作者：申占龍 葉穎江 姜可偉 謝啟偉 楊曉東 沈凱 王杉

摘要

目的

初步探索經會陰單孔腹腔鏡輔助的肛提肌外腹會陰聯合切除術(TPSP-ELAPE)治療低位直腸癌的可行性和安全性?

方法

回顧總結北京大學人民醫(yī)院2016年1—2月對3例低位直腸癌患者實施TPSP-ELAPE手術的臨床資料?3例患者男2例,女1例,年齡(55.3 ± 7.2)歲,體質指數為(23.0 ± 1.3) kg/m², 腫瘤下緣距肛緣(1.8 ± 0.3) cm?手術采取截石位,腹部組和會陰組序貫進行?腹部操作采取常規(guī)5孔腹腔鏡法?會陰部實施TPSP-ELAPE手術:荷包縫合關閉肛門,繞肛門行梭形切口,直視下逐層切開皮膚和皮下組織,沿肛門外括約肌外側向上游離至與肛提肌交界處,會陰皮膚切緣用2-0滑線縫合雙荷包?中間放置單孔腹腔鏡套筒,收緊荷包固定套筒,封閉會陰空腔?設置CO₂壓力為10 mmHg,置入腹腔鏡鏡頭及器械,無創(chuàng)分離鉗牽拉肛管,暴露肛提肌與坐骨直腸窩脂肪之間隙?首先游離側方和后方,前方可借助陰道指診和腹腔組牽引進行導引分離,游離至靠近肛提肌起始處,腹部組協(xié)助牽引暴露,會陰腔鏡直視下離斷肛提肌,確保肛提肌切緣陰性,與腹部會師, 經會陰移出標本?

結果

3例患者術中出血量為(123.3 ± 25.2) ml,總手術時間為(296.7 ± 25.1) min,其中會陰組時間為(196.7 ± 20.8) min?術后第3天會陰引流量為(39.0 ± 10.1) ml,造瘺口首次排氣時間為(2.3 ± 0.6) d,會陰引流管拔除時間為術后(7.7 ± 0.6) d?所有切除標本環(huán)周切緣陰性,未出現圍手術期并發(fā)癥?

結論

TPSP-ELAPE手術治療低位直腸癌既能遵循開放ELAPE手術的解剖學平面,又能體現出微創(chuàng)優(yōu)勢,并可減少翻身費時及其對麻醉中生命體征的影響,可能具有一定的應用前景?

腹會陰聯合切除術(abdominoperineal excision,APE)為目前治療低位直腸癌的主要手術方式?但最近研究發(fā)現,與直腸前切除術相比,傳統(tǒng)的APE手術存在較高的標本環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)陽性率,從而導致APE術后局部復發(fā)率較高^[1]?肛提肌外腹會陰聯合切除術(exralevator abdominoperineal excision,ELAPE)是沿著肛提肌外側游離,并在肛提肌起點處離斷肛提肌的一種新型術式,目前認為,該術式可能降低CRM陽性率,有望成為低位直腸癌規(guī)范化標準化的手術方式^[2]?但是,術中需要患者翻身(由仰臥位變?yōu)楦┡P折刀位),既費時且會陰切除范圍和創(chuàng)傷均較大,這成為ELAPE被爭議的主要問題?北京大學人民醫(yī)院在國內率先采取截石位以實施經會陰單孔腹腔鏡輔助的ELAPE手術(transperineal single-port access assisted exralevator abdominoperineal excision),并將英文命名縮寫為TPSP-ELAPE手術?該術式既遵循開放ELAPE手術的解剖層面,使會陰部手術實現了微創(chuàng)化及可在會陰單孔腹腔鏡直視下精準離斷肛提肌,且不需術中翻身變換體位?現將本中心對 3例低位直腸癌患者成功實施TPSP-ELAPE手術的臨床資料進行總結報道?

資料與方法

一? 基線資料

2016年1—2月,北京大學人民醫(yī)院胃腸外科對3例術前經病理學診斷證實的低位直腸癌患者施行了TPSP-ELAPE手術?其中男2例,女1例,年齡(55.3 ± 7.2)歲,體質指數為(23.0 ± 1.3) kg/m²?所有病例術前均經纖維結腸鏡檢查證實為直腸癌并排除多原發(fā)癌,中分化2例,低分化1例?術前行腹部CT和盆腔MRI掃描并進行術前臨床分期:T₃N₀M₀ 2例,未行術前放化療;T₄N_xM₀ 1例,經術前放化療(放療總劑量45 Gy,每次1.8 Gy,每天1次,共25次)后,臨床分期為T₂N₀M₀?腫瘤下緣距肛緣(1.8 ± 0.3) cm,所有患者術前均進行了多學科討論?

二? 手術方法

全身麻醉成功后,采取截石位?會陰部實施TPSP-ELAPE手術,腹部操作采取常規(guī)5孔腹腔鏡法?會陰組和腹部組序貫進行?

腹部組:常規(guī)建立氣腹,壓力為12 mmHg,經臍置入10 mm戳卡,置入腹腔鏡;直視下于右側鎖骨中線分別置入5 mm和12 mm戳卡,左側擬乙狀結腸造口處及其上方分別置入5 mm戳卡?行腹腔鏡探查未見腹腔臟器和腹膜轉移?中間入路游離直腸系膜至腸系膜下動脈根部進行高位離斷,十二指腸下方離斷腸系膜下靜脈,超聲刀游離系膜至乙狀結腸預切除處,內鏡切割閉合器切斷腸管,沿直腸后間隙向盆腔游離,遠端直腸的側方和后方游離至盆底肛提肌近起始處,前方游離至分離到精囊腺(男性)下方或陰道(女性)中部(前兩例向下方游離相對較多)?

會陰組:荷包縫合關閉肛門,繞肛門行梭形切口,直視下逐層切開皮膚和皮下組織,沿肛門外括約肌外側向上游離至與肛提肌交界處,完成肛管游離,會陰皮膚切緣及皮下組織分別用2-0滑線縫合雙荷包;圖1a?中間放置單孔腹腔鏡套筒(Keyport,Wolf, Gemany),見圖1b;收緊荷包固定套筒,封閉會陰空腔?設置CO₂壓力為10 mmHg,置入腹腔鏡鏡頭及器械,無創(chuàng)分離鉗牽拉肛管,暴露肛提肌與坐骨直腸窩脂肪之間隙,腔鏡引導下用超聲刀向近心端游離,首先游離側方和后方;見圖1c?間隙相對較清楚,直腸前壁與陰道(男性為尿道)間為會陰體,組織較為致密,可借助陰道指診和腹腔組牽引進行導引,鈍?銳結合進行分離,以免發(fā)生陰道和尿道損傷;見圖1e?游離至靠近肛提肌起始處,腹部組協(xié)助牽引暴露,會陰腔鏡直視下用超聲刀離斷肛提肌,確保肛提肌切緣陰性,與腹部會師;見圖1d和圖1f?撤出單孔腹腔鏡套筒,經會陰移出標本,放置會陰引流,關閉切口?在左下腹行乙狀結腸斷端常規(guī)造口?

結果

3例患者術中出血量為(123.3 ± 25.2) ml,總手術時間為(296.7 ± 25.1) min,其中會陰組手術時間為(196.7 ± 20.8) min?術后第3天會陰引流管的引流量為(39.0 ± 10.1) ml;首次下床活動時間為術后(2.3 ± 0.6) d,首次造瘺口排氣時間為術后(2.3 ± 0.6) d?會陰引流管拔除時間為術后第(7.7 ± 0.6) d,尿管拔除時間為術后(5.0 ± 1.7) d(為防止女患者會陰傷口污染,尿管保留7 d,尿管拔除后排尿通暢)?

3例患者術后病理分期分別為T3N1M0?T0N0M0和T2N1M0;中分化腺癌2例,低分化腺癌1例;所有患者CRM均為陰性?術后1月內,均未出現傷口感染?切口疝?尿潴留?腸梗阻和腹腔膿腫等并發(fā)癥?

討論

針對低位直腸癌行傳統(tǒng)APE手術后CRM陽性率高和局部復發(fā)率高等問題,瑞典斯德哥爾摩的Holm教授于2007年提出了柱狀APE切除的概念,強調將肛管?肛提肌和低位直腸系膜整塊切除,使標本沒有狹窄的“外科腰”,從而可切除更多的癌周組織,降低CRM陽性率^[3]?但是,由于該術式會陰區(qū)切除范圍較大,術后會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率較高,柱狀APE術式未被廣泛接受和開展?隨后,有研究發(fā)現,低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織^[4]?因此,很多外科學家在接受柱狀APE理念的同時認為,大部分低位直腸癌不必切除坐骨直腸窩脂肪組織;同時強調了沿著肛提肌外側平面游離?將肛管和肛提肌及低位直腸系膜整塊切除的重要性,并將其稱為ELAPE手術?ELAPE手術可實現低位直腸癌APE手術的標準化和質量控制,其理念已逐漸被越來越多的外科醫(yī)生所接受,具有較好的應用前景^[2,5]?

然而,常規(guī)的ELAPE手術需要患者在手術中翻身,由仰臥位變?yōu)楦┡P折刀位,翻身不僅費時且可能造成麻醉中患者生命體征不平穩(wěn)?Chi等^[6]和Marecik等^[7]嘗試了截石位腹腔鏡ELAPE手術,經腹腔鏡下離斷肛提肌至坐骨直腸窩脂肪組織,降低了會陰操作的難度,從而在截石位下完成了ELAPE手術?但筆者認為,對于較瘦的患者,若在骨盆較寬并盆底空間顯露較好的情況下,腹腔鏡下經腹完成肛提肌切除是可行的;但對于體型偏胖?男性或骨盆相對較窄的患者,完成難度可能較大?2013,Atallah等^[8]率先報道了1例經會陰單孔通道實施APE手術,但并未強調會陰操作沿肛提肌外平面游離?2015年,Buchs等^[9]率先報道了3例TPSP-ELAPE手術,手術時間分別為180?390和420 min,1例發(fā)生術后腸梗阻?本組的3例患者,TPSP-ELAPE手術后恢復較快,術后平均2.3 d即排氣,未發(fā)生圍手術期并發(fā)癥;但手術時間偏長(平均296.7 min),這可能與學習曲線有關?隨著經驗的積累,我們相信手術時間會逐漸縮短?

另外,TPSP-ELAPE的操作理念來源于經肛門單孔腹腔鏡平臺的經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision, taTME)的啟發(fā),可以說是經肛門單孔腹腔鏡平臺的一個應用延伸[10-11]?TPSP-ELAPE手術宜在具有一定taTME操作經驗的醫(yī)院開展,因為TPSP-ELAPE手術的側向和后方游離范圍要大于taTME,增加了單孔通道下的操作難度?筆者認為TPSP-ELAPE手術有如下優(yōu)勢:(1) 既遵循ELAPE的手術原則即沿肛提肌外間隙游離,又能在腔鏡引導下精細解剖,并降低會陰創(chuàng)傷;可在會陰單孔腔鏡直視下精準離斷肛提肌,在確保環(huán)周切緣陰性基礎上,實現肛提肌個體化離斷,既確保了腫瘤學安全性?又降低了盆底肌肉缺損的程度?(2)不用翻身,可減少翻身費時并降低了因翻身造成麻醉中生命體征不平穩(wěn)的風險?(3)對于肥胖或骨盆相對狹窄的患者,離斷肛提肌后可結合taTME理念由下至上逆向游離,以有效顯露下段直腸術野?

綜上我們認為,TPSP-ELAPE手術是可行的,具有一定的應用前景,但關于最佳適應證選擇等問題還有待于進一步探索和積累?

參考文獻(略)