蔡鴻敏 | Miles Stone  [email protected]

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術中心

原創(chuàng)聲明：本文所有內(nèi)容均100%原創(chuàng)。請大家多多支持,、交流,、轉發(fā)！謝謝,！

鄭重聲明：1.本帖僅用于針對此類型創(chuàng)傷的學術交流與探討,，以期更上層樓；2.本帖內(nèi)容僅代表個人觀點,，請廣大創(chuàng)傷骨科同道用辯證的眼光來看待,；3.如果您有好的意見或建議，請于文后留言交流,，或添加微信（doc_humane200119）私聊,；4.如認同，擬踐行,，則請您做好周密的術前設計和準備,，做到有備無患，我們可以在術前互相交流經(jīng)驗,；5.如不認同,，懇請您留下批評意見以促進步，武斷的評判和輕率的結論缺乏說服力。

創(chuàng)傷骨科醫(yī)師都很熟識骨盆環(huán)損傷,，對骨盆環(huán)的骨性（骨折）及軟性（脫位）損傷也有相當?shù)牧私?。然而論及其致傷原因，我們或許總會機械地歸結為高能量和低能量暴力,。事實上,，這些暴力均為外源性機械因素。理所當然,，內(nèi)源性機械因素也會導致骨盆環(huán)的損傷,，本篇所述的由自然孕娩所導致的骨盆環(huán)損傷即屬此類。

骨盆環(huán)的孕娩損傷因低發(fā)病率,、多于婦產(chǎn)科復診,、多可自愈等因素而導致創(chuàng)傷骨科醫(yī)師對其缺乏足夠及敏感的認知。作為入行幾近十年的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師,，我遇見此類病人的機會可謂寥寥無幾,。最近，一位朋友的親戚恰巧因此病而來尋求幫助,。其就醫(yī)經(jīng)歷較為曲折,，結局耐人尋味，資料較為齊全,，給大家分享一下,，以期造福病患、共同進步,。

一般情況：女,，26歲，身高：162cm,，體重：70kg,。

主 訴：孕產(chǎn)后左臀后部疼痛、左下肢活動受限7個月,。

現(xiàn)病史：懷孕4個月時開始出現(xiàn)左臀后部疼痛,，程度輕，側臥過程中疼痛加重,，行走過程中疼痛不明顯,。懷孕8個月時開始出現(xiàn)左臀后部行走痛，因疼痛而影響主動屈髖屈膝,，故上樓梯困難,。懷孕后期活動量減少而疼痛漸輕。3個月前足月自然分娩（新生兒體重3.6kg）,，住院3天,，期間中有坐起活動及適度下床活動,，過程中無明顯疼痛。出院回家7天后左臀部后側開始出現(xiàn)明顯疼痛（性質(zhì)及部位同前,，程度較前加重）,，伴有左側大腿近端內(nèi)側輕度疼痛，疼痛導致左側下肢主動屈髖,、屈膝困難，由站立位轉為臥位過程中疼痛加重,，反之亦然,，平臥休息后疼痛緩解。因新生兒哺乳而于產(chǎn)后40天于某大學附屬醫(yī)院（當?shù)刈顝娋C合性醫(yī)院）就診,。產(chǎn)后3個月到某醫(yī)院就診（當?shù)刈顝妼,？漆t(yī)院）（診療經(jīng)過單列于后）。

既往史：無特殊,，否認孕產(chǎn)之前有類似病癥,，否認風濕免疫病史。

產(chǎn)后疼痛轉歸：逐漸減輕,；產(chǎn)后3個月左側大腿近端內(nèi)側疼痛消失（靜息+活動）,，左臀后部疼痛明顯減輕（靜息痛不明顯，活動痛輕,，步態(tài)輕度受累）,；目前（產(chǎn)后3.5個月），左側大腿近端內(nèi)側無痛,，左臀后部疼痛進一步減輕且步態(tài)恢復正常,。

不可不關心的母嬰狀況：母嬰因診療而曾隔離3天。母乳喂養(yǎng)因診療而中斷,，目前產(chǎn)婦已停止泌乳,，嬰兒依賴商品奶粉的人工喂養(yǎng)。

病人第三次診查時（于筆者處）體格檢查：骨盆擠壓分離試驗弱陽性,，恥骨聯(lián)合部及雙側恥骨體部深壓痛,，左側骶髂關節(jié)后部深壓痛，左髖“4”字試驗陽性（左側骶髂關節(jié)疼痛被引出）,，雙側下肢軸向牽引推擠未引出骨盆部疼痛,，鞍區(qū)及雙下肢神經(jīng)血管功能健全。

診斷：骨盆損傷,。

致傷原因：孕育及自然分娩（內(nèi)源性致病因素）,。

治療：適度臥床，減輕骶髂關節(jié)的應力刺激,；局部理療,；無需內(nèi)服及外用藥物,；建議婦產(chǎn)科復診確定是否有乳汁再分泌而繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的可能性。

診療經(jīng)過：

哺乳40天后終因疼痛難忍而于某大學附屬醫(yī)院（當?shù)刈顝娋C合性醫(yī)院）就診,。因疑診“風濕免疫性疾病”而行化驗檢查,，檢查結果陰性。進而因疑診“腰椎間盤突出癥”而行腰椎（包括骶髂關節(jié)）CT及MRI,。CT檢查報告單內(nèi)容：“L3/4及L4/5椎間盤輕度膨出,；雙側骶髂關節(jié)面密度略增高，以髂骨面為著,，雙側骶髂關節(jié)間隙未見明顯狹窄,，內(nèi)見少量氣體影，雙側骶髂關節(jié)周圍軟組織未見明顯異常密度影,?！辈∪怂鶐зY料未包含MRI檢查報告，MRI上骶髂關節(jié)及恥骨聯(lián)合部有陽性表現(xiàn)（具體見后）,。醫(yī)囑病人臥床休養(yǎng),，開具口服藥物（被病人拒絕）。

病人回家休養(yǎng)并繼續(xù)哺乳,，疼痛漸輕但仍影響活動及步態(tài),，故于某醫(yī)院就診（當?shù)刈顝妼？漆t(yī)院）,，行骨盆及髖關節(jié)MRI,。MRI檢查報告單：“雙側骶髂關節(jié)可見斑片狀稍長T1信號，于脂肪抑制T2WI呈明顯高信號,，左側為重,，關節(jié)間隙可，關節(jié)面略顯毛糙,，左側髂骨耳狀面下骨質(zhì)內(nèi)可見斑片狀稍長T1稍長T2信號,，邊界模糊，左側髂腰韌帶亦可見稍長T2信號,，邊界模糊,，恥骨聯(lián)合骨質(zhì)內(nèi)及周圍軟組織可見斑片狀稍長T1信號，于脂肪抑制T2WI呈較高信號,，邊界模糊,；雙髖關節(jié)腔可見長T1長T2信號，邊界較清楚,，雙側股骨頭形態(tài)規(guī)則,，其內(nèi)未見異常信號影?！?/span>MRI檢查診斷意見：“1.雙側骶髂關節(jié),、恥骨聯(lián)合異常信號,，考慮：脊柱關節(jié)病可能性大，請結合臨床除外骨盆損傷,；2.雙髖關節(jié)少量積液,。”病人因此而進行進一步診查,，即全身核素顯像及骨盆部圖像融合,。該檢查結果顯示雙側骶髂關節(jié)核素濃聚，以左側為著,；恥骨聯(lián)合核素濃聚,。建議病人住院治療【靜脈輸液（包括“云克”？）等等】,，病人拒絕。

事實上,，第一就診的MRI檢查明確顯示①雙側骶髂關節(jié)骶骨側及髂骨側骨髓水腫合并骶髂前韌帶水腫,，左側為著；②雙側恥骨體骨髓水腫,，恥骨聯(lián)合周圍軟組織水腫,。結合孕產(chǎn)史、現(xiàn)病史及體格檢查,，確立“骨盆環(huán)損傷”的診斷并不困難,。相隔近2個月后第二次就診的MRI檢查顯示①骶髂關節(jié)兩側的骨髓水腫及骶髂前韌帶水腫較前明顯減輕，右側基本消失,；②恥骨體及恥骨聯(lián)合周圍軟組織水腫較前明顯減輕,。結合病人癥狀體征的改善，說明骨盆損傷正在修復,。

緊接著,，SPECT為診查畫上了漂亮的句號。然而,，“骨盆損傷”的診斷卻仍舊“猶抱琵琶半遮面”,。盡管病人拒絕了“云克”治療，卻因注射了該檢查所必需的放射性核素而與嬰兒隔離3天,，更因懼怕母乳對嬰兒造成影響而繼續(xù)停止母乳喂養(yǎng)至今,，目前已無乳汁分泌而依賴商品奶粉人工喂養(yǎng)。

詳細確認病人上述診療經(jīng)過并追問是否每次診療均敘述孕產(chǎn)史,，均得到肯定答案,。結局何等地令人唏噓和耐人尋味。

風濕免疫相關化驗報告單： 

CT檢查報告單：

影像資料：

產(chǎn)后40天第一就診的MRI檢查明確顯示①雙側骶髂關節(jié)骶骨側及髂骨側骨髓水腫合并骶髂前韌帶水腫,，左側為著,；②雙側恥骨體骨髓水腫,，恥骨聯(lián)合周圍軟組織水腫。 

產(chǎn)后3個月第二次就診的MRI檢查顯示①骶髂關節(jié)兩側的骨髓水腫及骶髂前韌帶水腫較前明顯減輕,，右側基本消失,；②恥骨體及恥骨聯(lián)合周圍軟組織水腫較前明顯減輕。

產(chǎn)后3個月的SPECT為診查畫上了漂亮的句號,。

感謝各位老師,、同道的支持與厚愛！

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