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王,，男,，53歲,。1994年3月16日初診?；颊咭驉琅?，八天前突發(fā)右側(cè)耳鳴。其聲甚大,，如聞潮汐,，頭部轟響，右側(cè)頤部灼熱而脹,，吞咽時耳內(nèi)搗搗作響,，以致不聞外聲。西醫(yī)診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”,?；颊咭姑虏话玻科鹂韧抡程?，兩目多眵,。舌紅、苔白,，脈弦滑小數(shù),。辨為肝膽火盛，循經(jīng)上攻耳竅,。治宜清瀉肝膽,，養(yǎng)陰通竅。疏方：連翹10g,、柴胡16g,、漏蘆10g、白芷8g,、玄參15g,、丹皮10g,、夏枯草16g、天花粉10g,、黃連8g,、黃芩4g、生石決明30g,、牡蠣30g服藥三劑,，耳鳴大減，能聞聲音,。七劑服完耳鳴自除,，聽力復(fù)聰。再以柔肝養(yǎng)心安神之劑,，以善其后,。[按語]耳鳴耳聾之患，當(dāng)辨虛實,。一般而言,，暴病者多實，久病者多虛,；病在肝膽少陽者多實,，病在腎臟少陰者多虛。本案耳鳴耳聾起于惱怒與情志不遂,，突然發(fā)作,，則為實證可知。蓋惱怒傷肝,，疏泄不達,，使肝膽氣機郁滯化火，少陽膽經(jīng)“其支者,，從耳后入耳中,，出走耳前，至目銳眥后”,，少陽膽火循經(jīng)上攻,，火盛氣逆，閉塞清竅,，故突見耳鳴如潮,，耳聾不聞......故治療本案以清肝膽之火，兼利肝膽之氣為主,。方用柴胡,、黃芩疏肝清膽，和解少陽；連翹,、黃連,、玄參、丹皮,、天花粉清解熱毒,，兼養(yǎng)陰津；夏枯草,、生石決明,、牡蠣潛肝膽之陽亢；漏蘆,、白芷透竅散邪,。本方清中有透，降中能滋,，用治肝膽實火上攻之突發(fā)性耳鳴耳聾,，最為適宜，故獲佳效,?！由扉喿x：《何任臨床經(jīng)驗輯要》P482 耳聾耳鳴（神經(jīng)性耳聾）龍某,，女,，54歲，工人,，1984年8月20日初診,，耳聾已久，時有耳鳴,，頭?？诳啵瑹┰暌着?，脈弦數(shù),，苔黃厚，溲黃,，先宣瀉肝膽濕熱（西醫(yī)五官科診為神經(jīng)性耳聾）,。處方：龍膽草9克，炒山梔9克,，黃芩9克,，柴胡9克，澤瀉9克,，車前子9克,，木通6克，當(dāng)歸9克，生地黃12克,，生甘草6克,，7劑。復(fù)診謂服用本方無頭眩,，口苦,、煩躁漸解，又自行續(xù)服數(shù)劑,。后于9月14日復(fù)診,，頭眩、煩躁痊愈,，惟耳聾尚未除,，大聲呼喊亦難聽聞。舌質(zhì)微黯,，脈弦細,。治宜益肝腎、理氣血,。處方：川芎9克,，柴胡9克，制香附9克,，女貞子12克,，旱蓮草12克，枸杞子12克,，石菖蒲9克,，郁金9克。耳聾左磁丸每日18克（分吞）,。10劑以后,，耳聾已漸愈，耳鳴亦瘥,。又續(xù)服10余劑,，耳聾耳鳴基本痊愈。按：本病例初診所見者,，為肝膽實火夾濕之證,，故先投以龍膽瀉肝湯。頭眩,、煩躁,、口苦等瘥解以后，惟耳聾不除,。診舌苔黃厚轉(zhuǎn)為舌質(zhì)微黯,，脈象弦數(shù)轉(zhuǎn)為弦細,，此一轉(zhuǎn)變反映肝腎不足、氣血不得疏利之象,。西醫(yī)診為神經(jīng)性耳聾,。按聽力障礙而言：由外耳、中耳病變引起者為傳導(dǎo)性耳聾,；由內(nèi)耳或聽神經(jīng)病變而致者,，為神經(jīng)性耳聾。耳鳴為聽覺功能紊亂而出現(xiàn)的一種癥狀,，可間斷而作,，可持續(xù)而作。本例病人工作環(huán)境中噪音甚強,，更易得此癥,。先是將肝膽濕熱清瀉后，復(fù)診出現(xiàn)肝腎陰虧及氣血不通利之征,，故而以益肝腎之二至丸（女貞子,、旱蓮草）以補腎養(yǎng)肝，有平補之功,。配以王清任之“通氣散”（柴胡,、香附、川芎）,，此為王氏治耳聾專方,。原方謂：“治耳聾不聞雷聲。余30歲立此方”云云,，足證為王氏得意之效方,。顧名思義，并從猿藥味之性能而言,，有通利氣血之作用。以病者舌質(zhì)微黯,，可知為其癥所宜,。至于杞子之補益肝腎，菖蒲之通竅,，郁金之解郁行血通瘀,，均有輔佐上藥之功。耳聾左磁丸即柴磁地黃丸,，乃六味地黃丸加柴胡,、磁石。為治肝腎陰虧所致之頭眩耳鳴之常用藥,，六味丸之加味也,。 《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》摘錄：耳,，主要歸屬是腎與肝膽，虛癥多考慮腎,，實證多考慮肝膽,。次要為脾，實證為濕濁內(nèi)蒸,，虛癥為脾氣不足,。旁及心與肺，還有心火偏旺及炎癥亦可考慮及心,。急性耳咽管阻塞,，可以考慮肺。突發(fā)性耳聾多為實證,，從肝膽論治,，用柴胡清肝散。詳見劉渡舟醫(yī)案“突發(fā)性耳鳴耳聾”,；久聾多為虛癥,，從腎論治。耳鳴,、耳聾1,、耳鳴有真?zhèn)危赫嫘远Q——自覺耳內(nèi)鳴響，鳴聲為持續(xù)性,。假性耳鳴（震動型耳鳴）——鳴聲有節(jié)奏,，與心律同步，壓迫頸動脈耳鳴消失,，治療大法以活血化瘀為主,。2、耳鳴的虛證與實證：耳鳴音量大,、音調(diào)高亢,、拒納外來噪音為實，反之則虛,。實證不能用六位地黃丸,。3、幾種耳鳴耳聾的治療：日久頑固性耳鳴耳聾,，用沖擊療法治（用升提上沖之品：升麻,、柴胡、蔓荊子,、葛根）卡他性中耳炎導(dǎo)致的耳聾,，“耳聾治肺”：由于耳咽鼓管阻塞所致，病在初期風(fēng)熱用桑菊,，風(fēng)寒用三拗湯疏風(fēng)宣肺,。若進一步出現(xiàn)積液,，滲出卡他，屬于中醫(yī)痰飲,，為時已久,，無明顯外邪，用六君子湯健脾化痰,。航空性中耳炎導(dǎo)致的耳聾,，鼓室內(nèi)氣壓與外界氣壓失去平衡，由此導(dǎo)致中耳損傷,。大氣壓突變,，氣必受損，傷久則氣耗而虛,，治當(dāng)扶氣,。氣寧-氣亂-氣閉-耳暴閉，用流氣飲,。鼓膜雖無破潰,，生膿積液情同潰瘍，潰瘍重脾胃,，調(diào)理脾胃,。分泌物的氣味，凡黃稠有氣味者肝膽有濕熱,；臭甚膿少者,，考慮膽脂瘤，可做X光排除,，味腥者,，為寒為虛；抹布味者實證有濕,，虛癥為寒,。膽脂瘤中醫(yī)無法醫(yī)治，西醫(yī)手術(shù),。急性化膿性中耳炎初期宣表解毒,；中期峻劑；后期和平劑,，恢復(fù)期扶正。藥物性耳聾,，治愈的希望很小,。不論耳鳴或耳聾,開竅、通竅藥都是必用之品,常用的有菖蒲,、路路通, 通草等,。此外麻黃,、蔥(莖)、通天草(即荸薺地面上的莖穗) 等也有開竅作用,但臨床上較為少用,。實證宜疏風(fēng)祛邪, 這是毫無異議的,。而虛證的鳴、聾,應(yīng)在扶正法中重恃“鎮(zhèn)墜” , 也就是取用向下的重鎮(zhèn)法,。 以下內(nèi)容摘自耳鼻喉科泰斗干祖望的文章《中醫(yī)對耳鳴,、耳聾的認識及處理》，中級醫(yī)刊1984年第7期耳鳴,、耳聾和兩者的關(guān)系《醫(yī)學(xué)人門》謂: “耳鳴乃聾之漸也” , 所以中醫(yī)把鳴,、聾兩證視為同一病種。不論病因機轉(zhuǎn)的概念, 辨證所用的方法以及論治上取方用藥基本相同,事實上也確實如此,。很多聾病往往以耳鳴為前奏, 很多的鳴者伴以聽力下降,。當(dāng)然也有單獨出現(xiàn)者, 但它的辨證論治,也還是一樣。......辨證論治【風(fēng)邪閉竅】都為實證, 所以發(fā)病急驟,或較為急性,。一般多為感冒,、腮腺炎、帶狀皰疹等急性傳染病后期,。也有由感寒受風(fēng)或風(fēng)熱上擾而致者,。常在短期內(nèi)聽力明顯下降,甚至失聽。相反的自聲增強,。如有鳴聲, 則轟轟高亢,。全身癥狀常伴有凜寒、發(fā)熱,、頭痛,、口渴、關(guān)節(jié)疼痛? ? 等等,。局部檢查鼓膜正?；蛳孪?耳咽管常有阻塞情況。測聽顯示, 傳導(dǎo)性聾為多見,。舌苔薄白者多, 薄黃者少,。脈浮。論治:取用疏風(fēng)宣解法,常用方有銀翹散(銀花,、連翹,、桔梗、薄荷,、牛蒡子,、竹葉、荊芥,、豆豉,、甘草),、桑菊飲(桑葉、菊花,、桔梗,、甘草、杏仁,、薄荷,、連翹、蘆根)等,。筆者喜用三拗湯(麻黃,、杏仁、甘草),。以上諸方不是所有的藥品照數(shù)取用, 可以有所加減(下同),。如為火盛所致,則酌加清熱藥。寒邪所致, 酌加祛寒藥,?！炯矟嵘厦伞堪l(fā)病有急有緩,而且急緩之間相差很大。除聽力下降之外, 必然有阻塞, 憋氣及脹滿感,好像有棉絮塞在里邊一樣,嚴重的可聞水聲汨汨,。耳鳴則音量大而音調(diào)并不太高,。全身癥狀無急性病態(tài), 但往往與全身性痰證相并存。有頭部重脹或鈍痛, 渾渾焞焞,胸口窒悶失暢,。舌苔滑潤厚膩, 舌質(zhì)淡白,。脈多軟澀。局部檢查: 鼓膜渾濁, 或鼓室內(nèi)有液體積存, 經(jīng)過鼓膜可見呈凹形的液體,當(dāng)吞咽,、撰涕或施行吹張術(shù)時,可見鼓室內(nèi)有氣泡,。測聽也以傳導(dǎo)性聾為多見。論治：取用利濕消痰,、化濁開竅法,。代表方有二陳湯及其衍化出來的諸多姐妹方藥如溫膽湯、滌痰湯,、異功散,或半夏白術(shù)天麻湯,。如虛證, 用六君子湯?！練庥舾[閉】本病有虛有實, 辨證關(guān)鍵在乎脈象及病史,局部檢查的參考價值反而并不重要,。局部癥狀, 以憋氣為主,但遠不若痰濁上蒙的嚴重。鳴聲也是大而不高,。論治取理氣開竅法, 如加減木香疏氣飲(木香,、陳皮、香附,、蘇葉,、石菖蒲、白芷,、丁香,、大腹皮、路路通) 之類,。虛者, 補中益氣湯(升麻,、柴胡、黨參,、黃芪,、白術(shù)、陳皮,、當(dāng)歸,、甘草、生姜,、大棗) 之類,。【肝膽火旺】發(fā)病也較迅速,甚至在突然之間完全失聽,。必然伴以耳鳴, 鳴聲高亢刺耳, 甚至像火車,、飛機、鼓風(fēng)機樣的使人煩躁不安,病人往往感到這種耳鳴比耳聾更難受,。頭痛,、頭脹、頭昏,、眩暈,、脅痛、口苦,、面紅,、目赤、血壓增高等, 為必其的全身癥狀,。脈弦,、有力。舌薄苔,也可薄黃苔, 質(zhì)紅或尖邊紅,。局部檢查: 鼓膜正常, 測聽可出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾,。論治：當(dāng)然以清瀉肝火膽火為主,常用代表方有龍膽瀉肝湯( 柴胡、生地,、黃芩,、山桅、木通、車前子,、澤瀉,、膽草、當(dāng)歸,、甘草) 或桅子清肝湯(柴胡,、白芍、黃連,、黃芩,、山梔子、石膏,、丹皮,、川芍、牛蒡子,、甘草,、當(dāng)歸) 等。有時夾有痰濁的, 可用加減龍薈丸(龍膽草,、蘆薈,、黃芩、山梔子,、當(dāng)歸,、膽星、神曲) 更為貼切,?！咎底枨甯[】在臨床上可有兩種截然不同的類型: 急性的,常為爆震性耳聾, 伴以強烈耳鳴, 可有眩暈及耳內(nèi)疼痛癥狀。脈,、舌無參考價值,。檢查可見, 鼓膜可能暗晦渾濁, 但也有正常者。慢性的,為原因不明的失聽,無全身性或特異性癥狀,。測聽為傳導(dǎo)性聾居多, 當(dāng)然也有混合性的,。論治：急性的活血破瘀法,代表方為復(fù)元活血湯(柴胡、花粉,、歸尾,、炮山甲、桃仁,、紅花,、大黃、甘草) ,。慢性的通竅活血湯( 紅花,、桃仁、赤芍、川芎,、老蔥頭,、生姜、紅棗),。因氣為血帥,、血隨氣行, 有在破血中往往參用理氣藥, 則復(fù)元通氣散.( 木香、茴香,、山甲、青皮,、甘草,、陳皮、白芷,、漏蘆)中也可選擇幾味與以上兩方混合取用,。【中氣下陷】起病緩慢, 大多在不知不覺中聽力在下降,。如有耳鳴,則鳴聲音調(diào)低沉而音量較大,。全身性癥狀為運化無力, 食欲不振, 大便多搪薄。小便清白, 甚至頻頻欲解,。眩暈倦怠,四肢沉重乏力,。面色恍白無華。冬令特別畏寒, 下肢冰冷不溫,。脈大而濡軟,。舌薄白苔, 質(zhì)嫩胖色白,甚至舌邊齒印如鋸。聽力測驗為混合性聾者為多見,。鼓膜下陷,。論治：當(dāng)以益氣升陽、補脾健土為法,常用方有補中益氣湯( 內(nèi)容見前) 或益氣聰明湯(升麻,、葛根,、黨參、黃芪,、白芍,、川柏、蔓荊子,、甘草),。如其偏寒者加些溫陽祛寒藥。如其情志不暢所致者, 參用消遙散( 柴胡,、白芍,、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓,、薄荷,、甘草、姜),?！緺I血不足】表現(xiàn)為耳鳴不息, 或轟轟然聲大而低,或蟬噪的吱吱聲。聽力下降為進行性,。全身癥狀伴有面色蒼白,頭暈?zāi)炕? 腰酸背痛, 蹲久驟立即兩眼發(fā)黑及口干等,。脈細小而軟,或大而空。舌薄苔, 質(zhì)淡或瘦,。局部檢查, 無特殊變化,。側(cè)聽大多為神經(jīng)性聾。治療比較簡單,常用代表方為四物湯( 熟地,、當(dāng)歸,、川芎、白芍)加味,。有時歸脾湯(黃芪,、黨參、茯苓,、木香,、酸棗仁、遠志,、當(dāng)歸,、白術(shù)、桂圓肉,、甘草,、生姜、大棗) 也可取用,。 【腎虛精脫】一般長期的耳鳴,、耳聾,當(dāng)?shù)谝粋€考慮的就是此證。鳴聲音量小而音調(diào)銳高, 有時轟轟然, 有時吱吱不息, 日輕夜重, 無時或息,在夜深人靜時更使人難以安靜,。失聽程度不等, 可以從稍有障礙到完全失聰,。全身癥狀大多口干咽燥, 失眠, 面顴掌心經(jīng)常灼熱,下午潮熱,腰酸, 頭暈, 健忘等。甚至男性多遺精,女子多白帶及月經(jīng)失調(diào),。脈細小,。舌薄苔或無苔, 舌質(zhì)紅而干瘦。局檢無異常,測聽多為神經(jīng)性聾,。如老年人, 高音頻率首先降低, 聽力損失兩側(cè)對稱性,。論治,：當(dāng)從滋補腎陰為法,常用代表方有六味地黃揚(熟地,、山萸肉、山藥,、澤瀉,、茯苓、丹皮) 及其衍化出來的耳聾左慈丸(甲方: 六味地黃湯加柴胡,、磁石,。乙方:六味地黃湯加磁石、五味子?，F(xiàn)在我們常用的為乙方),。此外,左歸飲(熟地、山藥,、山萸肉,、茯苓等、枸杞,、甘草) 也為人所喜用。  |
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