記錄：高   靜

校審：文   慧

吳艷茹

醫(yī)學(xué)博士
中國心理學(xué)會注冊督導(dǎo)師
（全國僅百余位）

《心理咨詢臨床實踐進(jìn)修班》講師

上海市精神衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師
中國精神分析專業(yè)委員會委員
美國麻省大學(xué)正念中心正念減壓(MBSR)資格導(dǎo)師

已出版多本精神分析方面的譯著

包括個人譯著《自戀——一個新理論》

《愛,、恨與修復(fù)》

《孩子與你親子心理健康系列——幼兒期》

目錄

1. 咨詢設(shè)置

2. 察覺自己的價值取向和阻抗

3. 診斷——動力學(xué)診斷

4. 建議新手咨詢師不要輕易接的幾種來訪者

咨詢設(shè)置

咨詢設(shè)置，通常大家會認(rèn)為是指：時間,、地點,、頻率、價格,、咨詢時長等,。

咨詢設(shè)置，打一個比方,，它相當(dāng)于是一個手術(shù)室,。如果你是做開腹手術(shù)，這個咨詢設(shè)置相當(dāng)于手術(shù)需要一個無菌的環(huán)境,，而這個無菌室是非常非常必要的,。因為當(dāng)我們的來訪者準(zhǔn)備來做心理咨詢的時候，他內(nèi)在的擾動就已經(jīng)開始了,，不是他有意識能夠去控制的,。

舉個例子：

我有一個來訪者，在咨詢室之外,，他是一個很成功的企業(yè)家,。但是，在臨床診斷上他是焦慮癥,，在動力學(xué)診斷上他內(nèi)在的心理結(jié)構(gòu)是非常非常差的,，可以說有點接近精神病性的人格結(jié)構(gòu)，但是他在外面可以成功地做各種生意,。

在這樣的情況下,，我們的咨詢進(jìn)行了五六次，因為有一周我要出差,，要取消掉一次咨詢,，我大概提早了一個月跟他說。當(dāng)時可能他的防御非常強(qiáng),，所以好像也沒有什么很大的退行,。但是當(dāng)我出差回來,，他過來后，對我非常的憤怒,，他說：“你們醫(yī)院是以經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)的,，但是你們也不能不顧病人的死活。如果說一個人他在扎針,，就是說進(jìn)行輸液的時候,，那你可不可以想要停掉就停掉呢？,！”

其實這個咨詢頻率只是一周一次,，而且只進(jìn)行了五六次。他在外面可以很好的去應(yīng)對他的現(xiàn)實生活,，可是內(nèi)在擾動已經(jīng)非常大了,。盡管我已經(jīng)提早一個月跟他說，但是對他來說是非常憤怒的,，但是這個憤怒背后是他非常的恐懼,。因為這個咨詢設(shè)置是否穩(wěn)定，對于那些內(nèi)在結(jié)構(gòu)很差的人來說,，是非常非常重要的,，包括是否在同一個時間段，是否在同一個咨詢室,。

咨詢設(shè)置,，特別是對于那種人格結(jié)構(gòu)不是很好的人，要求是非常的高的,。

咨詢設(shè)置,，還涉及收費的問題。如果咨詢?nèi)粘瘫容^長的話,，那么事先告知收費方式是非常重要的,。因為可能你在咨詢初期定的價格跟以后的價格會不一樣，那么你在一開始的時候,，就應(yīng)該跟你的來訪者說可能這樣的一個收費是多長時間以內(nèi)的收費,，這樣來訪者不至于因為之前就假設(shè)是固定費用，到后來再來討論收費的時候,，會引起比較大的麻煩,。

咨詢設(shè)置，不止是保護(hù)來訪者,，也是在保護(hù)咨詢師,。有時候來訪者期待跟咨詢師會有咨詢外的接觸，比如說有時候我們會給采訪者電話,，跟他說只是僅僅用于緊急狀況聯(lián)系,，如果來訪者是神經(jīng)癥結(jié)構(gòu)的人,，不是退行很深，他都是能夠遵守這個設(shè)置的,，除非是在咨詢期間,，比如說他發(fā)生了一些很重大的生活事件，來訪者可能跟咨詢師有很深的聯(lián)系,，他會很需要咨詢師的支持,，大部分的來訪者是不會去破壞這個咨詢設(shè)置的?？墒怯械膩碓L者是邊緣人格,，他會去突破這個咨詢設(shè)置,，非常想跟咨詢師有咨詢外的接觸,，那么這個時候需要非常嚴(yán)格的去遵守這個設(shè)置，因為一旦這個設(shè)置不清晰的情況下,，來訪者很可能會去突破這個設(shè)置,，這對來訪者跟咨詢師都會造成非常大的困擾。

比如說來訪者界限不清,，跟咨詢師攪在一起的時候,，他會經(jīng)常給咨詢師發(fā)短信、打電話,，咨詢師這個時候是非常痛苦的,，而且一旦來訪者退行到這樣的深度的時候，特別是比較嚴(yán)重的邊緣性人格障礙,，那么咨詢會變得很困難,。但是如果在一開始，就很強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守這個界限,，有助于邊緣的來訪者不會退行得太厲害,。

咨詢師如果因為出于愛心，我們在督導(dǎo)中或者在現(xiàn)實中聽到有不少咨詢師會突破這個設(shè)置,，到生活中去跟來訪者交往,，不管是什么樣的性質(zhì)，這樣的情況幾乎沒有什么好結(jié)果,，特別是在咨訪關(guān)系中,，有時候會出現(xiàn)一些特別是男性咨詢師，有一些曖昧的東西,，甚至突破咨詢倫理的東西,，咨詢設(shè)置會要求咨詢師要嚴(yán)格的把握自己的界限，這個時候咨詢設(shè)置對咨詢師是一種巨大的保護(hù),，咨詢師要通過這個設(shè)置很好的保護(hù)自己,，保護(hù)自己的家人,，保護(hù)自己的生涯。

如果說來訪者有這樣的情況,，這是他需要去解決和修通的問題,，當(dāng)然也是保護(hù)我們的來訪者。

察覺自己的價值取向和阻抗

我們在做咨詢培訓(xùn)的時候,，都非常強(qiáng)調(diào)價值中立,，但是事實上我們每個人從小到大的成長，都是被各種價值觀塑造的,，所以要真的做到非評判,、價值中立是非常非常困難的一件事情。現(xiàn)在重要的是,，我們在咨詢中如何避免我們的價值觀影響到來訪者,。

我在督導(dǎo)中，有一個咨詢師自己沒有察覺,，他有一個來訪者,，因為焦慮、失眠來做咨詢,。來訪者來做了四次,，每次都會談到各種各樣婚外戀的問題，但是第一次談的時候,，我們咨詢師跟他講這是婚外戀等等,，然后第二次談的時候，咨詢師很快就引導(dǎo)到,，來訪者的爸爸也有婚外戀,，“那你在你小時候你爸爸有婚外戀的時候，你會怎么樣的去感覺,？”大家可以想象,，一個來訪者，四次都會無意無意的談到婚外戀,，那我們幾乎可以假設(shè)他是因為有婚外戀,，或者他跟別的女性有曖昧，因為他在第一次咨詢的時候就談到他想要離婚,，可是他跟妻子之間又沒有什么很重大的吵架不和,，那為什么在這個時候會想離婚呢？所以咨詢師的這個態(tài)度的價值取向太明確了,，所以會老是引導(dǎo)來訪者,，說到妻子蠻好的，婚姻蠻重要的,，然后在很短的時間里,，因為來訪者不焦慮要不要離婚的事,，他很快會去想妻子的好，然后睡眠開始變好了,，焦慮程度減輕了,，可是四次咨詢以后他不來了，這樣的情況其實是咨詢師自己太快的把自己的價值取向給到來訪者,?；橥鈶俦澈笫怯蟹浅７浅６嗟脑颍M管來訪者的外遇很多,，但是他還是會有一定的道德評判,。但是我們知道每個人都不想要被道德評判，因為很多東西都有它的原因,，那么他來的時候,，咨詢師很快的亮出自己的價值取向，或者在這個問題上很快的引導(dǎo)來訪者,，來訪者就沒辦法真正的展開自己的問題,，所以最后來了四次就不再來了,。這就是咨詢師的價值取向,。

第二個是咨詢師的阻抗。

我們有各種各樣的困難或者是癥狀,，但是這個癥狀的背后更關(guān)乎的是這個人本身,，核心都是個人的成長。當(dāng)你往深處走的時候,，你可能會碰觸到內(nèi)心,，當(dāng)讓你往更深處走的時候，可能會更加痛苦,。

咨詢師的阻抗就是當(dāng)我們面對來訪者的時候,，有時候來訪者想要開放，可是咨詢師不想開放,，因為有時候我們自己會很害怕進(jìn)入到一些很深的痛苦當(dāng)中,，不管是悲哀、絕望,，或者是非常非常深的恐懼,，或者是很迷茫虛無力的狀態(tài)。很多時候是要經(jīng)歷,、穿行,，再去重見曙光，重新找到一些真正的立足點,，這個過程是很痛苦的,。其實不是說我們一定要做到完全的陪伴來訪者,，因為有時候我們自己也很害怕，我覺得有兩個方式：一是,，如果來訪者人格結(jié)構(gòu)沒有那么好,，他自己走那個暗路，他需要咨詢師,，咨詢師還沒有準(zhǔn)備好的時候,，兩個人就先別去，我覺得這是蠻好的,。

但是有可能來訪者想去,，而咨詢師沒準(zhǔn)備好，但是你不要說是來訪者不想去,，因為我們在做督導(dǎo)的時候,，很多時候會感覺到其實來訪者已經(jīng)很開放或者很想開放，但是咨詢師自己沒有準(zhǔn)備好,，可是咨詢師對這個沒有覺察,，反而會說是來訪者不想去，走不到那里,，就卡住了,。所以在這種情況下，更重要的是至少咨詢師自己要明白,，其實我害怕走到那個地方去,，那么你可以比較誠實的面對你的來訪者，而且來訪者本來他很想去的,，你去不了還在責(zé)怪他不肯走,，這對來訪者來說是很不公平的。所以說如果咨詢師覺察了,，然后比較誠實的告訴來訪者,，有可能需要等待到你們的咨詢關(guān)系更加牢靠一點，更加深厚一點,，然后咨詢師做好更多的準(zhǔn)備,，然后你們可以一起去探索內(nèi)在更深的旅程，那這樣對雙方都是好的,。

動力性成長的咨詢,，肯定會觸動你內(nèi)心很深的東西，需要經(jīng)歷很,，所以做咨詢師一直在強(qiáng)調(diào) “要做自我體驗”,，因為很多時候是自己要去穿行穿越那些痛苦，然后你才可以去幫助別人，找到自己的一些盲點,，這個經(jīng)驗很重要,。舉個例子，我的來訪者說,，她終于知道叫“分裂偏執(zhí)位點”,，只是她陷入到這個位點挺長時間，我一直相信她可以走出來,，可是的確反復(fù)了很長時間,，變得非常的恐懼。后來搞到她老公都來找我了,，問做咨詢怎么變成這個樣子等,。當(dāng)然我覺得這兩天我又看到了曙光，如果是深度成長的咨詢,，她是肯定要經(jīng)歷痛苦的,，而且這個時候咨詢師自己要準(zhǔn)備好，讓你的來訪者也有一個成長,，他要修通一些阻抗,，經(jīng)歷一些比較深度的情感。

關(guān)于診斷,，特別是動力學(xué)診斷

關(guān)于診斷,，特別是動力學(xué)診斷，第一個肯定是精神科的診斷,。因為我是精神科醫(yī)生,，所以這一點對我來說不是什么問題，但是很多心理咨詢師不是精神科醫(yī)生出身,，法律規(guī)定不能給來訪者做診斷，但是可以有一些判斷,，建議他們要到精神科去就診,，特別是有些來訪者應(yīng)該服藥的話，還是必須要服藥的,。我個人認(rèn)為對于一般的成長性的問題,，藥物沒有辦法根本的去解決這些成長性的問題，但是當(dāng)病人在很痛苦的情況下,，藥物是非常非常必要的,，比如是分裂癥，這肯定是要服藥,。如果病人很痛苦的時候睡不著覺,，那么如果不服藥，可能也沒力氣來好好的做咨詢。

我的一個來訪者,，她的臨床診斷是抑郁癥,，可是在咨詢過程當(dāng)中，她很想把藥物停掉,，而且她也嘗試著把藥物停掉,，她沒有跟我說就把藥物停掉了。其實她已經(jīng)服了十幾年的抗抑郁藥,，要把藥停掉不是那么容易,，或者藥物雖然沒有辦法解決成長問題，但是肯定可以緩解她的痛苦,，但那種很深度的恐懼,，或是那種絕望悲哀等等，不能完全的解決,，但是藥物的確是可以提升情緒的,。藥物是隨時可以自己掌控，會有一些心理安慰,。

動力學(xué)的診斷

現(xiàn)在有非常多的咨詢流派,，各有優(yōu)點或者一些不足的地方。精神分析在動力學(xué)診斷上,，相當(dāng)于是一個人格的診斷,，它有很多內(nèi)容。精神分析非常好的就是它可以把人格結(jié)構(gòu)闡述得非常的精細(xì),，而且臨床上是非常管用,。因為如果你不知道來訪者這個人在哪里，你怎么說你可以去陪伴它,，去給他帶路對不對,？所以動力學(xué)診斷是必須的一個技能，而且你有這個知識,，你會知道病人出現(xiàn)的一些情況,，你心里就會不慌，就像前面說的那個陷入到偏執(zhí)分裂位點的來訪者,，我知道是陷入到那個位點,，但是會持續(xù)這么久還是讓我有些困擾，但是因為我心里還是很相信她的力量以及我們有非常好的咨詢關(guān)系,，所以我們就陪伴著走了過來,。我舉這個例子，就是告訴大家,，你有這個診斷的知識是非常重要的,。

在動力學(xué)診斷上，我們一般會把來訪者分為三個人格結(jié)構(gòu)，精神病性的人格結(jié)構(gòu),，邊緣性的人格結(jié)構(gòu),，和神經(jīng)癥性的人格結(jié)構(gòu)，當(dāng)然了在神經(jīng)癥性人格結(jié)構(gòu)跟邊緣性人格結(jié)構(gòu)之間分一個中間性的人格結(jié)構(gòu),。

這些人格結(jié)構(gòu)的劃分有一個依據(jù)：自我感知,，沖動控制情況，情感能力,，依戀狀態(tài),，還有防御機(jī)制，我們講有精神病性的不成熟的防御機(jī)制,，還有成熟的防御機(jī)制,，還有焦慮水平，比如說是滅絕性焦慮,，還是害怕喪失客體,，還是害怕喪失客體的愛，還是道德焦慮,？還有他的核心沖突是什么,？他的人際關(guān)系動力等等。

德瑞姆心理咨詢中心正在舉辦的心理咨詢師的臨床實踐培訓(xùn),，里面很多是關(guān)于動力學(xué)診斷的培訓(xùn)內(nèi)容,，我覺得非常好。

我前面講到精神病性的人格結(jié)構(gòu),，精神病性的人格結(jié)構(gòu)跟精神病完全是兩回事,，精神病性的人格結(jié)構(gòu)，就是沒有完全任何的精神病癥狀的,，包括前面我舉例的企業(yè)家,，他的臨床診斷是焦慮癥，可是他的核心病理情況其實是接近精神病性的人格結(jié)構(gòu),。打個比喻,，我們把一個人比喻成一棵樹的話，如果說他的病是在樹根上,，那么就像是精神病性的人格結(jié)構(gòu)，這個時候它可能外面還是可以有一些枝繁葉茂,，可是內(nèi)在是蛀掉了,，它沒有跟生命本身的或者生命力本身連接在一起。如果是邊緣性人格結(jié)構(gòu),，就相當(dāng)于是樹干出了問題,，所以邊緣性人格結(jié)構(gòu)很不穩(wěn)定，我們會看到這個樹的樹干有問題，老是要支架給它撐起來,。如果是到神經(jīng)癥性的人格結(jié)構(gòu),，就相當(dāng)于在樹枝上有問題，它自己還是能夠站得住的,。

我在這里特別想說的是,，關(guān)于人格結(jié)構(gòu)劃分有兩種劃分標(biāo)準(zhǔn)：一種是完全根據(jù)個人心理發(fā)育水平來分，還有一種是以他的現(xiàn)實社會功能水平,。比如說我舉例的那個來訪者,，如果是以現(xiàn)實社會功能水平劃分，他屬于神經(jīng)癥性的人格結(jié)構(gòu),，如果是以人格發(fā)育水平來分的話,，其實內(nèi)在是很邊緣的，他還沒有到精神病性的人格結(jié)構(gòu),，但是內(nèi)在是很邊緣的,，非常強(qiáng)烈的不安全感、彌散感,，五六次咨詢,，就因為取消一次，就非常的憤怒,，非常的不安,。

這兩種劃分方法，對我們的臨床實踐都非常有指導(dǎo)意義,，它的指導(dǎo)意義在哪里,？如果來訪者的現(xiàn)實功能跟人格結(jié)構(gòu)水平都是在邊緣水平，那么我們在處理的時候,，有一個很有名的療法叫DBT——辯證行為療法,，是在咨詢態(tài)度上，把來訪者看成他這個人本身,，他是有完整的能力的,，或者像我們佛家說的本性具足，這是我們咨詢師對來訪者的看法,，我們的態(tài)度會非常深的影響到來訪者是怎么看自己的,。一個嬰兒或者比較幼小的孩子，他在健康媽媽的眼里看到的是一個健康的自己,，他在不健康的媽媽眼里看到的是一個不健康的自己,。我們說所有人格障礙的人內(nèi)心都是一個小孩，只是這個小孩的年齡大小有多少而已,。如果說這個來訪者內(nèi)在的孩子小,，但是他功能水平是可以的,，那么我們做咨詢的時候，可以給他提供更多的共情,，因為有這個現(xiàn)實功能包著他,，咨詢可能可以給予更多的共情，鼓勵退行,，讓他成功成熟的部分去消化整合很痛苦的小孩的部分,。但如果這個人人格結(jié)構(gòu)是不好的，然后現(xiàn)實功能水平也不好,，就是他沒有那么多的超我的東西,，那這時候不合適給他提供很多的共情和退行。

關(guān)于新手咨詢師的話,，建議不要輕易接的幾種來訪者

第一,，通過反移情來判斷。反移情是咨詢師跟來訪者在一起的時候,，咨詢師出現(xiàn)的情緒體驗,，還有身體對反移情的感受等等，都叫做反移情,。比如說有一個來訪者,，他來的時候，我感到非常非常的寒冷,，真的是很少的,，這就是一種身體反移情。精神分析會更多地強(qiáng)調(diào)這種情感體驗,，通過反移情來判斷,。

如果來訪者與你剛見面，咨詢剛開始沒多久,，你就體驗到一種非常強(qiáng)烈的情感,，這個情感體驗讓你感到內(nèi)在有非常多的擾動，有可能這個來訪者的確就是事情比較大,，但是很多時候可能跟我們自己的內(nèi)在有關(guān),。如果沒有關(guān)聯(lián)的話，你不會把情緒帶到家里來,，或者說第二天還困擾在這個情緒里,。如果產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感體驗又困擾你的話，很可能是來訪者激起了咨詢師內(nèi)在很強(qiáng)的東西,，我們每個人都是有自己的內(nèi)在的傷痛的,，很可能是激發(fā)，就是激發(fā)了你自己內(nèi)在的一些東西,。所以在這種情況下,，如果咨詢師沒有督導(dǎo)，也沒有自我體驗老師的話,，這時候你最好不要去接這樣的來訪者,，因為在這樣的情況下，你很可能會把你自己的東西跟來訪者攪在一起,，最后可能會傷害到自己也傷害了來訪者,，這是很有可能的。

還有一種是攪動得非常厲害,，就是滿溢出來的情感,。如果是偏向于神經(jīng)癥性的人格結(jié)構(gòu)，帶給我們的感覺會是比較正常的人際交往的感覺,，但是如果一開始就讓你感覺到這個情緒非常強(qiáng)烈,，從這個反應(yīng)中我們可以判斷他的人格結(jié)構(gòu)可能是比較邊緣，或者是邊緣的有一點厲害,，或者是不是你自己內(nèi)在被攪動了呢,？如果是很邊緣的人格結(jié)構(gòu)的話，新手咨詢師剛開始的時候最好是不要接,，因為很邊緣的人格結(jié)構(gòu),，有可能你不知道什么時候他就退行得非常的厲害，這個時候處理起來你會很擔(dān)心的,。

我有一個來訪者,，她來的時候是癔癥的形式，不能說話,，讓我感覺到非常的悲哀,。其實她是有自戀的人格特質(zhì)，但是在咨詢大概不到四五次以后,，就突然出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的退行,，到什么程度呢，就是她喝酒割腕,，然后開車威脅要自殺,，她懷疑老公有外遇，其實老公并沒有,。后來她真的去開車去撞樹了,，還好人沒事。對于這樣的情況,，你跟她接觸處理的過程中,，你會感到讓人心里發(fā)怵，所以你要通過反移情判斷情況,，最好一開始就不要接,，因為你真的不知道它什么時候就會退得非常厲害,。

第二，有些來訪者讓你感覺到頭暈或者覺得很漂,，腳不著地等等感覺,，你會覺得觸摸不到它，完全觸摸不到他,，這種情況很有可能是有精神病性的,，這種人作為新手咨詢師最好不要去碰，因為這樣的來訪者處理起來是蠻困難的,。

還有,，通過搜集的信息進(jìn)行判斷。如果一個來訪者,，他的個人成長經(jīng)歷一個好客體都沒有,，后期一個好客體都沒有，他有可能在現(xiàn)實生活中發(fā)展出蠻好的功能,，就是講在絕境中也可以長出大樹或者石頭縫里蹦出小草甚至迸出一棵樹來,。這樣的人一開始，你不要輕易的給他做退行性的工作,，因為你想如果一個好客體都沒有,，就相當(dāng)于它的生長是沒有土壤的，它可能按照超我的要求發(fā)展出一些比較好的功能,?？墒侨绻阕屗诵械絻?nèi)在的人格結(jié)構(gòu)的核心的話，可能會碰到問題,，他的人格結(jié)構(gòu)的核心,，可能是很虛無，有很多恐懼,，甚至?xí)凰?，到那個地方會有很多痛苦,，所以這樣的人,，新手咨詢師一般支持他、陪伴他,。傾聽陪伴就很好了,，不要做太多的退行性的工作,。

另外一種很偏執(zhí)的人最好不要接，因為很偏執(zhí)的人真的很困難,，很偏執(zhí)的人或者有些人讓你感覺就是分裂兮兮的,。感覺好像他有點正常，講話時是蠻正常的,，可是他的氣息讓你感覺又有點好像不大正常,，跟正常人不一樣,，就是一種臨床味道，就是邊緣性人格障礙跟邊緣性人格組織,，這是兩個不同的概念,。邊緣性人格障礙是一個臨床診斷，邊緣性人格障礙肯定是邊緣性的人格組織,，但邊緣性人格組織的范圍大于邊緣性人格障礙。如果是新手咨詢師的話,，輕易不要去碰邊緣性人格障礙,。