專家簡介

     根據(jù)2010年人口普查數(shù)據(jù),，中國年齡標(biāo)化的心心房顫動（AF））患病率為0.77％，2010中國AF患者約526萬,，且AF是卒中的獨立危險因素,，AF患者的卒中風(fēng)險較非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高復(fù)發(fā)率,，高致殘率,，高死亡率的特點，所以近期關(guān)于導(dǎo)管消融治療AF的研究成為心律失常領(lǐng)域的熱點,。365醫(yī) 
　　AF導(dǎo)管消融的圍手術(shù)期管理非常重要,，涉及到的問題非常廣泛,，其中抗凝問題是困擾臨床醫(yī)生的重要問題，如果管理不當(dāng),，會影響手術(shù)近期及遠(yuǎn)期效果,。本文結(jié)合近年來AF導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療最新的研究數(shù)據(jù)，探究AF患者圍手術(shù)期抗凝治療策略的新進(jìn)展,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 轉(zhuǎn)載請注明
　　首先我們先了解一下導(dǎo)管消融術(shù)的術(shù)式,，主要有以下四種：3
　　1、導(dǎo)管射頻消融（包括內(nèi)科經(jīng)心內(nèi)膜導(dǎo)管消融和外科經(jīng)心外膜導(dǎo)管消融）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
　　2,、冷凍球囊消融365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
　　3,、內(nèi)外科雜交消融365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
　　4,、內(nèi)科導(dǎo)管消融的融合技術(shù)（Ensite vilocity 與球囊融合技術(shù)）365醫(yī)學(xué)明
　　以上任何一種術(shù)式在圍手術(shù)期的抗凝都需要貫穿于術(shù)前,、術(shù)中、以及術(shù)后的一段時間，對于部分高危病人可能需要終身抗凝,。具體如何選用抗凝藥物以及管理策略如下：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載注
一、術(shù)前抗凝策略365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明轉(zhuǎn)載請注明
　　術(shù)前4周服用華法林或新型口服抗凝藥（陣發(fā)性AF且近期無AF發(fā)作者可以直接給予低分子肝素抗凝5－7天），術(shù)前一周入院進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備（如抗凝藥的調(diào)整及凝血功能監(jiān)測）,，術(shù)前3天內(nèi)行食道超聲檢查除外心房血栓。術(shù)前一周抗凝策略的選擇：包括繼續(xù)使用華法林,，繼續(xù)使用新型口服抗凝藥，停止口服抗凝藥改為低分子肝素過渡等。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
　　1.華法林/新型口服抗凝藥物（NOAC）轉(zhuǎn)化肝素橋接的具體操作方法365 轉(zhuǎn)
　　華法林轉(zhuǎn)用低分子肝素：①測定INR<2,直接轉(zhuǎn)化為低分子肝素,；②如果inr結(jié)果>2，3天后再監(jiān)測INR,，待INR<>365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)注明
　　2.NOAC轉(zhuǎn)用低分子肝素策略：①入院后停用達(dá)比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院當(dāng)天已經(jīng)服用達(dá)比加群一次,，晚上使用低分子肝素，已經(jīng)服用2次者,，第二天開始使用低分子肝素,；③入院當(dāng)天使用一次利伐沙班者,，第二天開始使用低分子肝素。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　3.繼續(xù)使用華法林或新型口服抗凝藥的策略：①手術(shù)前一天停止使用達(dá)比加群1次，利伐沙班手術(shù)當(dāng)天停用1次,，術(shù)中使用肝素,，監(jiān)測ACT300－350s,建議在穿刺房間隔之前開始檢測ACT,，以決定在穿刺完房間隔后使用多少肝素,；②術(shù)前當(dāng)天停用華法林，術(shù)中使用肝素,，監(jiān)測ACT300－350s365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明請
二、術(shù)中抗凝策略365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
　　術(shù)中抗凝策略如下：①根據(jù)術(shù)前不同的抗凝方法選擇合適的肝素量，術(shù)中監(jiān)測ACT,；②術(shù)中不能監(jiān)測ACT的建議術(shù)前使用低分子肝素過渡更為安全；③根據(jù)體重經(jīng)驗性給予肝素（100u/kg),已經(jīng)使用OAC的病人建議先測定ACT,，根據(jù)ACT的結(jié)果決定肝素劑量,；④術(shù)中記錄開始給予肝素的時間，時間超過1小時測定ACT決定是否追加肝素,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明請注明
　　手術(shù)當(dāng)天口服抗凝藥的使用原則：①術(shù)前使用新型口服抗凝藥在拔除鞘管后立即給予一次（高?；颊撸部梢钥紤]次日早晨給藥（低?；颊撸?；②術(shù)前使用華法林者,，術(shù)后4小時開始使用；③術(shù)前使用低分子肝素者,，術(shù)后若決定使用華法林,，低分子肝素與華法林重疊3天然后單獨使用華法林,，若改為新型口服抗凝藥可以在術(shù)后拔除鞘管后即刻使用1次。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明轉(zhuǎn)載
三、AF導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝治療策略365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明請注明
　　1.所有患者AF消融術(shù)后用華法林或NOAC2－3個月365醫(yī)載
　　2.術(shù)后2－3個月后是否停止抗凝治療,，取決于患者卒中危險因素，而非AF復(fù)發(fā)與否或AF類型365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明請注明
　　3.對于CHADS2或CHA2DS2－VASC評分≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療,，這是因為CHADS2和CHA2DS2－VASc評分高的患者,，導(dǎo)管消融術(shù)后栓塞風(fēng)險也更高，而且相當(dāng)一部分AF導(dǎo)管消融術(shù)后仍有房性心律失常的復(fù)發(fā),，且部分病人復(fù)發(fā)后無癥狀,，這些病人如果停用抗凝治療，則血栓栓塞的風(fēng)險依舊存在,。根據(jù)2016年ESC和2017年HRS房顫導(dǎo)管術(shù)后抗凝指南推薦,，術(shù)后至少使用抗凝治療2月以上，對部分高危病人推薦終身抗凝,。365醫(yī)學(xué)
四,、抗凝藥物的選擇365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
1、傳統(tǒng)抗凝藥物－華法林365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
　　華法林仍然是目前最為常用的口服抗凝藥,，但華法林有多種局限,，包括：①抗凝療效不可預(yù)測；狹窄的治療窗（INR范圍2.0－3.0）,；需要常規(guī)抗凝監(jiān)測,；④頻繁劑量調(diào)整；⑤藥物－食物相互作用,；⑥藥物－藥物相互作用,；⑦緩慢起效/失效；⑧華法林抵抗/禁忌,。應(yīng)用華法林治療窗內(nèi)時間（TTR）需控制在60％以上,，才有更好的療效安全性，如果華法林控制不佳將增加卒中和死亡風(fēng)險,。365醫(yī) 轉(zhuǎn)
2,、新型口服抗凝藥物達(dá)比加群、利伐沙班等365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載注
　　優(yōu)勢：①起效快,，失效也快,，與肝素轉(zhuǎn)化非常方便；受食物影響??；藥物之間相互作用少；④治療窗口寬,；⑤不需要監(jiān)測,；⑥不需要頻繁更換劑量⑦起效迅速365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 轉(zhuǎn)載請
　　劣勢：①價格較華法林貴；國內(nèi)暫時沒有特效拮抗劑（達(dá)比加群在香港等地區(qū)已有拮抗劑依達(dá)賽珠單抗）一旦發(fā)生出血，辦法不多,，主要是輸成分血制品,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明注明
　　2016年ESC指南推薦：①起始口服抗凝治療的房顫患者，如無NOAC禁忌癥,，則首選NOAC,，次選維生素   K拮抗劑（華法林）。（I,，A）,；使用維生素K拮抗劑（華法林）治療時應(yīng)密切監(jiān)測，并保持較高的TTR,。（I,，A）；中－重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣患者推薦維生素K拮抗劑(INR2－3或更高)預(yù)防卒中（I,B）,；④所有CHA2DS2－VASc評分≥2的男性房顫患者均需口服抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞（I,A）,；⑤所有CHA2DS2－VASc評分≥3的女性房顫患者均需口服抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞（I,A）。綜上所述：如果經(jīng)濟(jì)條件允許的條件下患者優(yōu)先選擇NOAC進(jìn)行長期抗凝治明
五,、RE－CIRCUIT?  研究解讀365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
1,、RE－CIRCUIT?  365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明請注明
　　研究目的：一項國際性、隨機(jī)對照,、開放標(biāo)簽研究,，旨在比較非瓣膜性房顫患者導(dǎo)管消融圍手術(shù)期持續(xù)服用達(dá)比加群和華法林的安全性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請
2,、RE－CIRCUIT? 實驗設(shè)計：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明請注明
　　陣發(fā)性或持續(xù)性NVAF患者 接受導(dǎo)管消融治療（n=635例）達(dá)比加群150mg n=317例,，華法林（INR2－3）n=318例 華法林TTR=66％，消融治療4－8周,，隨訪1周,。主要終點：ISTH定義的大出血事件。次要終點：卒中/SE/TIA事件,；輕微出血事件,；大出血和血栓栓塞(卒,SE,TIA)復(fù)合事件365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明請注
3、RE－CIRCUIT? 實驗結(jié)論：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明明
　　達(dá)比加群 150 mgvs 華法林  達(dá)比加群 150mg BID較華法林顯著降低大出血風(fēng)險77.2％,，卒中全身性栓塞風(fēng)險相當(dāng),。365醫(yī)載
4、RE－CIRCUIT? 研究意義：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明載請注明
　　為NOACs用于房顫消融術(shù)圍手術(shù)期提供了更為夯實的證據(jù)請
　　綜上所述：1.房顫導(dǎo)管消融消融術(shù)前,、術(shù)中及術(shù)后涉及抗凝策略比較復(fù)雜,，應(yīng)根據(jù)病人不同情況個體化選擇抗凝藥物2.導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)接受至少2個月的抗凝治療；對于卒中高?；颊?，術(shù)后應(yīng)長期口服抗凝治療3.權(quán)威指南推薦：房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期可使用直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或Xa因子抑制劑（利伐沙班）進(jìn)行抗凝4.達(dá)比加群?用于房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的療效和安全性與華法林相當(dāng),，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且使用更為簡便,。