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小青龍湯治療變異性哮喘,，案一： 陳某,，女，2014年8月5日就診,。主訴過敏性鼻炎,，哮喘?；颊咭蜻^敏性鼻炎長期遷延不愈,，現(xiàn)合并過敏性哮喘?？淘\：胸悶氣喘,，鼻流清涕，鼻塞無嗅覺,，有息肉增生,。咽癢而咳，咳吐泡沫樣痰,，味道咸,。常有腰部怕冷。喉中干,，頗欲飲,。前幾日曾因感冒喉嚨痛，服藥后已無,，因網(wǎng)診未能觀喉診,。 舌紅,，前水滑苔，中后部膩,。 擬小青龍湯合半夏厚樸湯3劑：麻黃9,，桂枝9，細(xì)辛3,，姜半夏15,，白芍15，五味子9,，炙甘草10,，干姜10，蘇葉15,，茯苓15,，厚樸10。 隨訪：2014年8月7日,，現(xiàn)正在服藥第二天,，前天夜班但咳喘減輕，鼻涕減少,，痰咸,。咽癢減輕，鼻子可聞到氣味,。 二診：2014年8月10日?，F(xiàn)藥已服盡，停藥1天,。停藥后喘加重,，依然鼻塞、咳嗽,，痰清稀易吐,，咽癢。 擬小青龍湯合半夏厚樸湯加味2劑：麻黃10,，肉桂15,，細(xì)辛5，姜半夏15,，白芍15,，五味子12，炙甘草10,，干姜10,，蘇葉20,，茯苓15,，厚樸10,，辛夷12，白芷12,，蟬蛻15,，白僵蠶15 三診：2014年8月13日。服藥后已無鼻塞,，咳嗽未愈,。藥盡原方又抓一劑，但服用后咳嗽加重,，一說話則咳,，咳聲連續(xù)，如扣空鼓,。咽干,，煩躁，胸悶,。 擬小柴樸湯加減1劑：柴胡15,，姜半夏15，黃芩9,，炙甘草10,，五味子20，茯苓15,，蘇子20,，炙枇杷葉30，山萸肉10, 四診：2014年8月18日,?；颊哂诮张闩畠和獬雎糜危窗磿r(shí)就診,?？人詭缀鯖]有，但仍有胸悶,，痰又變?yōu)樗瓨?、咸?/div> 擬小青龍湯加味1劑：麻黃10，肉桂10,，細(xì)辛5,，姜半夏15，白芍15,，五味子20,，炙甘草10，干姜10,，茯苓15,，炙紫菀15,，炙款冬花15 五診：2014年8月21日?？却瓬p輕,，無鼻塞，嗅覺恢復(fù),，僅夜班時(shí)有少許鼻涕,，痰咸減輕。僅上樓時(shí)有些許的氣急而喘,。在化工廠長上班時(shí)有不同程度的癥狀加重,。 擬苓甘五味姜辛湯3劑：茯苓20，炙甘草15,，干姜15,，五味子15，細(xì)辛6 后囑患者服用參苓白術(shù)丸善后,。半個(gè)月后,，患者辭去化工廠工作。囑患者鍛煉身體,，曬背部,，少食生冷。之后患者未再服藥,，癥狀未再復(fù)發(fā),。 思考：二診時(shí)加辛夷、白芷宣通鼻竅,，以蟬蛻,、僵蠶祛風(fēng)止痙，但細(xì)辛宣通鼻竅足以,，辛夷與白芷不如不加,。三診時(shí)患者出現(xiàn)癥狀加重是因?yàn)樾l(fā)太過，尤其是咳聲如扣空鼓更是表明此時(shí)該降氣斂氣,，故取小柴樸湯,，五味子用作20g,蘇子易蘇葉，加枇杷葉,、山萸肉,。四診時(shí)，雖又轉(zhuǎn)方小青龍湯但五味子,、白芍量重于麻黃,、桂枝，故斂降大于宣散，以預(yù)防二診時(shí)出現(xiàn)的問題,。五診癥狀減輕,，但仍有痰飲，依《金匱要略》“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之”,，取苓甘五味姜辛湯,。 小青龍湯治輸液后胸悶咳嗽,，案二： 筆者父親，48歲,，10天前感冒咳嗽,，嫌棄“三分小青龍泡服”的味道，拒絕服用中藥治療,。輸液5天,，咳嗽止，依然胸悶,，痰少,、白，服用橘紅丸罔效,。2017年1月27日感冒,，1月28日感冒加重，出現(xiàn)咳嗽胸悶?，F(xiàn)胸悶咳嗽加重,，咳聲沉悶，咳嗽費(fèi)勁,，咳吐白痰,、黏、易咳,，鼻流清涕,。舌淡齒痕，苔滑脈浮弦滑,，口淡無味,。脈浮而弦滑。 擬小青龍加石膏湯3劑：姜半夏15,，生麻黃15,，桂枝15，細(xì)辛10,，生白芍15,，五味子12，干姜10，生甘草10,，生石膏30,，杏仁20 服藥一劑后，汗出,，鼻涕止,，痰變多，質(zhì)地轉(zhuǎn)稀,。二劑后咳嗽感覺像是一下子便減輕了,，三劑后痊愈90%。本欲處方苓甘五味姜辛湯善后,，患者再一次嫌棄湯藥味道,，拒絕服藥。2日后,，完全恢復(fù),，僅留咳痰。 思考：此案小青龍湯量重,，但恰恰如此卻能達(dá)到“一劑知,，兩劑已”的近乎“覆杯而愈”的效果，但這個(gè)處方簽卻被兩個(gè)藥房拒絕提供藥材,，均因細(xì)辛量過重了,。另外加味杏仁是因?yàn)榛颊咝貝炐枰危酥饴辄S治療輸液后胸悶有奇效,。凡是痰黏均加石膏,，痰的顏色并不能代表寒熱，但痰的質(zhì)地卻可以,，故以“痰黏”取石膏,。另外此例患者痰并不多，也不稀,，貌似與小青龍湯“痰液,、鼻涕清稀量多”的指證相悖，但舌質(zhì)淡齒痕舌,，恰也是“寒飲”的指證,，故擬方小青龍。 小青龍湯治復(fù)感咳嗽,，案三： 筆者自己,，25歲，身高180cm,體重77kg,。屬半夏體質(zhì)合并黃芪體質(zhì),。 2017-01-29，晚間開始喉中黏膩不爽。01-30,，喉中癢,，清嗓舒服，輕微咳嗽,，無痰,，無表征，無惡寒,，舌淡齒痕,，苔水滑。因思及自己的半夏體質(zhì),，恐會(huì)發(fā)展為咽原性咳嗽,，自擬小柴樸湯3劑：姜半夏20g,厚樸20g,蘇子15g,，茯苓30g,，柴胡20g，黃芩9g,，黨參15g,，生甘草9g,干姜10g,五味子5g，杏仁20g,，桔梗12g,。 當(dāng)?shù)厮幏繜o柴胡，服2劑后喉嚨癢減輕,，咳痰困難,，由白轉(zhuǎn)黃，由稀轉(zhuǎn)黏,，并伴隨每天下午5:00左右發(fā)低燒,。 2017-02-01返家，擬小柴陷湯加味：柴胡20g,姜半夏20g,，黃芩15g,，生甘草9g，干姜10g,，厚樸20g,，茯苓30g，蘇子15g,，全瓜蔞20g,，五味子6g，桔梗12g,，魚腥草12g 2017-02-02,，因昨日夜間受風(fēng)現(xiàn)復(fù)感，鼻涕橫流，清涕,，止不住,，并伴有不停的打噴嚏。喉中痛,，喉中無癢感,，干咳，無痰,。舌淡嫩,，齒痕遍布，苔滑,，脈浮緊,。擬小青龍3劑： 麻黃15，桂枝15,，姜半夏15,，干姜10，白芍15,，五味子6,，細(xì)辛5，生甘草9,，麥冬5 服藥1劑,，鼻涕幾無，咳嗽減輕50%,，喉嚨痛感減輕了70%,，初服第一次藥后心煩。服藥第2劑時(shí)全身微有汗出,，藥后喉嚨已不痛,，鼻涕無，痰清晰,，未能咳出來感覺已經(jīng)順著喉嚨咽下去了,，喉中時(shí)常感覺有痰，吞咽可減輕異樣感夜間睡眠喉中干,，仰睡咳嗽,。 第3劑藥不慎煎糊未服，,。但咳嗽幾近痊愈90%,，唯有喉中有痰，黏膩難吐,，喉中不癢,。未續(xù)服,，約3天后痊愈。 思考：事實(shí)證明,，小柴胡湯缺柴胡雖然有效,，但大打折扣，尤其是不能退燒,。此案例應(yīng)用小青龍湯,，著眼于鼻涕多清晰，舌質(zhì)淡齒痕,，苔水滑,，。打噴嚏可視為一種惡寒表現(xiàn),，也是風(fēng)寒的一種表現(xiàn),，可作為使用小青龍的參考指證。 小青龍湯治療感冒輸液后咳嗽,，案四： 史母,，大學(xué)同學(xué)母親，49歲,。2017年2月2日就診,，患者自述,，2016年12月20日感冒咳嗽,，于門診輸液，咳嗽未見減輕,，反而出現(xiàn)胸悶,。12月31日，于某三甲醫(yī)院就診,，行CT等各項(xiàng)檢查,，均指標(biāo)正常。一直斷斷續(xù)續(xù)吃藥,，輸液,，未見減輕反有加重。 刻診：鼻流清涕,，咳嗽痰少難咳,，咽干咽癢，咽喉異物感,；常感喉嚨中痰氣膠著,，壅塞不開，憋悶異常,，咳痰方舒,；咳劇小便失禁,，咳嗽晝夜無差別；現(xiàn)惡寒怕冷,，手腳偏涼,，稍活動(dòng)則大汗淋漓；夜間盜汗,，午后潮熱,；現(xiàn)口粘不欲飲，喜飲溫?zé)崴?；納差口氣,，偶有打嗝反酸，有胃炎病史,，大便黏膩,；入睡苦難，眠淺易醒,，時(shí)有夢多,，飯后困乏異常；舌淡紅,，苔青,、膩、厚,。 擬小青龍湯7劑：麻黃9,，生白芍9，桂枝9,，細(xì)辛3,，生甘草9，干姜9,，五味子6,，姜半夏15，生石膏20,，苦杏仁15,，款冬花12，百部12 復(fù)診：2017年2月10日,。藥后改善癥狀70%以上,，痰變多，咳吐清稀痰,，仍有胸悶,，口渴多飲。偶有喉中痛,，咳痰帶血絲,。苔稍黃膩,，舌淡嫩，齒痕,。 初診方石膏增至30g,杏仁增至20g,加麥冬6g 三診：2017年2月15日,。藥后癥狀又有改善，痰進(jìn)一步增多,、清晰,，藥后一直未有汗出，喉中癢,，癢而咳,。 擬方半夏厚樸湯合苓甘五味姜辛湯加味5劑：姜半夏20，厚樸20,，蘇子20,，茯苓30，蟬蛻12,，地龍9,，干姜10，炙甘草20,，炙紫菀15,，款冬花15，桂枝10,，五味子6,，細(xì)辛3 并口服參苓白術(shù)丸3個(gè)月。 一月后問同學(xué)是否調(diào)治更年期綜合征,，方才知3診未服藥,，中間出現(xiàn)了越婢加半夏湯證，患者依然想要去三甲醫(yī)院查,。對此筆者無法多言。 思考：小青龍湯是治療感冒輸液后胸悶咳嗽的有效方劑,，方中麻黃起主要治療作用,。小青龍湯不僅僅可以治療咳嗽痰多清稀的患者，還可以治療痰少,，這種患者起效后反而會(huì)痰多,，這與藥后汗出等都屬于預(yù)后良好的指證。 按： 1,， 小青龍湯在《傷寒雜病論》中一共出現(xiàn)了5次,，其中《傷寒論》中2次，分別是第40,、41條,；《金匱要略》中3次,，其中“痰飲病”2次和“婦人雜病”1次。而在這5條中有3條主證是“咳”,， 可見小青龍證治以“咳”為主,。所以四則案例實(shí)則主治的靶點(diǎn)其實(shí)都是瞄向了“咳嗽”！ 2,， 方解：由于小青龍湯組成中既有蘊(yùn)含“苓甘五味姜辛湯”組方規(guī)律的“干姜,、細(xì)辛、半夏”,，又有含有“麻黃湯”組方的“麻黃,、桂枝”，同時(shí)也有構(gòu)成“桂枝湯”的“桂枝,、芍藥”搭配,，所以整首方劑有“散寒解表，溫肺的化飲”的功效,。其中麻黃,、桂枝、干姜主溫散,，功在解表散寒,；干姜、細(xì)辛,，半夏主溫化寒飲,，恰如《金匱要略》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”；芍藥,、五味子主酸斂,，功在斂攝肺氣，同時(shí)克制麻黃,、桂枝,、五味子辛燥之性。所以四則案例白芍劑量均大于或等于麻黃,、桂枝劑量,。 3， 加減：有咽癢而咳,，可加味半夏厚樸湯,、蟬蛻、僵蠶,；胸悶者灼加15g以上的杏仁,，同時(shí)麻黃也要加量；患者常伴有劇烈咳嗽的,，咽喉壁毛細(xì)血管震破,，咽中痛,，痰中帶血可酌加麥冬；咳劇遺尿,，可加蜈蚣一條,。 4， 預(yù)后：“41,、傷寒心下有水氣,，咳而微喘，發(fā)熱不渴,。服湯已渴者,，此寒去欲解也，小青龍湯主之,?！狈芽适呛ビ猓瑯?biāo)志著預(yù)后良好,。而服藥后若出現(xiàn)“汗出”其實(shí)也是“寒去”,，故服藥后汗出的患者預(yù)后更好。除此之外,，亦有患者服藥后出現(xiàn)痰液變多,，此種患者當(dāng)以“苓甘五味姜辛湯”善后，以“參苓白術(shù)散”收尾,。 |
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