有鑒于此，本文將從病史和體檢的角度,，與大家討論急腹癥的物理診斷思路,。

上腹部

右上：十二指腸潰瘍穿孔，急性膽囊炎,，膽石癥,，急性肝炎，右膈下膿腫,，右下肺及胸膜炎癥,，右腎結石或腎盂炎。

中上：膽道蛔蟲癥,，潰瘍病穿孔,，胃痙攣，急性胰腺炎,，闌尾炎早期,，裂孔疝，心絞痛,，心肌梗死,，糖尿病，酸中毒,。

左上：急性胰腺炎,，胃穿孔，脾曲綜合征，脾周圍炎,，脾梗死,，左膈下膿腫，左下肺及胸膜炎癥,，左腎結石或腎盂炎,，心絞痛。

臍周

小腸梗阻,，腸蛔蟲癥,，小腸痙攣癥，闌尾炎早期,，回腸憩室炎,，慢性腹膜炎，各種藥物或霉素引起的腹痛,。

下腹部

右下：闌尾炎,，腹股溝嵌頓癥，局限性腸炎,，腸系膜淋巴結炎,，小腸穿孔，腸梗阻,，腸結核,，腸腫瘤，右輸尿管結石,。

下腹：宮外孕破裂,，卵巢囊腫扭轉，盆腔及盆腔臟器炎癥,，盆腔膿腫（婦科疾病往往偏重于一側）,，尿儲留，膀胱炎,，急性前列腺炎,。

左下：腹股溝嵌頓癥，乙狀結腸扭轉,，菌痢,，阿米巴性結腸穿孔，左輸尿管結石,。

注意患者的年齡和性別,，有助于縮小鑒別診斷范圍

腸套疊多見于嬰幼兒；

急性胰腺炎和消化性潰瘍穿孔很少見于＜20歲的青少年,；

大腸癌造成的腸梗阻在50歲以后相對高發(fā),；

膽囊結石好發(fā)于中老年人,；

睪丸扭轉好發(fā)于＜16歲的男孩。

對于主訴急性腹痛的育齡期女性,，一定要詳細了解月經(jīng)史,，警惕產(chǎn)科急癥。以異位妊娠為例,，除腹痛外,，該病造成的陰道出血會被患者誤認為是正常月經(jīng)出血，需仔細詢問,，一般能問出與正常月經(jīng)的不同點,。

老年人的疼痛敏感性較低，孕產(chǎn)婦的腹腔臟器相對位置變化較大,，兒童各臟器發(fā)育尚不完全,、免疫力較弱，這三類人群的急腹癥常有不典型表現(xiàn),，需加倍注意,。

快速了解患者整體情況

急腹癥患者多有不同程度的痛苦表情,。因腹痛而在床上輾轉反側,，難以采取舒適體位的患者，通常不是腹膜炎,，而是空腔臟器痙攣,，例如腸梗阻、泌尿系結石和膽道蛔蟲癥等,。

與此相反,，腹膜炎的患者多靜臥平躺，有時還蜷起雙腿以減輕對腹膜的刺激,。胰腺以及其他腹膜后病變引起腹痛時,，患者喜屈曲位，以減輕疼痛,。

急腹癥患者大多病程較短,，難有嚴重消耗表現(xiàn)，若有明顯消瘦甚至惡液質時,，應考慮有基礎疾病的存在(例如惡性腫瘤),。

若患者有休克表現(xiàn)，面色蒼白,，四肢濕冷,，則多見于急腹癥病程的相對晚期，尤其是腸穿孔,、腸壞死(絞窄性腸梗阻),、腹腔內(nèi)出血(夾層動脈瘤、脾破裂、異位妊娠)等,。

詳細詢問腹痛的起病情況

夜間從睡眠中痛醒是器質性疾病的特點,，不可輕易診斷功能性疾病。

某些疾病起病急驟,，腹痛劇烈,，以至于患者能清楚地回憶腹痛發(fā)生的具體時間，能說出當時自己正在做什么,，主動脈夾層和缺血性腸病即有這一特點,。

還應了解病程長短，以利于判斷病情進展程度,。經(jīng)驗表明,，一位既往健康的成年人急性腹痛＞6小時仍不緩解，則外科急腹癥的可能性大大增加,。

有針對性地詢問既往有無類似腹痛發(fā)作

既往有周期性上腹痛,，進食后緩解，此次腹痛加重,，隨后突發(fā)劇烈全腹痛伴板狀腹,，首先考慮十二指腸潰瘍穿孔。

慢性右上腹痛,，進食后加重,，此次腹痛加劇伴發(fā)熱、黃疸,，要想到膽石癥造成的膽系感染,。

既往有腹部手術史者，可造成腸粘連和梗阻,。心房顫動患者突發(fā)劇烈腹痛,，首先要排除腸系膜上動脈栓塞。

詳細詢問腹痛的部位和性質

“轉移性右下腹痛”是急性闌尾炎的一大特點,。但轉移性疼痛并非闌尾炎的“專利”,，還可見于膽石癥。

急性胰腺炎腹痛多在中上腹,，起初為難以忍受的劇痛(炎癥刺激腹膜后神經(jīng)叢),，可向后背放射，后轉為持續(xù)性脹痛(繼發(fā)腸麻痹),。

典型小腸梗阻為臍周絞痛,，陣發(fā)性加重。大腸梗阻造成的腹痛往往位于下腹部,，但升結腸和橫結腸病變偶爾也可以造成上腹痛,。疼痛自上而下發(fā)展,，性質為撕裂樣劇痛，須警惕主動脈夾層,。

仔細輕柔地檢查腹部是重中之重

腹部體檢是急腹癥的“重頭戲”,，須審慎對待。

視診

視診應首先觀察腹部呼吸動作,。一般的規(guī)律是,，發(fā)生腹膜炎時由于腹肌收縮，該處腹部呼吸動作將減弱甚至停止,，例如急性闌尾炎的右下腹,，急性膽囊炎的右上腹和彌漫性腹膜炎的全腹。胃腸型和蠕動波的診斷價值已為臨床熟知,。

觸診

觸診前應囑患者用一個手指指出疼痛部位,，以利于縮小鑒別診斷范圍。觸診從距離腹痛最遠的部位開始,，逐漸移近腹痛部位,，仔細捫診，感覺腹壁張力,、壓痛程度及腹腔內(nèi)有無異常,。

經(jīng)驗表明，若觸診加深時腹痛明顯加劇,，往往是腹腔內(nèi)病變,；而無論觸診深度為何，腹痛程度無明顯變化者,，則常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎,、下壁心肌梗死,、糖尿病酮癥酸中毒等。

遇有肌張力增高的患者,，一定要排除腹肌收縮并非患者情緒緊張所致,，可通過交談分散患者注意力，再行確認,。老年人,、兒童以及女性患者，腹壁肌肉欠發(fā)達,，即使彌漫性腹膜炎也可無明顯肌緊張,，不能據(jù)此排除急腹癥。

叩診

叩診是對觸診的重要補充,。對于疑有腹膜炎的患者,，可用中指輕叩病變部位,，若能誘發(fā)疼痛，其意義等同于傳統(tǒng)的反跳痛,，而痛苦程度卻明顯減少,。

肝區(qū)叩痛陽性對于肝膿腫有一定的提示意義。在恥骨聯(lián)合上叩診,，可發(fā)現(xiàn)意識障礙患者發(fā)生的急性尿潴留,。疑有胃腸穿孔的患者，若能證實肝濁音界縮小或消失,，則有診斷意義,，但必須在腋中線叩診，而非鎖骨中線,，后者常因腸道位于肝前而造成叩診鼓音,。

大量腹水在急腹癥并不常見，若移動性濁音陽性,，往往見于腸梗阻造成的腸腔明顯擴張,，而非腹腔積液。

勿忘生殖器和直腸檢查

對于結直腸梗阻的患者,，指診有時可以直接發(fā)現(xiàn)直腸癌或糞塊嵌頓,，迅速明確病因。退出指套時若發(fā)現(xiàn)鮮血,，結合劇烈腹痛的病史,，應警惕發(fā)生腸壞死。對于盆腔膿腫的患者,，直腸指診還可探及膿腫位置,，估計膿腫范圍和大小。

同理,，陰囊和腹股溝在體檢時也不可遺漏,。這對疝氣患者格外重要。

對于疑有婦產(chǎn)科急癥的患者,，應及時行?？企w檢。婦科雙合診可判斷子宮肌雙附件大小,，有無盆腔炎性或占位性病變,，有助于及時診斷盆腔炎、卵巢囊腫扭轉,、子宮內(nèi)膜異位,、異位妊娠等常見疾病。

通過陰道后穹隆穿刺抽得不凝血,，強烈提示腹腔內(nèi)出血,，往往是急診剖腹探查的指征,。

胸腔和脊柱病變也可引起腹痛

肺炎、胸膜炎,，甚至心臟病變等胸腔病變也可表現(xiàn)為上腹痛,，對此懷疑時行胸部體檢多能有所發(fā)現(xiàn)。脊柱惡性腫瘤若侵犯腹膜后神經(jīng)叢,，可出現(xiàn)頑固而劇烈的腹痛,，此時病變椎體可有壓痛和叩擊痛，造成椎體嚴重破壞時還可有脊柱縱向叩擊痛,。

結核病引起脊柱破壞和膿腫時,，除腰痛外也可有腹部不適，甚至引發(fā)麻痹性腸梗阻,。部分腰大肌膿腫形成的患者,，可在腰三角或髂窩觸及膿腫。