急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）嚴重威脅人類健康,，據(jù)統(tǒng)計中國每年約有350萬人死于心血管疾病,，約占全因死亡的41％，居各死亡原因首位,。從全深圳市的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看,，深圳市每年發(fā)生包括“AMI”在內(nèi)的心血管急癥患者共3萬余人。但隨著胸痛中心救治模式的建立與普及,，隨著循證藥物時代的到來和冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展,，使冠心病的治療手段得到了極大的進步，我國AMI患者的死亡率明顯下降,，帶病生存人數(shù)顯著增加,。面對眾多的心血管病急性發(fā)病患者和數(shù)十萬經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者,，目前我國對冠心病的管理主要集中在發(fā)病后的搶救、藥物治療和血運重建手術(shù),，而發(fā)病前的預(yù)防以及發(fā)病后的康復(fù)( 含二級預(yù)防) 很少關(guān)注和投入,；于是大量發(fā)病后患者得不到進一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病,、反復(fù)住院,，醫(yī)療開支不堪重負。結(jié)合我們醫(yī)院國家胸痛中心救治與康復(fù)的特點,，關(guān)注AMI患者的早期心臟運動康復(fù)治療的開展有重大意義,。AMI的救治與康復(fù)一體化的模式，將進一步改善心肌梗死后存活患者的預(yù)后,。

一,、心肌梗死后心臟運動康復(fù)的發(fā)展

心肌梗死的運動康復(fù)治療經(jīng)歷了漫長而曲折的過程。20 世紀 Lown 等提出了 “坐椅子療法”,，觀察了 72 例心肌梗死患者后發(fā)現(xiàn)無任何并發(fā)癥,，由此開創(chuàng)了 AMI 早期康復(fù)治療的新紀元,。1964 年 WHO 成立了心血管康復(fù)委員會，并提出心臟康復(fù)的定義,。1973 年 Wenger 發(fā)表了以運動療法為基礎(chǔ)的 AMI 7 步程序,，確立了現(xiàn)代心肌梗死的康復(fù)療法。2007 年美國心肺康復(fù)協(xié)會 / 美國心臟協(xié)會將心臟康復(fù)定義為綜合的長期計劃,。目前,，心臟康復(fù)的對象已由無并發(fā)癥患者發(fā)展至有并發(fā)癥患者，并且提倡早期康復(fù)運動,。

二,、AMI后早期運動康復(fù)的現(xiàn)狀

AMI后何時開始啟動心臟的運動康復(fù)治療仍無定論。AMI后的即刻,，心臟就開始心室重構(gòu)的進程,。Giallauria等人對急性 ST 段抬高型心肌梗死患者在早期( 9 ±3 天) 開始進行有氧運動訓(xùn)練( 60％-70％ 最大心率) ，經(jīng) 6 個月的隨訪發(fā)現(xiàn),，運動訓(xùn)練可以顯著降低應(yīng)激性心肌缺血,，增加左室壁運動能力及心室厚度，明顯減少病理性心室重塑,。Haykowsky 等進行了一項包含 1029個患者的 meta 分析,，納入患者均在AMI 3個月以內(nèi)進行 60％ ～80％ 最大氧耗速率運動訓(xùn)練，以射血分數(shù)或左室容積為主要指標,。結(jié)果顯示,，心肌梗死后運動訓(xùn)練開始的時間越早( 心肌梗死后 1周) 、運動訓(xùn)練持續(xù)的時間越長( ＞12 周) ,，左室射血分數(shù)降低幅度越小,。運動訓(xùn)練的開始時間每延遲一周，需要增加一個月的運動量才能達到相應(yīng)的射血分數(shù)水平,。該研究表明,，心肌梗死后早期和長期的運動訓(xùn)練對心肌梗死后心功能的恢復(fù)有重要的意義，同時運動康復(fù)啟動時間越早,，獲益越大,。運動強度大小對于心臟的改善效果不同，在一定范圍內(nèi)運動強度越大心血管獲益越大,，但同時伴隨運動風(fēng)險增加,。因此，在保證患者安全的前提下,，如何為患者提供科學(xué),、有效的運動處方尤為重要。至今,，雖然針對各期冠心病患者的運動康復(fù)治療專家共識在逐年更新,，例如2013年的《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》,，2014年的《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》，2015年的《冠心病患者運動治療中國專家共識》,，2016年的《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》,，仍未給出明確的AMI后早期心臟運動康復(fù)的運動強度。

三,、急性心肌梗死后早期運動康復(fù)在我們中心的開展情況

結(jié)合我們作為國家胸痛中心的綜合性醫(yī)院的特點,，AMI患者在胸痛救治模式下治療效果得到顯著改善。一旦病情得到迅速穩(wěn)定后,，AMI患者就有早期心臟運動康復(fù)的需求,。Tanaka等發(fā)現(xiàn)年齡每增加1歲，攝氧量下降0.1代謝當量,，表明體能隨著年齡增長而下降,；更有研究表明，臥床1天攝氧量降低0.2代謝當量,，即相當于每臥床1天,，體能衰退2歲，提示臥床時間越長,，對心肺功能越不利,。因此，在CCU病房開展AMI后早期運動康復(fù)治療是必需的,。

在我們CCU,，AMI患者啟動運動康復(fù)前必需進行臨床評估及心肺功能評估?；緱l件是：過去8小時內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛,；肌鈣蛋白無進一步升高；沒有新的心力衰竭失代償征兆,；過去8小時內(nèi)沒有新的明顯的心律失?；蛐碾妶D動態(tài)改變；心率50-90次/分,，血壓 150/100-90/60mmHg,，呼吸頻率 16-24次/分,，血氧飽和度>95％,。對于CCU危急重癥患者的心肺功能評估，目前的指南和專家共識都尚未有統(tǒng)一方法,。我們中心結(jié)合自身特點,，采取評估問卷法快速粗測患者的運動耐量，同時結(jié)合多個專家共識推薦的院內(nèi)4步早期運動方案制作運動耐量評估表進一步精確評估運動耐量,。要為患者提供科學(xué),、有效的運動處方,，運動治療前科學(xué)的運動評估必不可少，即“始于評定,，終于評定”,。通過運動評定結(jié)果，我們才能制定出安全有效的運動處方,，尤其是對運動強度的確定,。從我們CCU目前常規(guī)開展早期的運動康復(fù)治療看來，此方法安全可行,。

四,、展望

雖然大量研究證實心臟康復(fù)運動能夠減輕梗死后心室重構(gòu)，有利于冠心病患者的早 / 晚期預(yù)后,。然而關(guān)于心臟康復(fù)運動仍存在諸多問題,，需要進一步探究。如對于不同AMI患者,，如何制訂最佳的預(yù)防心室重構(gòu)的康復(fù)運動計劃,，需進一步探索不同的運動方式、頻率,、強度及持續(xù)時間對患者獲益的比較,。相信隨著心臟康復(fù)運動的大力推廣，會使更多的患者獲益,。對心臟康復(fù)的機制及效果會了解得更加透徹,，操作亦會更加規(guī)范。

作者：廖碧紅 董少紅 程文飛