近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展及不斷的普及，人們健康查體意識(shí)的提高,，意外發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的情況越來越多,。平白無故肺上長(zhǎng)了這么個(gè)斑點(diǎn)，到底是不是癌癥，就如一把利劍懸在頭上,。對(duì)付這個(gè)結(jié)節(jié),，如果太過激進(jìn)，本著寧可錯(cuò)殺絕不放過的原則,，那么會(huì)有相當(dāng)大一批患者最終因?yàn)榱夹圆∽?，白白挨了一刀，如果一定要證據(jù)確鑿再行處置,，可能又有部分患者因?yàn)殄e(cuò)失時(shí)機(jī)而導(dǎo)致不能根除腫瘤,。對(duì)醫(yī)患雙方來說，對(duì)肺部結(jié)節(jié)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)及制定合理的隨診及治療方案尤為重要,。因此,，隨診方案的個(gè)體化尤為重要，原則就是,，具體情況具體分析,。 首先，什么叫做結(jié)節(jié),？ 放射影像學(xué)上,，直徑小于等于30mm的病變稱為結(jié)節(jié)，直徑大于30mm的病變則稱為腫塊,。結(jié)節(jié)進(jìn)一步又可分為：實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié),，亞實(shí)性結(jié)節(jié)又分為：純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（包括部分實(shí)性或半實(shí)性結(jié)節(jié)）。孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的經(jīng)典定義是放射影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的被肺實(shí)質(zhì)完全包圍的單發(fā)小病灶(≤30mm),，通常邊界清晰,，且患者無臨床癥狀，通常不伴有其他影像學(xué)異常,。當(dāng)肺部有2個(gè)或更多結(jié)節(jié)時(shí)稱為多發(fā)肺結(jié)節(jié),。可以看出,，結(jié)節(jié)一般是沒有癥狀的,，那么它的發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)時(shí)候是個(gè)意外,，因?yàn)轶w檢或者其他疾病去拍胸片或者胸部CT時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的,。有些情況下：部分實(shí)性特別是那些實(shí)性成分＞5 mm 的GGN（磨玻璃結(jié)節(jié)，ground glass nodule）,；＞10mm 的純GGN,；具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié),；純GGN 或內(nèi)部實(shí)性成分＜5mm 的部分實(shí)性結(jié)節(jié),，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶大小或密度的變化,；或者實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤(rùn)性病灶特征均要高度懷疑為惡性。 那么肺結(jié)節(jié)在病因上都有哪些,？ 在總體人群中,，絕大多數(shù)單發(fā)肺結(jié)節(jié)為良性。在泛加拿大肺癌早期檢測(cè)研究(Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer)和不列顛哥倫比亞癌癥研究所(British Columbia Cancer Agency)的研究中,，發(fā)現(xiàn)的12,029個(gè)結(jié)節(jié)中僅有144個(gè)(1%)為惡性結(jié)節(jié),。單發(fā)結(jié)節(jié)惡性病因包括：1、原發(fā)性肺癌,。其中腺癌最為常見,，大約占50%，其次為鱗癌及大細(xì)胞癌,。2,、轉(zhuǎn)移癌，但轉(zhuǎn)移癌多為多發(fā)肺結(jié)節(jié),。3,、類癌。一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,。良性病因：較常見的包括感染性肉芽腫和良性腫瘤(如錯(cuò)構(gòu)瘤),，相對(duì)較少見病因包括血管性病變和炎性病變。 多發(fā)結(jié)節(jié)病因方面：多發(fā)性肺結(jié)節(jié)可由起自身體其他部位并隨后擴(kuò)散至肺部的癌癥引起,。有時(shí),，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)可由淋巴瘤或肉瘤等其他類型癌癥引起。良性病因：各種感染,、炎癥：膿腫,、隱球菌病、組織胞漿菌病,、曲菌病,、機(jī)化性肺炎、結(jié)節(jié)病,，動(dòng)靜脈畸形,、多年吸入有害物質(zhì)，霧霾,、矽肺、毒品等,。 放射影像學(xué)檢查都有什么手段,，各自利弊如何？總的來說,，兩大類,，胸片和CT，CT下又細(xì)分胸部CT平掃、胸部低劑量CT,、胸部高分辨CT（HRCT）,、胸部增強(qiáng)CT。胸片就是我們平時(shí)的胸部X線攝像,，有時(shí)正位,、側(cè)位各拍一張，是所有解剖結(jié)構(gòu)在該方向上投影的一個(gè)總合,，目前在我國,，胸片仍用于常規(guī)體檢，作為肺癌篩查的主要手段之一,，其費(fèi)用低,、輻射劑量低，易獲得,，易操作,。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)是一種給醫(yī)學(xué)影像學(xué)帶來徹底變革的成像技術(shù)。該技術(shù)應(yīng)用廣泛,、快速,，并能提供內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)的詳細(xì)視圖。在技術(shù)上,，CT優(yōu)于傳統(tǒng)的X線,，因?yàn)槠渚哂芯?xì)的對(duì)比分辨率。CT采用點(diǎn)衰減,，可檢測(cè)到小于0.5%的對(duì)比差異,。相比之下，傳統(tǒng)的X線采用射線衰減,，僅可以檢測(cè)到約5%的對(duì)比差異,。這表示CT的對(duì)比分辨率有10倍的增加。CT較傳統(tǒng)X線的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是不同平面的解剖結(jié)構(gòu)不會(huì)互相重疊,。上世紀(jì)90年代,，螺旋CT的問世，胸部CT被公認(rèn)為是顯示肺部病變最敏感的影像學(xué)檢查方法,，在肺部疾病的診斷中極大地提高了占位病變檢出的敏感性和特異性,。 以下為2017年4月8日北京醫(yī)改后各影像檢查的費(fèi)用
胸片費(fèi)用明顯低于各類胸部CT，各種CT之間相差不大,，胸部增強(qiáng)CT需額外的造影劑費(fèi)用而造成的最終費(fèi)用最高,。但總體來說，上述各類檢查總費(fèi)用均不高. 再來看看人們擔(dān)心的放射劑量問題,，也就是俗稱的“吃線”,。從理論上到實(shí)際上,，線吃的越多當(dāng)然越不好，但目前并沒有太多研究,，現(xiàn)在的數(shù)據(jù)大部分是基于日本原子彈爆炸后幸存人群的測(cè)量,，在當(dāng)放射暴露超過50-100mSv時(shí)，罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,。短期內(nèi)低劑量的輻射在學(xué)術(shù)界仍有相當(dāng)?shù)臓?zhēng)議,。那上述各檢查的輻射劑量各多少？ 具體而言,，所有個(gè)體都暴露于自然本底輻射（如宇宙射線和存在自然界中的物質(zhì)等）中,，每年的輻射劑量約為3.6mSv，胸片大約0.1mSv,，胸部CT的有效輻射劑量在5-10mSv之間,，因此單次影像檢查所受輻射劑量非常安全。CT輻射劑量約是胸部正側(cè)位片(0.1mSv)的50-100倍,，該因素嚴(yán)重影響了CT在胸部體檢中的廣泛應(yīng)用,。臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎并避免過度使用CT，以避免可能誘導(dǎo)的放射性癌癥,。而隨著低劑量CT（low dose CT,，LDCT）的出現(xiàn)，它有效輻射劑量?jī)H0.5-1mSv,，相當(dāng)于100天的自然本底輻射,，幾乎忽略不計(jì)，有效降低了傳統(tǒng) CT 對(duì)人體的輻射風(fēng)險(xiǎn),。2011年美國國立肺癌篩查研究（NLST）研究認(rèn)為L(zhǎng)DCT與胸片相比,，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004）。早期檢測(cè)能降低肺癌死亡危險(xiǎn),，肺癌篩查探索向前邁進(jìn)了一大步,。2011年11月，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）更新指南,，推薦使用低劑量螺旋CT對(duì)肺癌高危者進(jìn)行篩查,。但是，NLST研究只是局限于高危人群（針對(duì)55歲以上,、吸煙的高危人群）的肺癌篩查,。隨著非吸煙腺癌患者數(shù)量的迅猛增加，肺癌疾病譜也在發(fā)生著變化,，越來越多的肺癌患者是非吸煙的,、較年輕的患者，吸煙肺癌患者病灶多為中央型,，低劑量螺旋CT可能在發(fā)現(xiàn)周圍型的非吸煙腺癌方面更具備優(yōu)勢(shì)。 綜上所述，胸片費(fèi)用低,，輻射小,，簡(jiǎn)便易行，診斷能力如何,？自上世紀(jì)60年代起,，就有研究認(rèn)為胸片對(duì)篩查早期肺癌的價(jià)值和意義并不理想。胸片僅可為23%的病例提供可信診斷(confident diagnosis),，但是這些可信診斷僅77%是正確的,。HRCT的敏感性為95%，特異性接近100%,，因此可以看出,，胸部CT在診斷及隨診上具有重要作用，且費(fèi)用并非高昂到常人難以承受,，所受輻射劑量也相對(duì)安全,。所以，高?；颊呔枰鲂夭康蛣┝緾T篩查,，一般不需要增強(qiáng)，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)主要在肺窗上看,，增強(qiáng)不增強(qiáng)是一樣的,，除非縱隔內(nèi)有占位或異常淋巴結(jié)需評(píng)估；而發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)且不能除外惡性時(shí),，可進(jìn)一步行胸部HRCT觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)節(jié)特征,，因?yàn)镠RCT可以獲得高分辨力圖像，可以精確顯示病灶邊緣,、鄰近改變及部分內(nèi)部結(jié)構(gòu)如支氣管充氣征,、空泡征等。,；如果篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)比較小,，可以通過胸部LDCT隨診，甚至目前我院正在進(jìn)行超低劑量CT的研究,，有望劑量更低,，觀察更清楚，而不帶來過度診斷,。 根據(jù)參數(shù)生長(zhǎng)速度,、大小，我們?cè)谶x擇CT上可以更有針對(duì)性,。根據(jù)生長(zhǎng)速度,，也就是倍增時(shí)間,，決定復(fù)查的間隔，太密集的復(fù)查,，不能觀察到結(jié)節(jié)的變化,，反倒造成患者過度的檢查，因此指南內(nèi)各種不同情況下CT隨診最小間隔為3個(gè)月,，與上表中大多數(shù)實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間<100天相對(duì)應(yīng),。 再看結(jié)節(jié)大小。我們看下各CT技術(shù)參數(shù)：胸部CT平掃準(zhǔn)直為5mm,，重建層厚多選擇5-7mm,，胸部高分辨CT為1-1.25mm的薄準(zhǔn)直和使用高空間分辨率算法，重建層厚多選擇1-2mm,，胸部低劑量CT準(zhǔn)直為1-1.5mm,，重建層厚多為1-1.5mm。CT為斷層掃描,，如果結(jié)節(jié)過小,，而普通胸部CT掃描層厚太大，結(jié)節(jié)有可能落在2層之間而被漏過,。因此大部分結(jié)節(jié)可進(jìn)行胸部低劑量CT篩查或隨診,，但如要獲得更多的結(jié)節(jié)形態(tài)上的信息，胸部高分辨CT最為合適,。 肺部結(jié)節(jié)在臨床上越來越常見,，結(jié)節(jié)良惡性的判斷逐漸成為一個(gè)棘手問題 對(duì)于較小的病變，通常難以活檢,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,，PET 掃描陽性率不高，需要長(zhǎng)時(shí)間通過CT隨訪觀察,，后續(xù)的處理策略的選擇均根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益的權(quán)衡所決定,，因此胸部低劑量CT在結(jié)節(jié)的隨訪觀察中已經(jīng)成為不可或缺的重要評(píng)估手段，可在降低劑量的同時(shí)檢出早期病變,。 如多發(fā)GGN有一個(gè)主病灶,，主病灶手術(shù)惡性概率=eX /（1 eX），X=-6.8272 （0.0391×年齡） （0.7917 × 吸煙史） （1.3388 × 腫瘤病史） （0.1274 × 結(jié)節(jié)直徑） （1.0407 × 毛刺征） （0.7838 × 定位）,。說明：e是自然對(duì)數(shù),；年齡按數(shù)字計(jì)算；如果既往有吸煙史(無論是否已戒除)則為1,，否則為0,；如果5年內(nèi)(含5年)有胸外腫瘤史則為l，否則為0；結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計(jì)算,；如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺則為l,，否則為0；如果肺結(jié)節(jié)定位在上葉則為1,，否則為0,。以下為指南中推薦流程： 編者按：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，選擇隨訪,、進(jìn)一步檢查,，因人而異，因病而不同,。對(duì)于高齡老人,，更要綜合功能狀態(tài)、預(yù)期壽命（生存）,、社會(huì)支持系統(tǒng)等情況決定,。 注：本文作者王穎軼，男,，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科,；放射部分由放射科宋蘭醫(yī)師修改，一并致謝,！ |
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