圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),，與本病例無(wú)關(guān)

搶救時(shí)氣管插管過(guò)深1例

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

患者女性,，22歲，身高160cm,，體重52kg,。因癲癇間斷抽搐3天、呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇長(zhǎng)達(dá)3h而送入我院急診科,。入院后即行氣管插管,、機(jī)械通氣，由于插管過(guò)深導(dǎo)致左全肺不張,，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下,。

1、院前急救

患者11月19日因四肢抽搐,、嘔吐,、兩眼上翻、二便失禁,，先后發(fā)作3次,，每次持續(xù)約1min，至某醫(yī)院急癥入院治療,。11月20日患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài),，經(jīng)大劑量地西泮抗癲癇治療（劑量不詳）,，患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，口唇紫紺,，四肢厥冷,，繼而呼吸心跳停止。該院醫(yī)師立即進(jìn)行胸外按壓,，在救護(hù)車上靜推腎上腺素,、阿托品，用簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸,。3個(gè)多小時(shí)后護(hù)送至我院急診科搶救,。

2、緊急插管

當(dāng)11月20日夜間患者入搶救室時(shí),，呼吸停止,，測(cè)不到血壓和心率，雙側(cè)瞳孔散大,，直徑6mm,。立即行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣,，繼續(xù)胸外按壓和藥物治療。8min后患者恢復(fù)心跳,，予以去甲腎上腺素,、多巴酚丁胺升壓、補(bǔ)液,、抗感染,、脫水、抑酸及止血等治療,。入院診斷“癲癇,、休克、猝死,、代酸合并呼酸,、肝功能不全”。當(dāng)時(shí)氣管插管距門齒為23cm,，次日凌晨拍胸片出現(xiàn)左肺不張（圖1）,，但漏診，未作出處理,。

3,、后續(xù)治療

11月21日患者轉(zhuǎn)入成人ICU。診斷：1.癲癇大發(fā)作 2.心肺復(fù)蘇術(shù)后 缺血缺氧性腦病 3.重癥肺炎 II型呼吸衰竭 4.雙側(cè)胸腔積液 5.急性腎功能不全 6.代謝性酸中毒 7.貧血 低蛋白血癥 8.應(yīng)激性潰瘍 消化道出血 9.肝功能不全 10.電解質(zhì)紊亂 低鈣低鉀血癥,。繼續(xù)用呼吸機(jī)支持,、血管活性藥物治療,，抗感染、抑酸,、糾正貧血,、止血及改善凝血功能等。

當(dāng)日復(fù)查胸片（圖2）,，再經(jīng)床旁超聲證實(shí)左側(cè)大量胸腔積液,，行左側(cè)胸腔積液引流，共引流620ml,。引流后于11月22日再拍胸片（圖3）才診斷左肺不張,，氣管插管過(guò)深。立即將氣管插管退至距門齒21cm,。當(dāng)氣管插管退入主氣管后,，呼吸機(jī)參數(shù)和血?dú)庵刀加忻黠@改善（表1、表2）,。11月23日復(fù)查胸片（圖4）,，左肺復(fù)張。

12月1日患者因多臟器功能衰竭死亡,。

圖1 胸片顯示氣管插管尖端位于第5胸椎水平致左全肺不張

圖2 本胸片僅確診左側(cè)胸腔積液，未注意氣管插管深度

圖3 在引流左側(cè)胸腔積液后,，左側(cè)肺不張未改善，才發(fā)現(xiàn)氣管插管進(jìn)入右主支氣管

圖4 胸片顯示氣管插管尖端位于第3胸椎水平,，左肺復(fù)張

4、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

1.患者在外院發(fā)生呼吸心跳停止,，雖立即開(kāi)始胸外按壓,，但是沒(méi)有迅速建立人工氣道。即使胸外按壓時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3h以上,，心跳一直沒(méi)有恢復(fù),。達(dá)到我院后立即氣管插管，8min后心跳即恢復(fù),?？梢?jiàn)在心肺復(fù)蘇中ABC的重要性，有了胸外按壓（C）,，還必須盡快跟進(jìn)氣道管理（A）和呼吸支持（B）,。

2.本例在氣管插管機(jī)械通氣之后,，先后復(fù)查3次胸片，最后才發(fā)現(xiàn)氣管插管過(guò)深,。其原因是：①搶救人員對(duì)氣管插管缺乏知識(shí),，插管后雖拍了胸片，但未注意插管深度,；②ICU醫(yī)生讀片時(shí),，因結(jié)合B超使左側(cè)胸腔積液掩蓋了肺不張，漏診氣管插管過(guò)深,；③患者病情復(fù)雜危重,，關(guān)注面大，忽略了氣道管理,。

3.一般認(rèn)為,，成人氣管插管寧深勿淺，本例患者身高160cm,，插管距門齒23cm,，顯然已超過(guò)21cm的“警戒線”導(dǎo)致左肺不張，說(shuō)明導(dǎo)管已進(jìn)入右主支氣管,。退出2cm后才使左肺復(fù)張,。我們從呼吸機(jī)參數(shù)及血?dú)夥治隹吹剑跉夤懿骞苌疃染嚅T齒23cm時(shí),，患者的呼吸機(jī)條件很高,，但是潮氣量不高，氧分壓也低,，當(dāng)氣管插管退至距門齒21cm后，各項(xiàng)呼吸機(jī)參數(shù)和血?dú)庵稻玫矫黠@改善,。

4.為了做到精準(zhǔn)插管,，氣管插管的最佳深度應(yīng)在第2至第3胸椎水平，胸1至胸2偏淺,，導(dǎo)管容易脫出,，胸4至胸5偏深，導(dǎo)管易滑入右主支氣管,。根據(jù)作者多年的臨床實(shí)踐,，插管深度應(yīng)與身高成比例，按不同身高插管深度可查閱表3,。

作者： 鄧碩曾 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院麻醉科

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