前 言

本技術(shù)規(guī)范按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。
本技術(shù)規(guī)范由司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所提出,。
本技術(shù)規(guī)范由司法部司法鑒定管理局歸口,。
本技術(shù)規(guī)范起草單位： 司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所。
本技術(shù)規(guī)范主要起草人： 夏文濤,，應充亮,，萬雷，朱廣友,，范利華,。
本技術(shù)規(guī)范為首次發(fā)布。

引 言

制定本技術(shù)規(guī)范的依據(jù)包括以下國家或行業(yè)標準： 現(xiàn)行人體損傷程度鑒定的相關(guān)技術(shù)標準,； 由國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局發(fā)布并于2002年11月1日開始實施的GB18667-2002 《 中華人民共和國國家標準· 道路交通事故受傷人員傷殘程度評定》,；由國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局和國家標準化管理委員會發(fā)布并于2007年5月1日開始實施的GB/T 16180-2006《 中華人民共和國國家標準·勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》 ；由公安部發(fā)布的于2005年3月1日開始實施的GA/T 521-2004《中華人民共和國公共安全行業(yè)標準·人身傷害受傷人員誤工損失日評定準則》,，以及由司法部于2007年8月7日發(fā)布的《司法鑒定程序通則》,。

本技術(shù)規(guī)范運用醫(yī)學、 法醫(yī)學理論和技術(shù),，結(jié)合法醫(yī)學檢驗,、鑒定實踐而制定，為法醫(yī)臨床學檢驗,、鑒定中作為外部信息的影像學資料的審核,、采用及必要時進行影像學檢驗提供科學、規(guī)范,、 統(tǒng)一的方法和標準,。

法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范

1范圍
本技術(shù)規(guī)范規(guī)定了法醫(yī)臨床學司法鑒定實踐中常見的人體損傷影像學檢驗的基本要求、主要內(nèi)容和診斷,、認定原則,。
本技術(shù)規(guī)范適用于法醫(yī)臨床影像學外部信息的審核與必要的影像學檢驗,。
本技術(shù)規(guī)范適用于各類人體損傷的法醫(yī)臨床學鑒定。

2 術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件,。
2.1
影像學檢驗
利用射線或磁場裝置進行醫(yī)學診斷輔助法醫(yī)臨床學鑒定的活動,。主要包括傳統(tǒng)X線檢查技術(shù)（普通攝片與特殊造影）,、 X線計算機體層攝影術(shù)（ computed tomography,， CT）與磁共振成像技術(shù)（ megneneticresonance imaging， MRI）,。
2.2
影像學資料
通過醫(yī)學影像學檢驗所獲取的圖像資料,，包括圖片形式（如膠片等）與電子存儲介質(zhì)為載體的數(shù)字文件（如光盤等）。
2.3
影像學外部信息
司法鑒定機構(gòu)委托本機構(gòu)以外的其他機構(gòu)（包括臨床醫(yī)療機構(gòu)）進行影像學檢驗所獲取的影像學資料,，以及由委托人提供的可作為鑒定依據(jù)的影像學資料（包括各種載體所承載的X線,、 CT、 MRI等影像學圖像）,。
2.4
法醫(yī)臨床影像學檢驗
鑒定人（包括聘請的專家輔助人）對影像學外部信息進行審閱,，必要時進行影像學檢驗，并提供影像學診斷和認定意見的活動,。法醫(yī)臨床影像學檢驗應滿足法醫(yī)臨床檢驗,、鑒定的實際需求。
2.5
影像學外部信息的審核
鑒定人（包括聘請的專家輔助人）對影像學外部信息進行審查,，審查的內(nèi)容包括影像學檢查的方法,、影像學圖像的質(zhì)量是否滿足鑒定的要求，提供影像學診斷和認定意見等,。

3總則
3.1 影像學檢驗的基本要求

法醫(yī)臨床影像學檢驗應滿足法醫(yī)臨床檢驗,、鑒定的實際需求，應根據(jù)損傷的部位和性質(zhì)等選擇適合的檢驗方法,，包括特殊體位,、圖像增強功能等。
3.2 影像學資料的基本要求
法醫(yī)臨床影像學資料應具有較高的圖像質(zhì)量,，確保具有足夠的清晰程度,，要能夠顯示不同組織、正常組織與病變(損傷)組織之間的影像學特征,。
3.3 影像學報告的基本要求
3.3.1 法醫(yī)臨床影像學診斷和認定意見應包括損傷部位,、損傷性質(zhì)和損傷的嚴重程度。
3.3.2 法醫(yī)臨床影像學檢驗報告應描述能夠反映損傷部位,、損傷性質(zhì)和損傷嚴重程度的影像學變化特征,。
3.4 影像學外部信息審核的基本原則
鑒定人對委托人作為外部信息所提供的影像學資料，進行客觀地分析性審核,。審核的要點包括（但不限于）：
a) 影像學資料與案情材料（包括所反映的或者可能的損傷經(jīng)過與致傷方式）的吻合性,；
b) 影像學資料與其他臨床病歷資料（包括損傷后診治經(jīng)過）的吻合性,；
c) 影像學資料與法醫(yī)學檢驗結(jié)果的吻合性；
d) 影像學資料對鑒定委托事項的相關(guān)性,；
e) 影像學資料對鑒定委托事項的充分性,；
f) 影像學資料的質(zhì)量（包括攝片質(zhì)量與保存質(zhì)量）能否滿足鑒定要求；
g) 被鑒定人個人信息（ 姓名,、 性別,、年齡，必要時包括既往史,、個人生活史,、家族史、職業(yè)史等）,。
3.5 影像學檢驗結(jié)果評價的基本原則
3.5.1 在觀察外部信息提供的影像學資料和實施影像學檢驗時,，應結(jié)合被鑒定人個人信息（性別、年齡,，必要時包括既往史,、個人生活史、家族史,、職業(yè)史）,，案情材料反映的（包括可能的）損傷經(jīng)過與致傷方式，損傷后診治經(jīng)過等,。
3.5.2 應盡可能全面觀察損傷后影像學隨訪的檢驗資料,。
3.5.3 應排除自身疾病（退變）及陳舊（外傷）性改變或其他病理基礎(chǔ)的影響,。
3.5.4 在審核影像學檢驗結(jié)果時,，鑒定人可參考臨床影像學診斷意見。鑒定人認為臨床影像學診斷意見不明確或存有爭議時,，可邀請有專門知識的專家輔助人提供專業(yè)意見,，最終綜合形成認定意見。
3.6 必要時的影像學檢驗
3.6.1 鑒定人認為存在如下情形的（不僅限于）,，可以要求重新或者補充進行影像學檢驗,。重新或者補充進行影像學檢驗情形有：
a) 有必要進行影像學同一認定的；
b) 需觀察近期影像學改變,，進行隨訪檢驗,，或者判斷是否符合醫(yī)療終結(jié)標準的；
c) 送鑒影像學檢驗資料不能完全滿足鑒定要求,，需采用其他影像學檢驗技術(shù)或方法的,。
3.6.2 擬行重新或補充影像學檢驗的，應征得委托人的同意（必要時書面函告）,；被鑒定人不配合檢查導致鑒定不能的情形,，由委托人依據(jù)法律規(guī)定及具體情況處理,。被鑒定人在鑒定機構(gòu)以外的影像學實驗室獲取重新或補充影像學檢驗檢查結(jié)果時，應經(jīng)委托人確認后提交鑒定機構(gòu),。

4常見損傷的影像學檢驗要求及診斷與認定標準
4.1 顱內(nèi)血腫量的影像學測量
顱內(nèi)血腫按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫,、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫等。
4.1.1 影像學檢驗方法
可選擇CT掃描與MRI檢查,。
4.1.2 顱內(nèi)血腫量計算
可采用多田氏公式血腫容積測量法,、改良球缺體積公式血腫容積測量法、體視學血腫容積測量法,、steiner計算法,、軟件血腫容積測量法等方法計算顱內(nèi)血腫量。
4.1.3 多田氏公式血腫容積測量法
多田氏公式血腫容積計算公式為：

式中：
v—— 血腫容積,， 單位為毫升（ mL）
a—— 頭顱CT軸位掃描顯示血腫最大層面的血腫最大長徑， 單位為厘米（ cm）
b—— 頭顱CT軸位掃描顯示血腫最大層面的血腫最大最大寬徑,， 單位為厘米（ cm）
c—— 掃描層厚,， 單位為厘米（ cm）
k—— 可見血腫的層數(shù)
4.2 眶壁骨折
4.2.1 影像學檢驗方法
眶壁骨折分為：眶頂骨折、眶緣骨折與眶壁爆裂性骨折,?？舯诒研怨钦圩畛Ｒ娪诳魞?nèi)側(cè)壁，其次為眶底壁,。影像學檢查首選CT,。建議行薄層掃描，必要時進行多方位圖像重組,。
4.2.2 眶內(nèi)側(cè)壁新鮮骨折CT 認定標準
4.2.2.1 直接征象
一側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁（篩骨紙板）骨質(zhì)連續(xù)性中斷,、缺損。
4.2.2.2 間接征象
間接征象表現(xiàn)為：
a) 傷側(cè)眼瞼軟組織腫脹伴有或不伴有皮下積氣,；
b) 傷側(cè)眼眶內(nèi)積氣,；
c) 傷側(cè)篩竇氣房內(nèi)積液；
d) 傷側(cè)眼內(nèi)直肌腫脹,。
4.2.3 眶底壁新鮮骨折CT 認定標準
4.2.3.1 軸位掃描圖像：上頜竇腔內(nèi)見局限性異常稍高密度影與條片狀骨質(zhì)密度（骨嵴）影,，呈現(xiàn)眼眶“底陷征”或上頜竇“懸頂征”，即 CT 軸位圖像見上頜竇腔內(nèi)上份顯示無定形斑片狀或類卵圓形軟組織影, 邊緣部位嵌雜細小條形骨嵴影,。
4.2.3.2 冠狀面圖像重組：眼眶底壁骨質(zhì)連續(xù)性中斷,、塌陷或缺失，上頜竇腔內(nèi)上份見軟組織密度影與骨質(zhì)密度影夾雜,，可伴有上頜竇腔積液,。
4.3 鼻區(qū)骨折
4.3.1 影像學檢驗方法
主要指上頜骨額突骨折與鼻骨骨折。新鮮骨折的直接征象：上頜骨額突和鼻骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,。間接征象：鼻區(qū)（包括鼻背部及鄰近頜面部）軟組織增厚腫脹,，鼻腔黏膜增厚等,。
影像學檢查首選CT。建議行薄層掃描,，必要時進行多方位圖像重組或重建,。也可選擇X線攝片作為輔助檢驗手段。
4.3.2 上頜骨額突骨折
上頜骨與鼻骨連接處骨性突起的骨折,。CT軸位圖像于鼻頜縫后側(cè)上頜骨突起處骨質(zhì)可見線形低密度影,，可伴有或不伴有骨折端移位。
4.3.3 鼻骨線形骨折
4.3.3.1 單側(cè)鼻骨一處骨折,，骨折端不伴有明顯移位,。
4.3.3.2 鼻骨骨折端完全錯位（骨折端橫向或內(nèi)外完全分離，斷端不重合）,，或者骨折端成角畸形（骨折線兩端之夾角小于 150o） 者,，視為鼻骨線形骨折伴有明顯移位。
4.3.3.3 外傷致鼻頜縫分離,，視為鼻骨線形骨折,，但不宜認定為鼻骨骨折伴有明顯移位。
4.3.4 鼻骨粉碎骨折
單側(cè)或兩側(cè)鼻骨兩處或兩處以上線形骨折,。
4.4 寰樞關(guān)節(jié)脫位
4.4.1 影像學檢驗方法
X線攝片（包括寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位）與CT掃描,。 CT掃描時可行圖像重組，同時可選擇行MRI檢查,，確證是否合并存在軟組織損傷,，有助于確認。
4.4.2 影像學認定標準
成人樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)側(cè)塊之間距相差大于3.0mm,，伴有寰樞椎外側(cè)塊關(guān)節(jié)對合差異,、錯合、關(guān)節(jié)間隙不等寬,，或者樞椎齒狀突前緣與寰椎前結(jié)節(jié)后壁間距大于3.0mm,。須除外頸椎退行變及齒狀突先天性發(fā)育異常等。
4.4.3 影像學認定原則
影像學認定原則為：
a) 應排除人為體位不正,、投照不正造成的假陽性結(jié)果,；
b) 存在明確的頸部外傷史及致傷方式；
c) 存在相應臨床癥狀及體征,；
d) 存在確切影像學證據(jù)支持,。但對年齡在 15 歲以下的少年兒童及發(fā)育異常的成年人須慎重。
4.5 肩鎖關(guān)節(jié)脫位
4.5.1 影像學檢驗方法
首選肩關(guān)節(jié)X線正位攝片,。攝片時,，被鑒定人直立于攝片架前，背靠攝片架,，兩足分開,，使身體站穩(wěn),；兩臂自然下垂并兩手各握重量相等的重物（ 4.0～6.0kg），身體正中面對攝片架縱向正中線,，使鎖骨呈水平狀,。中心線對準胸3椎體。
4.5.2 影像學認定標準
X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬（正常成人關(guān)節(jié)間隙寬度<>
4.5.3 影像學認定原則
影像學認定原則為：
a) 須有明確肩部外傷史,；
b) 應對比兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)攝片征象,。
4.6 肋骨骨折
4.6.1 影像學檢驗方法
4.6.1.1 常用影像學技術(shù)為 X 線攝片、 CT 掃描及肋骨 CT 圖像重組,。 X 線攝片包括肋骨后前位,、左或右前斜位。肋骨 CT 選擇軸位掃描,，必要時可選擇多平面重組（ MPR）,、最大密度投影（ MIP）、表面遮蓋法（ SSD） ,、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重組（ CPR）等圖像重組技術(shù),。
4.6.1.2 肋骨 X 線攝片及CT 掃描均應在屏氣狀態(tài)下進行。
4.6.1.3 肋骨后前位 X 線攝片時,，被鑒定人直立于攝片架前，面向影像板或射線接收器,，兩足分開,，頭稍抬高，兩肘彎曲放置于臀部,，兩臂及肩部盡量內(nèi)轉(zhuǎn),，避免肩胛骨影像與肋骨重疊。肋骨（左,、右）前斜位攝片時被鑒定人直立于攝片架前,，面向影像板或射線接收器，兩足分開,，頭稍抬高,，攝片時兩肘部彎曲并將兩手背放置于臀部，手臂及肩部盡量內(nèi)轉(zhuǎn),，將身體向攝片側(cè)轉(zhuǎn) 45 度,，使胸腋部靠近影像板或射線接收器。以上檢查 X 線中心均對準胸 4 椎體,。
4.6.2 影像學認定原則
影像學認定原則為：
a) 須有明確的胸部外傷史,；
b) 必要時需觀察影像學隨訪檢驗結(jié)果；
c) 多種影像檢驗技術(shù)之間可互相補充,、互相結(jié)合,，應綜合分析相關(guān)影像學資料,；
d) 應注意鑒別 CT 重組圖像可能存在的因人為或設(shè)備因素造成的偽影。
4.7 脊椎骨折
脊椎骨折包括椎體,、椎板,、椎弓及其附件（橫突、棘突和上,、下椎小關(guān)節(jié)突）骨折,。
4.7.1 影像學檢驗方法
4.7.1.1 X 線攝片、 CT 掃描及 MRI 檢查等,。
4.7.1.2 X 線攝片包括頸椎,、胸椎、腰椎及骶尾椎正側(cè)位及斜位攝片,。注意攝片時應囑被鑒定人深吸氣后屏住呼吸,。
4.7.1.3 軸位 CT 掃描，必要時薄層掃描后進行圖像重組,。
4.7.1.4 MRI 檢查包括矢狀面及橫斷面成像,，常用 T1WI、 T2WI,、抑脂序列,、質(zhì)子加權(quán)技術(shù)等。
4.7.2 影像學認定原則
影像學認定原則為：
a) 椎體壓縮骨折在正位影像上顯示椎體兩側(cè)不等高,、側(cè)位影像上呈楔形改變,，椎板及椎體附件骨折在 X 線平片上可見線形透亮影，橫突骨折可見分離移位,，上,、下關(guān)節(jié)突損傷一般以脫位多見，行CT 掃描有助于明確認定,；
b) 判定椎體屬單純壓縮骨折或者粉碎骨折應行 CT 掃描,；
c) 椎體新鮮骨折在MRI 圖像上通常顯示椎體楔形改變，且椎體內(nèi)可見斑片狀等或低 T1WI,、高 T2WI信號影,，抑脂序列呈高信號影，在骨折后數(shù)月逐漸消退,。
4.7.3 胸腰段椎體骨折的鑒別
鑒別方法為：
a) 單純壓縮骨折多屬過度屈曲及軸向外力作用所致,，暴力作用于椎體前上部致椎體呈楔形變。 CT軸位掃描顯示椎體前份骨質(zhì)被擠壓向周邊移位,，椎體上部骨皮質(zhì)不完整,，骨松質(zhì)因壓縮而增密，骨小梁排列紊亂，但骨折線一般僅限于累及脊柱前柱,。
b) 胸,、腰椎椎體骨折壓縮1/3 的判斷標準：通常根據(jù)椎體前緣壓縮程度或者壓縮最明顯處判定；壓縮程度應以同一椎體前緣與后緣比較,，或與相鄰椎體比較,，但應依據(jù)胸椎與相鄰胸椎比較、腰椎與相鄰腰椎比較的原則,。
c) 爆裂骨折多系遭受縱向暴力作用所致,， CT 軸位掃描可顯示 X 線平片與MRI 不易發(fā)現(xiàn)的骨折線和碎骨片，骨折線累及脊柱中,、后柱,，或因碎骨塊向后突入椎管內(nèi)致椎管結(jié)構(gòu)不完整，可伴有硬膜囊,、脊髓或脊神經(jīng)根受壓,。
d) 粉碎骨折系指椎體兩處或兩處以上骨折。骨折線累及脊柱中,、后柱,，和/或椎體后緣有碎骨塊突入椎管致椎管狹窄者，可視為椎體粉碎性骨折,。
4.8 脊柱椎間盤突出
4.8.1 影像學檢驗方法
外傷性椎間盤突出多與特殊類型的外力作用（縱向旋轉(zhuǎn)暴力）有關(guān),，單純過度屈曲或過度伸展很少能直接引起椎間盤纖維環(huán)破裂而致髓核突出。絕大多數(shù)不伴有脊椎骨折或脫位的椎間盤突出多系由于椎間盤退變或在長期慢性勞損的基礎(chǔ)上,，因脊柱受到外力作用后誘發(fā)（或促進）椎間盤突出的癥狀與體征顯現(xiàn)（或加重）,。影像學檢查推薦CT及MRI。
4.8.2 影像學認定標準
4.8.2.1 直接征象
椎管前緣于椎間盤層面可見超出椎體邊緣的呈均勻光滑的軟組織密度影,。
4.8.2.2 間接征象
間接征象有：
a) 硬脊膜囊外脂肪間隙移位、變窄或消失,；
b) 硬脊膜囊前緣或側(cè)方及神經(jīng)根受壓移位,；
c) 無相應椎體骨質(zhì)增生硬化、髓核壓跡及椎間盤鈣化等,。
4.8.3 影像學認定原則
影像學認定原則為：
a) 必須有脊柱外傷史,；
b) 椎小關(guān)節(jié)相應影像學檢查證據(jù)， MRI 檢查存在脊柱周圍軟組織挫傷或椎體骨挫傷有助于支持認定,；
c) 相應椎體無明顯退行性改變,；
d) 多個運動節(jié)段椎間盤突出常見于脊柱退行性改變。
4.9 脊椎滑脫
4.9.1 影像學檢驗方法
脊椎滑脫指上面一個椎體及其整個節(jié)段向前滑動,。先天發(fā)育異常,、退行性改變及外傷等均可致脊椎滑脫。因脊椎先天發(fā)育異常而發(fā)生的謂椎弓崩裂；因退行性變引發(fā)的稱脊柱不穩(wěn),；由于外傷所造成的多為椎弓和/或椎小關(guān)節(jié)突骨折,、脫位所致。

影像學檢查推薦X線攝片（包括椎體正側(cè)位,、雙斜位及功能性側(cè)位）及CT掃描,，也可選擇MRI檢查。
4.9.2 X 線平片認定標準
斜位X線平片能顯示“蘇格蘭狗頸斷裂征”的椎弓骨折征,；“蘇格蘭狗頸斷裂征”系指在椎弓崩裂時,峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙征象,。功能性側(cè)位片以判斷椎體滑脫程度。椎體不穩(wěn)滑脫的X線診斷標準有過伸,、過屈位片上向前或向后位移＞3 mm,，或終板角度變化＞15o；正位片上側(cè)方移位＞3 mm,；椎間盤楔形變（ ＞5° ） ,。
4.9.3 CT 認定標準
椎弓和/或椎小關(guān)節(jié)突骨折征象，并CT軟組織窗顯示為偏心的“椎間盤膨隆”,，即同一椎間盤在某個層面向某一方向“膨隆”,，而在其相鄰的上一個或下一個層面卻向相反的方向“膨隆”。這種“膨隆”呈新月狀,。該征象是由于椎間盤與相鄰的上下椎體均不在同軸向上所致,；椎小關(guān)節(jié)“雙關(guān)節(jié)面征”均為脊柱滑脫的征象。
4.9.4 MRI 認定標準
矢狀面成像類似X線側(cè)位片的影像觀,，可顯示硬脊膜囊,、脊髓受壓的征象。
4.10 骨盆畸形
4.10.1 影像學檢驗方法
骨盆正位X線攝片,。
4.10.2 骨盆畸形愈合影像學判定標準
符合下列條件之一的,，可視為骨盆畸形愈合：
a) 兩側(cè)閉孔形態(tài)不對稱；
b) 恥骨聯(lián)合分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）,；
c) 骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）,；
d) 髖臼骨折術(shù)后；
e) 其他各種類型骨折后的骨盆環(huán)明顯偏斜或形態(tài)破壞,，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié),、髂嵴或者髖臼不等高，并排除體位因素所致,。
4.10.3 骨盆嚴重畸形愈合影像學判定標準
一般需同時滿足：
a) 通常至少應包括兩處以上骨盆構(gòu)成骨的骨折,；
b) 遺留骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性破壞；
c) 伴有骨盆傾斜,、髖關(guān)節(jié)運動受限,，或者坐、立、行走不適等功能影響,。
4.10.4 骨盆嚴重畸形愈合影響骨產(chǎn)道的影像學判定標準
判定標準為：
a) 骨產(chǎn)道破壞常見于骨盆多處骨折,，尤其骨盆環(huán)多處骨折；
b) 骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞,，形狀明顯不規(guī)則,，前后徑或左右徑等顯著短縮；
c) 骨盆環(huán)內(nèi)緣不光滑,，有骨痂向小骨盆腔內(nèi)突出生長,，影響胎頭入盆；
d) 尾骨,、坐骨,、恥骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向骨盆出口突出生長致女性骨產(chǎn)道出口狹窄,。
4.11 足弓破壞
4.11.1 影像學檢驗方法
足損傷致跗,、跖骨骨折愈合后足弓X線測量值背離臨床醫(yī)學足弓正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷（攣縮,、毀損,、缺失），謂足弓破壞,。包括足損傷致扁平足,、高弓足等，需注意與先天性變異,、畸形相鑒別,。
影像學檢查推薦足弓X線攝片。攝取站立（生理負重）下雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片,，投照方法是站立位（雙足平立）水平側(cè)向投照,，中心線對準外弓頂點，球管距膠片90～180cm（改良橫倉氏法）,。
4.11.2 足弓測量
4.11.2.1 以距骨頭最低點為原點,，分別向跟骨與水平面接觸最低點及第 1 跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角,，為內(nèi)側(cè)縱弓角。
4.11.2.2 以跟骰關(guān)節(jié)最低點為原點,，分別向跟骨與水平面接觸最低點及第 5 跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線,，測量兩直線相交形成的夾角，為外側(cè)縱弓角,。
4.11.2.3 以第 1 跖骨頭與水平面接觸最低點為原點,，分別向第 1 跗跖關(guān)節(jié)最低點及跟骨與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，為前弓角,。
4.11.2.4 以跟骨與水平面接觸最低點為原點,，分別向跟骰關(guān)節(jié)最低點及第 5 跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角,，為后弓角,。
4.11.3 影像學認定原則
足弓測量及足弓破壞的認定應行雙側(cè)足弓對照攝片。當一側(cè)足部損傷時,，與健側(cè)比對結(jié)合相關(guān)文獻所載正常參考值,，判定傷側(cè)足弓破壞程度；當雙足損傷時,，比較正常參考值,，判定足弓破壞程度。
4.12 外傷性肩袖損傷
4.12.1 影像學檢驗方法
肩袖損傷是各種原因引起的肩袖水腫,、部分撕裂和完全撕裂,，其中肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征是肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)反復撞擊形成，屬于慢性肩袖損傷,。肩袖損傷多見于岡上肌肌腱,，其余肌腱單獨損傷少見。由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙,，所以很容易受到擠壓,、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂,，其余的岡下肌,、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷， 但以岡上肌肌腱的癥狀比較突出,。這些肌腱的損傷及無菌性炎癥或?qū)霞‰斓臄嗔鸭礊榧缧鋼p傷,。
肩袖損傷與多種原因有關(guān)，年輕人多在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),、內(nèi)撞擊綜合征或外傷的基礎(chǔ)上發(fā)生,，而老年人多在退變、缺血以及長期肩峰下撞擊綜合征的基礎(chǔ)上發(fā)生,。鑒定時需注意區(qū)別由于退行性變造成的肩袖損傷,。
影像學檢查首選MRI，但肩袖損傷診斷的金標準為關(guān)節(jié)鏡檢查,。
4.12.2 肩袖損傷 MRI表現(xiàn)
部分撕裂表現(xiàn)為肌腱信號增高,，肌腱連續(xù)性部分中斷，肩袖變薄,、形態(tài)不規(guī)則,，分為關(guān)節(jié)囊面部分撕裂和滑囊面的部分撕裂,；完全撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性完全中斷，撕裂斷端毛糙,、退縮或不退縮,。部分撕裂和完全撕裂可見患側(cè)肩峰-三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有T1WI低信號,、 T2WI高信號等液體信號影,。
4.12.3 外傷性肩袖損傷的影像學認定原則
同時符合下列條件者，方可認定為外傷性肩袖損傷,。
a) 必須有肩關(guān)節(jié)外傷史（如跌倒時手外展著地）,；
b) 有相應影像學檢查證據(jù)， MRI 檢查存在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷或肱骨頭骨挫傷有助于支持認定,；
c) 無明顯肩關(guān)節(jié)退行性改變（存在明顯退變的肩關(guān)節(jié)在遭遇外傷后更易發(fā)生肩袖損傷,，外傷很可能是肩袖損傷的誘發(fā)因素）。
4.13 膝關(guān)節(jié)半月板/韌帶損傷
4.13.1 影像學檢驗方法
膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)主要包括關(guān)節(jié)囊,，髕韌帶,，脛側(cè)副韌帶，腓側(cè)副韌帶,，前,、后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板等,。
影像學檢查首選MRI,。
4.13.2 膝關(guān)節(jié)損傷的MRI 觀察
正常的半月板在MRI圖像上呈均勻、類三角形的的低信號影,，半月板損傷后在低信號半月板內(nèi)出現(xiàn)T2WI高信號影,。
4.13.3 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的 MRI 分度
I度損傷在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點片狀或類圓形高信號影， 未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣,。 II度損傷為I度損傷的續(xù)化,。在MRI的T2WI上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號影， 未達到半月板關(guān)節(jié)面緣可達到關(guān)節(jié)囊緣,。 Ⅲ度損傷即為半月板部分撕裂,， 在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影達到關(guān)節(jié)面緣。
4.13.4 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的 MRI 表現(xiàn)
半月板內(nèi)出現(xiàn)III度損傷信號改變,，半月板形態(tài)變小或截斷,，半月板組織移位；常合并膝關(guān)節(jié)組成骨的骨挫傷,，伴關(guān)節(jié)腔（多處）積液,。
4.13.5 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的 MRI 表現(xiàn)

前交叉韌帶撕裂多于單獨的后交叉韌帶，顯示韌帶部分增粗,，連續(xù)性部分或完全中斷,，部分撕裂表現(xiàn)為全段或局部信號增高、韌帶邊緣毛糙,、韌帶松弛扭曲,，完全撕裂表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷，斷端毛糙,，呈“拖把”狀,。
4.13.6 外傷性膝關(guān)節(jié)半月板損傷的影像學認定原則
半月板I度、 II度損傷多為退行性改變造成,，Ⅲ度損傷多與急性外傷有關(guān),。
4.14 股骨頭壞死
4.14.1 影像學檢驗方法
股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，是由股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位等外傷后造成,，或因某些內(nèi)科疾患與激素類藥物應用等非創(chuàng)傷性因素造成,。
影像學檢查推薦X線、 CT,、 MRI或同位素骨掃描等,。
4.14.2 X 線認定標準
股骨頭壞死早期X線平片只顯示骨礦物質(zhì)影像，無特殊骨壞死表現(xiàn),，當缺血修復開始才出現(xiàn)特征性改變,，故X線平片對早期診斷股骨頭壞死的敏感性較低。早期股骨頭壞死無特異性征象,。修復期新生骨在死骨表面沉積引起骨小梁增粗,， X線平片表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化；死骨部分吸收后被纖維肉芽組織替代,， X線平片表現(xiàn)為囊狀透光區(qū),；再后出現(xiàn)“新月征”，說明軟骨下骨折,、塌陷,；伴隨病情進展出現(xiàn)股骨頭變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄及繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,。
4.14.3 CT 認定標準
正常股骨頭承重骨小梁呈星狀放射,，即“星狀征”。骨關(guān)節(jié)早期股骨頭壞死可出現(xiàn)“星狀征”簇集和局灶硬化,，多數(shù)只顯示較晚期骨結(jié)構(gòu)改變,。 CT對早期股骨頭壞死的診斷敏感性低于MRI和核素掃描；而對較晚期股骨頭壞死可顯示輕度軟骨下骨塌陷,，利于評估骨質(zhì)內(nèi)囊狀透光區(qū)大小,、部位及范圍。
4.14.4 MRI 認定標準
成人正常股骨頭MRI表現(xiàn)如光滑球形,，內(nèi)側(cè)有頭窩形成的小凹,。骨髓腔在T1WI為高信號,， T2WI為中等信號，這種信號由骨髓內(nèi)的脂肪含量決定,。橫跨股骨頭的半弧形低信號帶代表融合的骺線,，皮質(zhì)骨為高信號骨髓腔外圍的低信號帶，關(guān)節(jié)軟骨為中等信號,。股骨頭壞死的典型MRI表現(xiàn)是股骨頭前上區(qū)（即股骨頭載荷區(qū)）軟骨下的局灶性低信號改變,，邊界清楚，呈楔型,、節(jié)段型,、帶狀或環(huán)狀。一般認為“雙線征”是股骨頭壞死較特異征象,，“雙線征”即在SE序列T2WI,，包繞骨壞死灶的低信號帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號
帶。
4.15 骨骺骨折
4.15.1 影像學檢查方法
軟骨內(nèi)成骨的骨骼在其發(fā)育過程中,，其骨干兩端的軟骨內(nèi)出現(xiàn)次級骨化中心,，即骨骺。在骨骺與骨干的干骺端之間保留一層軟骨,，稱為骺板,。在成年以前，骺板的軟骨細胞不斷增殖,，與骨干骨組織的形成保持平衡,，使骨不斷加長。到青春期末（ 18～20歲）,，骺板失去增殖能力,，而全部被骨組織代替，長骨因骺板閉合而停止生長,。在長骨骨干和骨骺之間,，可見一條骨化的骺板痕跡，稱為骺線,。
可選擇X線攝片,、 CT掃描、 MRI檢查等,，必要時對雙側(cè)關(guān)節(jié)進行攝片以便對比,。
4.15.2 X 線判定標準

損傷后早期主要根據(jù)骨骺移位、骺板增寬,、骨骺與干骺端間隙變化及骨折線累及骺板等間接征象作為判斷骺板骨折的依據(jù),。骨折線延伸至長骨干骺端端面，可以判定骨折線累積骺板,。 后期主要以骺板早閉,、 骨橋形成作為診斷依據(jù),。
4.15.3 CT 判定標準
CT可清晰顯示骨骺部位骨折線的走行，特別是利用薄層容積掃描后進行冠狀面,、矢狀面圖像重組,，可以精確地顯示骨折的位置和范圍，如骨折線累及骺板即可認為骺板以上骨折,。
4.15.4 MRI 判定標準
骺板在MRI的T1WI圖像呈均勻中等偏低信號， T2WI圖像呈均勻高信號,， STIR（抑脂序列圖像）去除了脂肪信號的影響,，圖像比T2WI更為清楚。急性期的骺板損傷在MRI的T2WI上為軟骨均勻高信號背景下的低
信號影,，骨橋形成后可在有細線狀或條片狀低信號連接骺板兩端,。
4.15.5 認定原則
a) 該損傷診斷僅適用于兒童或者四肢長骨骨骺尚未完全閉合的青少年。
b) 骨折線必須累及到骺板,。
4.16 常見損傷影像學分級（分期）標準
附錄A給出了常見損傷影像學分級（分期）標準,。

AA
附 錄 A
（規(guī)范性附錄）
常見損傷影像學分級（分期）標準

A.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分度
A.1.1 Ⅰ度（輕度）： 肩鎖關(guān)節(jié)韌帶未斷裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定無移位,。
A.1.2 Ⅱ度（中度）： 肩鎖關(guān)節(jié)半脫位,，關(guān)節(jié)囊韌帶及關(guān)節(jié)纖維軟骨韌帶破裂，肩鎖韌帶斷裂,，喙突韌帶尚完整,，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能為向前上或后上半脫位,。
A.1.3 Ⅲ度 （重度）： 肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位,，關(guān)節(jié)囊韌帶與關(guān)節(jié)纖維軟骨盤破裂，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶斷裂,，可能為前脫位或后脫位,。
A.1.4 輕度者一般需懸吊制動3～7日。中至重度者可行手法復位,，并外固定制動4～6周,；復位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，需行切開復位內(nèi)固定術(shù),。

A.2 脊椎壓縮分度
A.2.1 Ⅰ度： 椎體單純壓縮性骨折,，且壓縮程度小于椎體高度的1/3。
A.2.2 Ⅱ度：（ 1）椎體壓縮超過1/3,，但小于1/2,；（ 2）椎體壓縮不超過1/3，但伴有棘間韌帶斷裂,、附件骨折,。
A.2.3 Ⅲ度 ：（ 1）椎體壓縮超過1/2,；（ 2）椎小關(guān)節(jié)突骨折伴椎體脫位；（ 3）椎體粉碎性骨折,；
A.2.4 Ⅳ度 ： 椎體骨折伴有脊髓損傷,，出現(xiàn)肢體或泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙。
A.2.5 Ⅰ度為穩(wěn)定型骨折,，一般無需特殊治療,。Ⅱ～Ⅲ度為不穩(wěn)定型骨折，可考慮行手術(shù)治療,，恢復期穩(wěn)定性,；若治療不當，可能發(fā)展為Ⅳ度,。

A.3 脊柱滑脫分度
常用Meyerding分度,，即： 將下位椎體上緣劃為4等份，根據(jù)上位椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度,。
A.3.1 Ⅰ度：椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者,。
A.3.2 Ⅱ度：超過1/4，但不超過2/4者,。
A.3.3 Ⅲ度 ：超過2/4,，但不超過3/4者。
A.3.4 Ⅳ度 ：超過椎體矢狀徑的3/4者,。

A.4 椎間盤突出分度
A.4.1 Ⅰ度（凸起型）： 纖維環(huán)內(nèi)部斷裂,，外層因髓核壓力而凸起，常呈半球形或弧形孤立凸起于椎間盤的后外側(cè),，居神經(jīng)根外前或內(nèi)下方,。
A.4.2 Ⅱ度（破裂型）： 纖維環(huán)全層破裂或幾乎全層破裂，已破裂纖維環(huán)的髓核或破裂的纖維環(huán)甚至部分軟骨終板向后進入椎管,，突出范圍較Ⅰ度者廣泛,，與神經(jīng)根可有粘連，可壓迫神經(jīng)根或影響馬尾神經(jīng)功能,。
A.4.3 Ⅲ度（游離型） ： 突出物游離至椎管內(nèi),，甚至破入硬膜囊內(nèi)，壓迫硬膜或刺激神經(jīng)根,，屬退行性變,。
A.4.4 Ⅰ度者臨床癥狀輕微，適宜非手術(shù)治療,；Ⅱ～Ⅲ度者若神經(jīng)根壓迫癥狀嚴重,，非手術(shù)治療效果欠佳，可考慮手術(shù)治療。

A.5 股骨頭壞死分期（國際骨循環(huán)協(xié)會推薦的ARCO分期）
A.5.1 0期：骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致,，但其他所有檢查都正常,。
A.5.2 Ⅰ期：同位素骨掃描陽性或MRI陽性或均呈陽性，依據(jù)股骨頭受累位置,，再分為內(nèi)側(cè),、中央及外側(cè)。ⅠA：股骨頭受累<15%,；ⅰb：股骨頭受累15%～30%,；ⅰc：股骨頭受累>30%。
A.5.3 Ⅱ期： X線異常（股骨頭斑點狀表現(xiàn)，骨硬化,，囊腔形成及骨質(zhì)稀疏），在X線片及CT上無股骨頭塌陷,，骨掃描及MRI呈陽性,，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受累位置,，再分為內(nèi)側(cè),、中央及外側(cè)。ⅡA：股骨頭受累<15%,；ⅱb:股骨頭受累15%～30%,；ⅱc：股骨頭受累>30%。
A.5.4 Ⅲ期：新月征，依據(jù)股骨頭受累位置,，再分為內(nèi)側(cè),、中央及外側(cè)。ⅢA：新月征<15%或股骨頭塌陷為2mm,；ⅲb：新月征為15%～30%或股骨頭塌陷為2～4 mm,；ⅲc:新月征="">30%或股骨頭塌陷>4mm。
A.5.5 Ⅳ期： X線片示股骨頭變扁,，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化,、囊性變及邊緣骨贅形成,。

A.6 骨盆骨折的類型
A.6.1 第1型：骨盆邊緣孤立性骨折，多為外力驟然作用導致局部肌肉猛烈收縮或直接暴力作用所致，骨折發(fā)生在骨盆邊緣部位,，盆環(huán)未受累,，骨折移位一般不明顯。
A.6.2 第2型：骨盆環(huán)單處骨折,，多為直接暴力所引起的前后沖撞或側(cè)方擠壓所致,，常無明顯的移位，較穩(wěn)定,。
A.6.3 第3型：骶尾骨骨折,，常見于滑跌坐地時，可能引起馬尾神經(jīng)終端的損傷,，一般移位不顯著,。
A.6.4 第4型：骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)破裂，多為交通事故強大暴力所造成,，屬不穩(wěn)定型骨盆骨折,，常伴盆腔器官受損。此類骨盆骨折通常為：雙側(cè)恥骨上,、下支骨折,，一側(cè)恥骨上支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；恥骨上,、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,，恥骨上支、下支骨折合并髂骨骨折,，髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,，恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。

A.7 足弓測量正常值
A.7.1 內(nèi)側(cè)縱弓正常參考值： 113° ～130° ,。
A.7.2 外側(cè)縱弓正常參考值： 130° ～150° ,。
A.7.3 前弓角正常參考值： 13° 以上。
A.7.4 后弓角正常參考值： 16° 以上,。

A.8 胸腔積液量的影像學觀察與分級（ 以X線胸片為依據(jù)）
A.8.1 I級（少量）：第5前肋以下,。
A.8.2 II級（中量）：第5至第2前肋之間。
A.8.3 III級（大量）：第2前肋以上,。

A.9 半月板損傷分度
A.9.1 I度損傷在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點片狀或類圓形高信號影,， 未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣，為膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)退行性變征象,。
A.9.2 II度損傷即嚴重變性,是I度損傷的續(xù)化,。在MRI的T2WI上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號影， 未達到半月板關(guān)節(jié)面緣可達到關(guān)節(jié)囊緣,，為膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)退行性變加重征象,。
A.9.3 Ⅲ度損傷即撕裂,， 在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影達到關(guān)節(jié)面緣，為膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)撕裂征象