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關(guān)鍵詞:陽明病太陽經(jīng)外感期絕不可攻下,。
《傷寒論》第二百一十七條原文：傷寒,，若吐，若下后,，不解,，不大便五六日上至十余日，日哺所發(fā)潮熱,，不惡寒,，獨語如見鬼狀，若劇者,，發(fā)則不識人,，循衣摸床，惕而不安,。微喘,，直視，脈弦者生,；澀者死,。微者，但發(fā)熱,，譫語者,，大承氣湯主之。若一服利,，則止后服,。
文意：傷寒：外感病。
第一層：陽明病太陽外感期攻下后的変證——加快陽明胃府熱實證的到來,。
若吐,，若下后：或者經(jīng)過涌吐法治療，或者經(jīng)過攻下法治療之后,。為什么醫(yī)家對外感病要用吐下法治療呢,？一定是病家胃脘部脹滿不適。這說明病家陽明胃府原本有內(nèi)傷,。既然胃腹原本有內(nèi)傷,，那么這個外感病就是一個陽明病。陽明病在太陽經(jīng)外感期,，外邪沒有完全入里成實證之前,，不能用下法治療,。這是醫(yī)家犯了過早攻下治療的錯誤。至于吐法,，對于陽明病來說,，則完全是錯誤的。
不解：（錯誤的攻下治療,，導致胃腹正氣虛損,，則外邪就會乘虛而入陽明胃府，因此胃脘部脹滿不適的癥狀當然）不解,。
不大便五六日上至十余日：（外邪入里,，若是溫熱或風熱則直接化熱，若是濕熱或濕寒則濕邪醞釀生熱,，熱泄結(jié)滯,，胃氣不降，因此）,，五六天甚至十幾天不大便,。
日哺所發(fā)潮熱：到了下午三點至五點的時候，就出現(xiàn)潮熱現(xiàn)象,。這說明大便已經(jīng)變硬,。日哺，即申時,，下午三點至五點,。
不惡寒：（外邪已經(jīng)完全乘虛入里且化熱，因此）,，病家不再有惡寒癥狀,。
第二層：陽明熱實正形成之后，若心經(jīng)原本有內(nèi)傷,，則形成熱擾神明證,。
獨語如見鬼狀:（病家躺在那兒），獨自說話,，好像看見了鬼魂,，跟鬼魂對話似的。這說明病家心經(jīng)原本有內(nèi)傷,，內(nèi)傷是心陰不足,，因此，熱邪便乘虛進入心經(jīng),，神識被熱邪所擾,，神識混亂。
第三層：嚴重型熱擾神明證的癥狀和轉(zhuǎn)歸,。
若劇者：倘若病情嚴重的,。
發(fā)則不識人，
循衣摸床,，惕而不安：（病情在下午三點至五點）發(fā)作的時候,，連熟人也變識不了，手不停地捻摸床被或衣服,，表情上看去總是驚恐不安,。
微喘，直視,，脈弦者生,；澀者死:（對于這種陽明邪熱乘虛進入心經(jīng)的熱病）,，如果病情較輕的——微喘,，直視，脈呈弦像的,，雖然熱邪很盛,，但陰液尚可支持生命，因此可治,；如果病情嚴重的——喘滿,，直視，脈澀（澀脈和前條的短脈實屬同類脈）,，不僅邪熱盛極,，而且陰液不支生命，故主死,。
第四層：較輕型熱擾神明證的治療,。
微者，但發(fā)熱,，譫語者,，大承氣湯主之：對于病情較輕的，也就是從癥狀上講：盡管發(fā)熱,，但從神識看,，只是譫語，沒有：”發(fā)不識人,，循衣摸床,，惕而不安“的神明混亂癥狀（這說明還沒有到陰竭陽浮的程度），用大承氣湯攻下腸道中的熱邪和燥屎,，病情就會好轉(zhuǎn),。
第五層：使用大承氣湯的分寸。
若一服利,，則止后服：（可是,，用大承氣湯時,，必須注意）服一次藥液大便通利的，就不要再服剩余的藥液了,。因為燥屎和邪熱未清之前,，燥屎和邪熱不僅耗損陰液，而且熏擾神明,，應急清之,；燥屎和邪熱一旦清除，就不可再服攻下之藥,，再服就會損傷胃氣,。之后要做的是益氣養(yǎng)陰。
診斷意：本案為仲景案例說教條,。其意義有二,。其一，記述了一個陽明病在太陽經(jīng)外感期過早使用吐下法治療,，損傷胃氣,，導致外邪乘虛而入陽明胃府，外邪熱化,；由于心經(jīng)陰氣不足,，又導致邪熱乘虛而入心經(jīng)，形成熱繞神明證的案例,。其二,，對于熱繞神明證的預后轉(zhuǎn)歸，關(guān)鍵看陰液的損傷程度,。當陰液不能支持生命時,，病情危重，難以治療,。因此在陰液尚能支持生命時,，應用大承氣湯急下存陰，但應注意通利為度,，之后應益氣養(yǎng)陰,，不可再行攻下。
元陽道人張敏寧
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