|
【名稱】
電視胸腔鏡手術(shù),，Video-assisted thoracic surgery
【概述】
1910年瑞典醫(yī)生Jacobaeus首次在局麻下使用膀胱鏡為胸腔積液患者完成了胸膜腔檢查和施行人工氣胸肺萎陷治療結(jié)核病,，取得很好的治療效果，因此迅速發(fā)展成為一種新的外科技術(shù)-胸腔鏡手術(shù),。20世紀(jì)中期,，由于鏈霉素問世，結(jié)核病有了特效的治療藥物,，胸腔鏡人工氣胸治療肺結(jié)核的方法逐漸被淘汰,，胸腔鏡主要用于診斷性檢查。進入20世紀(jì)80年代,，隨著光學(xué)技術(shù)的發(fā)展和微型攝像系統(tǒng)的開發(fā),，給內(nèi)鏡外科帶來了盎然生機。1986年人們首次將微型攝像機與腹腔鏡相連接,，使之有了更寬闊的視野和清晰的圖像,，術(shù)者和助手可以同時觀看腹腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。1987年P(guān)hillippe Mouret醫(yī)生在里昂首次完成腹腔鏡膽囊切除術(shù),，很快得到了醫(yī)學(xué)界的公認,。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功對胸腔鏡的開展起到了很大的推動作用。20世紀(jì)90年代初胸腔鏡由傳統(tǒng)單一診斷目的,，開始應(yīng)用于某些胸部疾病的診斷和治療,，并發(fā)展成為現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)-電視胸腔鏡外科（video-assisted thoracic surgery,，VATS）。1991年Lewis和Wakabayashi分別報道了胸腔鏡用于肺大皰和惡性胸水的治療,。1993年1月在美國圣安東尼奧召開了首屆世界胸腔鏡外科學(xué)術(shù)研討會,，廣泛討論了胸腔鏡在各領(lǐng)域的應(yīng)用，對VATS的發(fā)展起到了極大的推動作用并產(chǎn)生了深遠的影響,。近幾年VATS得到迅速的發(fā)展和推廣,，許多過去需要標(biāo)準(zhǔn)開胸的手術(shù)，現(xiàn)在可以通過胸腔鏡或胸腔鏡加小切口完成,。VATS已成為胸外科的一個新分支,。
VATS是現(xiàn)代高科技和傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是一種全新的手術(shù)方法,，其核心是“微創(chuàng)”,。與開胸手術(shù)相比，VATS手術(shù)切口小,，不切斷胸壁大塊肌肉和神經(jīng),，患者術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少,、住院時間短,，符合美容要求。隨著臨床經(jīng)驗的積累,，手術(shù)技術(shù)的提高和器械設(shè)備的改進,，VATS的優(yōu)越性將會進一步體現(xiàn)出來。但VATS是一種全新的手術(shù)方法,，是胸外科學(xué)的一部分,，某些胸部疾病手術(shù)尚不能用胸腔鏡完成，特別是惡性腫瘤的VATS一直存在爭議,，同時VATS還存在價格貴,、手術(shù)費用偏高等問題，都需要進一步解決,。
【VATS的組成和器械】
胸腔鏡手術(shù)設(shè)備包括胸腔鏡,、微型攝像機、冷光源,、監(jiān)視器,、電刀、氬氣刀和必要的手術(shù)器械,。
（1）胸腔鏡：是長30cm左右的金屬內(nèi)鏡與相連的纖維光導(dǎo)電纜組成,。胸腔鏡直徑可分為10mm 、5mm 和2mm；按末端視野角度分為0°鏡,、30°鏡,、 45°鏡（圖1）。根據(jù)鏡頭能否彎曲分為直鏡,、可旋轉(zhuǎn)鏡和纖維內(nèi)鏡,。臨床上應(yīng)用最多的還是0°鏡和30°鏡。目前有一次性胸腔鏡,，主要適用于有傳染性疾病的患者,。
（2）微型攝像機:是一種重量輕、結(jié)構(gòu)緊密,，可用氣體或液體浸泡消毒的攝像機,。攝像機與胸腔鏡相連接，將胸腔鏡光學(xué)信息輸送到錄像機和監(jiān)視器,。目前投放市場的微型攝像機分辨率有300線,、590線和三芯片CCD，后者水平分辨率達800線,，圖像清晰，有立體感,，可明顯提高胸腔鏡醫(yī)生的“視力”和“視域”,。
（3）冷光源：由高亮度鹵素?zé)糇詣与庠春屠w維電纜組成。亮度工作范圍：5600～8000K,，亮度越高產(chǎn)生的光就越強,，色彩也就越好。
（4）監(jiān)視和錄像系統(tǒng)：高分辨率和高清晰度的監(jiān)視器也是胸腔鏡的重要組成部分,。為了觀察和操作的方便,，最好設(shè)置2臺監(jiān)視器，分別放在手術(shù)臺兩側(cè),。錄像機可將手術(shù)過程記錄下來,，便于保存有價值的資料。
（5）電刀,、氬氣刀：電刀是胸腔鏡手術(shù)中分離組織和凝固止血不可缺少的設(shè)備,，它可以與多種內(nèi)鏡器械相連接使用。電刀分為單極電刀和雙極電刀,。氬氣刀和超聲刀也開始應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù),，使VATS手術(shù)變得更加安全、方便,、快捷,。
（6）胸腔鏡手術(shù)器械：VATS手術(shù)器械很多，新的手術(shù)器械還在不斷投放市場,。必備的手術(shù)器械包括：不同型號的套管,、穿刺器,、內(nèi)鏡剪刀、分離鉗,、剝離鉤,、抓鉗、爪型拉鉤,、持針器,、組織縫合器、內(nèi)鏡縫合切割器及標(biāo)本袋等（圖2～4）,。
圖1 三種角度胸腔鏡視域
圖2 內(nèi)鏡抓鉗,、分離鉗、剝離鉤
圖3 內(nèi)鏡剪刀
圖4 內(nèi)鏡縫合切割器（Endo GIA）
【術(shù)前準(zhǔn)備】
胸腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小,，但有其特殊性,，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)與常規(guī)開胸手術(shù)一樣受到重視。
（1）儀器和手術(shù)器械準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)認真檢查胸腔鏡各組成部件,，保證術(shù)中安全,，除不銹鋼手術(shù)器械外，胸腔鏡器械一般不能耐受高溫蒸汽消毒,。常用的消毒方法是氣體消毒,，包括環(huán)氧乙烷氣體、2％戊二醛或甲醛蒸氣,，這些消毒方法對胸腔鏡器械損傷小,。手術(shù)除準(zhǔn)備胸腔鏡器械外，還應(yīng)準(zhǔn)備常規(guī)開胸器械,，以備術(shù)中使用,。
（2）患者準(zhǔn)備：除按胸部手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，還要根據(jù)不同手術(shù)進行不同術(shù)前準(zhǔn)備,。如肺氣腫肺減容手術(shù),，患者術(shù)前要做肺功能測定，同位素肺灌注和通氣掃描顯像,，心,、肝、腎等重要臟器功能的檢測,，同時還要做心肺功能的康復(fù)訓(xùn)練等,。
（3）手術(shù)人員的準(zhǔn)備：胸腔鏡醫(yī)生必須是一名能獨立開展常規(guī)胸外科手術(shù)的醫(yī)師，有獨立處理胸外科手術(shù)并發(fā)癥的能力,。同時要掌握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證,、禁忌證、胸腔鏡和器械的工作原理及使用方法，并經(jīng)過模擬手術(shù)訓(xùn)練后方可作為VATS手術(shù)醫(yī)師,。通常胸腔鏡手術(shù)臺上需要4個人,，術(shù)者負責(zé)整個手術(shù)實施，第一助手主要配合術(shù)者完成手術(shù)操作,，第二助手負責(zé)調(diào)整胸腔鏡,，保證術(shù)野清晰。
【麻醉與體位】
（1）麻醉：大多數(shù)情況下胸腔鏡手術(shù)都采用雙腔管氣管插管,，靜脈復(fù)合麻醉（圖5）,，這樣能保障術(shù)中患側(cè)肺萎陷，視野充分暴露,，便于手術(shù)操作,。如果患者氣管偏細或小兒手術(shù)，可采用單腔管健側(cè)插管單肺通氣,，手術(shù)結(jié)束時將插管退回到氣管內(nèi)吸痰脹肺,。某些患者插管困難，也可行單腔管氣管內(nèi)插管,、術(shù)中麻醉師用手控制呼吸,，防止患側(cè)肺過度膨脹影響手術(shù)。
（2）體位：患者側(cè)臥位,，患側(cè)上肢抬高是胸腔鏡手術(shù)最常用的體位（圖6）,。為了使肋間隙增寬，便于胸腔鏡手術(shù)操作,，可以調(diào)節(jié)手術(shù)床,，將患者髖部降低,，使手術(shù)床呈“折刀位”（圖7）,。根據(jù)需要側(cè)臥位可以做必要的調(diào)整：例如將手術(shù)床和患者適當(dāng)前傾，有利于后縱隔病變顯露和處理,；適當(dāng)后傾,，有利于前胸病變顯露和處理（圖8）。
圖5 雙腔管氣管插管
圖6 胸腔鏡手術(shù)常用體位
圖7 手術(shù)臺呈“折刀位”
圖8 手術(shù)臺前后傾位
【操作方法】
（1）切口選擇：胸腔鏡切口位置選擇十分重要,。正確的切口能保證手術(shù)順利進行,，減少并發(fā)癥的發(fā)生。切口位置取決于病變的部位和手術(shù)方式,。通常胸腔鏡手術(shù)需要3個1.0～1.5cm切口,。側(cè)臥位時，胸腔鏡切口選在腋中線至腋后線第6或第7肋間,。置入胸腔鏡后,，觀察胸腔內(nèi)器官和病變，根據(jù)需要在胸腔鏡監(jiān)視下選擇第2和第3個切口。切口間距離應(yīng)當(dāng)盡量遠些,，要遠離病變部位,，這樣有利于操作，三個切口構(gòu)成三角形,，從不同方向指向病變（圖9）,。有時根據(jù)手術(shù)需要選擇適當(dāng)位置做第4或第5個切口。
（2）手術(shù)野顯露：胸腔鏡經(jīng)套管插入胸腔后,，要調(diào)整其指向,，使胸腔內(nèi)病變和操作器械均能在胸腔鏡的監(jiān)視之下，這樣才能達到滿意的顯露,，減少臟器的損傷,。胸腔鏡攝像頭部位有特殊標(biāo)記，一般將該標(biāo)記點垂直向上即可出現(xiàn)正位圖像,。
手術(shù)野的暴露還要依靠雙腔管氣管插管,，術(shù)中單側(cè)肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷,，適當(dāng)調(diào)整患者體位,，使用各種不同器械牽拉肺或胸內(nèi)器官，保證視野的清晰,。
（3）組織分離和止血：胸腔鏡下組織分離,、縫合、結(jié)扎的方法很多,，這些操作要在術(shù)前反復(fù)模擬練習(xí),，才能在術(shù)中熟練運用。常用的組織結(jié)扎方法可歸為二類：①胸腔外打結(jié),，用線結(jié)推進器推入胸腔內(nèi)打緊,；②用內(nèi)鏡圈套器進行結(jié)扎（圖10）。胸膜腔剝離創(chuàng)面滲血或小血管止血,，常用電凝,、氬氣或生物膠噴灑止血或內(nèi)鏡鈦釘夾閉血管止血。
圖9 胸腔鏡切口位置
圖10 胸腔鏡組織結(jié)扎方法
|
