編者按

通過心電圖能否判斷心力衰竭存在，這一話題具有一定的現(xiàn)實(shí)意義,，相關(guān)研究鮮有報道,。山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科賈衛(wèi)濱教授結(jié)合多年工作經(jīng)驗(yàn)，就心電圖提示心力衰竭的問題,，首次提出了r波遞增不良新概念--'掉頭'現(xiàn)象,，并提出了'掉頭延遲'、'掉頭遲鈍'等規(guī)律,，填補(bǔ)了該領(lǐng)域空白,，有助于鑒別心源性或肺源性呼吸困難，左心功能不全,、右心功能不全或全心功能不全,，對于廣大臨床工作者診斷心力衰竭具有重要的參考價值。本文將講述右心功能不全的心電圖表現(xiàn),。

右心功能不全的心電圖表現(xiàn)

右心功能不全與左心功能不全的病理學(xué)基礎(chǔ)不同,，所以二者心電圖特征截然不同,，不能用r波遞增不良特征診斷右心功能不全，即不符合新概念心電圖'掉頭'現(xiàn)象的規(guī)律,。但由于右心功能不全與左心功能不全都具有相同的病理生理學(xué)基礎(chǔ),，心力衰竭發(fā)生時均符合Frank-Starling 機(jī)制,，NT-proBNP均可以升高,。右心功能不全的心電圖特征往往具有右心室肥大的表現(xiàn)，現(xiàn)結(jié)合四個病例探討右心功能不全的心電圖特點(diǎn),。

例1,，患者男性，54歲,，因胸悶,、氣喘4年，加重6天于2014年9月4日入院,?；颊?年前因胸悶、氣喘曾在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行CT肺動脈造影（CTPA）,，診斷為肺栓塞,，肺高壓。

入院當(dāng)天檢查：脈搏95次/分鐘,，血壓105/80 mmHg,。雙側(cè)頸靜脈怒張，雙下肢中度壓陷性水腫,，NT-proBNP為2891.8 pg/ml,，肌鈣蛋白T濃度為0.3 ng/ml。心電圖（圖1）示心房顫動,，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）,，R_V1+S_V5=2.5 mV，提示右心室肥大,。2014年9月18日超聲心動圖提示右心室肥大,，右心室前后徑42 mm，LVEF 87%,，估測肺動脈收縮壓（sPAP）96 mmHg,，心包積液。

出院診斷：慢性栓塞性肺高壓,，右心衰竭,，心功能Ⅳ級（WHO功能分級），CRBBB,。

圖1. 例1患者的心電圖,。

例2,，患者女性，55歲,，因陣發(fā)性胸悶,、氣喘2年，加重10余天于2013年10月24日入院,?；颊?位直系親屬均因肺動脈高壓死亡。體檢：脈搏97次/分鐘,，血壓140/80 mmHg,。雙側(cè)頸靜脈怒張，雙下肢輕度壓陷性水腫,。心電圖（圖2）：不完全性RBBB,，R_V1+S_V5=0.8 mV，提示可能存在右心肥大,。入院第2天NT-proBNP 為1541.7 pg/ml,，超聲心動圖提示右心室肥大（右心室前后徑37 mm），LVEF 57%,，sPAP估測86 mmHg,。入院第4天CTPA未見肺血管血栓影，肺動脈干略粗,。

出院診斷：家族性肺動脈高壓,，右心衰竭，心功能Ⅲ級（WHO功能分級）,。

圖2. 例2患者的心電圖,。

例3，患者女性,，75歲,，肺栓塞，右心衰竭,。因反復(fù)發(fā)作胸悶,、氣喘1年，加重3天于2015年11月3日入院,。體檢：CTPA診斷肺栓塞,。超聲心動圖右室前后徑26 mm，左室內(nèi)徑31 mm,，右心房51 mm×48 mm,，LVEF 69%，估測sPAP132 mmHg,，右心增大,，肺高壓,；NT-proBNP為916.8 pg/ml，D- 二聚體0.81 μg/ml,；心電圖（圖3）示心電軸右偏,，S_IQ_ⅢT_Ⅲ，肺性P波,，R_V1+S_V5=1.4 mV,，右心室肥大，沒有掉頭現(xiàn)象,。

本例應(yīng)注意：雖然本圖V₁～V₆呈現(xiàn)rS波,，但R/S接近或等于1，遠(yuǎn)離了本文提出r波遞增不良的新概念,，對于診斷左心功能不全價值不大。此外還應(yīng)注意的是,，慢性肺源性心臟病患者表現(xiàn)為右心衰竭時,，心電圖可以表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V₁～V₆均可以表現(xiàn)為r遞增不良,，但沒有掉頭現(xiàn)象,，如例4。

圖3. 例3患者的心電圖,。

例4,，患者女性，74歲,，慢性阻塞性肺疾病,，肺源性心臟病，右心衰竭,。入院檢查：超聲心動圖左心房前后徑24 mm,，右室前后徑35 mm，左室前后徑36 mm,，LVEF 63%,，sPAP估測53 mmHg，右心增大,；X線胸片提示慢性支氣管炎,、肺氣腫；NT-proBNP為1418.8 pg/ml,；心電圖（圖4）示心電軸右偏,，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，胸導(dǎo)聯(lián)V₂～V₅QRS波群轉(zhuǎn)位異常,，但沒有'掉頭'現(xiàn)象,。

圖4. 例4患者的心電圖,。

這類心電圖反復(fù)描記若始終未出現(xiàn)'掉頭'現(xiàn)象，如V₆主波演變?yōu)橄蛏?，R波直立,，則一般考慮為肺源性心臟病、右心衰竭（不屬于“掉頭”）,；通過多次描記心電圖,，這類少數(shù)無LBBB心電圖也可演變?yōu)?掉頭'，如V₆出現(xiàn)單向直立的高R波,，或Rs波,，則可判斷患者存在左心衰竭、或全心衰竭的可能（圖略）,；實(shí)際上,，無LBBB，也可以存在'掉頭失敗',。

右心功能不全心電圖特點(diǎn)

右心衰竭的患者心電圖往往伴有右心室肥大的表現(xiàn),，沒有'掉頭'現(xiàn)象。其他尚有心電軸右偏,、右束支傳導(dǎo)阻滯,、順鐘向轉(zhuǎn)位等表現(xiàn)。r波遞增不良新概念心電圖不適用診斷右心功能不全,。

專家簡介

賈衛(wèi)濱,，主任醫(yī)師，現(xiàn)任山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任,、心導(dǎo)管室主任,，兼任中華醫(yī)學(xué)會、心血管病學(xué)分會第八屆肺血管病專業(yè)學(xué)組委員,，泰山醫(yī)學(xué)院兼職教授,、同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院特邀訪問學(xué)者，中國毒理學(xué)會會員,。

善于診治冠心病,、心力衰竭、心律失常,、高血壓,、肺栓塞、肺動脈高壓,、肺心病,、中毒等各種心血管及內(nèi)科疾病。長期工作臨床一線，扎根基層,，對基層醫(yī)院心血管領(lǐng)域疾病防治工作做出了突出貢獻(xiàn),。先后開展了擇期及急診冠脈造影及支架植入術(shù)、無創(chuàng)性肺動脈栓塞診斷技術(shù),、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救新技術(shù),、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹救治技術(shù)等多項(xiàng)新技術(shù)項(xiàng)目，提出了基層醫(yī)院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程,。最近提出了心電圖診斷心力衰竭的方法,。

獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎及聊城市科技進(jìn)步獎各一項(xiàng)，山東省省級科研成果一項(xiàng)（第一位次）,，國家發(fā)明型專利1項(xiàng),，實(shí)用型專利2項(xiàng)。在長城國際心臟病學(xué)會議暨亞太心臟大會,、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)年會,、東方心臟病學(xué)術(shù)會議、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會等大會擔(dān)任主持及大會發(fā)言多次,，獲中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)年會大會發(fā)言優(yōu)秀論文獎一次,。在《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》,、《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》、《中國循環(huán)雜志》,、《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》等學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文60余篇,，《中國循環(huán)雜志》優(yōu)秀作者。