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五苓散為張仲景之名方,，由澤瀉,、茯苓、豬苓,、桂枝,、白術(shù)組成，乃太陽蓄水證之主方,，用于治療水飲停蓄下焦所引起的諸證,，為臨床醫(yī)家所常用。方中重用澤瀉之甘淡咸寒,，咸走水府,，寒勝熱邪，以二苓,，通調(diào)水道,，下輸膀胱，利水瀉熱,，用白術(shù)健脾燥濕,，用桂枝辛溫宣通陽氣，助膀胱氣化,，五藥合用,，小便利，水不蓄,，諸疾自除,。老中醫(yī)高志林提出：此方無論何種原因引起膀胱氣化失司而導(dǎo)致的下焦實(shí)熱、虛熱諸證,，均適宜用之,?！?傷寒之用五苓，允為太陽寒邪犯本,，熱在膀胱,，故用五苓利水瀉熱……雜癥之用五苓，特從膀胱之虛,，寒水為壅,。” ( 《名醫(yī)方論》) ,。用藥上,，實(shí)證桂枝不變，虛證用桂枝易為肉桂,，從而拓展了本方的應(yīng)用范圍,。他以為：五苓散所治的病證，病位在下焦,，其表現(xiàn)為氣與水的關(guān)系,，“ 膀胱者，州都之官,，津液藏焉,，氣化則能出矣?！?“ 飲入于胃,，游溢精氣，上輸于脾,，脾氣散精,，上歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀胱，水精四布,，五經(jīng)并行,。” 因此水液的輸布代謝雖主要與肺脾腎三焦膀胱有關(guān),，而下焦某些疾病是否發(fā)病其關(guān)鍵為膀胱的氣化,，其根本為腎臟。由于五苓散能恰到好處體現(xiàn)這一內(nèi)涵,，故五苓散運(yùn)用于治療下焦病,，效果顯著。 1．癃閉 郝××,，男,，65歲,，1999年12月23日初診。自述患“ 前列腺肥大” 病史四年余,，平素時(shí)有尿頻,，尿線變細(xì)，尿后余瀝,，排尿無力,，夜甚于晝，夜尿5—6次,，少腹及陰部墜脹不適,，伴腰部酸困，每因天氣變化,、勞累后誘發(fā)或加重,。近一月來，反復(fù)感冒后小便點(diǎn)滴不盡,，甚時(shí)欲小便而不得出,，舌質(zhì)淡，苔白膩,，脈沉弦細(xì),。此乃水濕內(nèi)停，腎氣不足,，膀胱氣化無力,，治以化氣行水，溫腎利尿,，方藥如下：澤瀉15g,，茯苓15g，豬苓12g,，炒白術(shù)9g,，肉桂6g，熟地24g,，山萸肉12g,，生黃芪30g，白芍30g,，甘草30g,，水煎服，一日一劑,，3劑后,，小便已能點(diǎn)滴排出，但排尿仍無力,，繼服12劑效果顯現(xiàn),，夜尿1～2次,，小便較暢，少腹及陰部墜脹明顯減輕,，僅大便質(zhì)稀,，守方化裁共服27劑，小便暢行,，諸癥悉平,。 （按語）：癃閉病位在膀胱，“ 夫膀胱為藏水之府,，而水之入也,，由氣以化水，故有氣斯有水,，水之出也,，由水以達(dá)氣，故有水始有溺,，經(jīng)日氣化則能出矣! 蓋有化而入而后有化而出,，無化而出必其無化而入，是以其入其出皆有氣化……? ? 然則水中有氣,，氣即水也,，氣中有水，水則氣也,?！?，膀胱與腎相表里,，膀胱的氣化( 小便的溺出) 有賴于腎中真陽的蒸化,，病人六十有五，腎陽不足,，不能蒸化水液,，清者不能上升，濁者不能下降,，令水濕內(nèi)停,，小便點(diǎn)滴而出。五苓散化氣利水滲濕,，肉桂、熟地,、山萸肉,、生黃芪溫補(bǔ)腎陽，白芍,、甘草緩急排尿,，上藥合用令升降相因,，則小便利。 2．腎病 曾× × ,，男,，11歲，1993年11月初診,?；純喊肽昵埃蚋忻昂蟪霈F(xiàn)眼瞼及面部浮腫,，漸延及四肢,，尿檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白：4＋，管型：2+,，24小時(shí)蛋白總量3．67g,，血清白蛋白：25g／L，西醫(yī)診斷：原發(fā)性腎病綜合癥,。曾用激素沖擊治療,，強(qiáng)的松最大劑量每日用至60m g，現(xiàn)已減為30m g,，目前浮腫已不顯,，但尿檢持續(xù)異常，每因感冒而加重,，故始求中醫(yī)治療,。目下：雙下肢及足踝輕度浮腫，滿月臉,，顏面痤瘡密布,，尿黃短赤，口干微煩,，乏力納差,，手足心熱，汗出不止,，舌淡微青,，邊尖紅，苔薄黃微膩,，脈沉細(xì)數(shù),，尿檢，Pro：3+,；RBC：1+,。此乃濕熱瘀結(jié)，正氣不足,，膀胱氣化失司,，先治以化氣健脾,，清熱除濕，方藥如下：澤瀉12g,，茯苓12g,，豬苓9g，炒白術(shù)9g,，桂枝5g,，生黃芪24g，生薏苡仁24g,，生地18g,，赤芍9g，白茅根12g,，連翹12g,，白扁豆18g，丹參6g,，防風(fēng)6g,，生甘草6g，水煎服,，一日一劑,。二診( 14劑后) ，雙下肢及足踝浮腫不顯,，乏力納差,，口干微煩基本消失，舌苔已退,，仍痤瘡散在,，余癥未變，尿檢蛋白2+,，24小時(shí)尿蛋白定量1．95g,，濕熱始退，但陰虛火熱漸露,，在治療原意的基礎(chǔ)上補(bǔ)腎養(yǎng)陰瀉火,，酌加熄風(fēng)通絡(luò)，減赤芍,、丹參,，加元參、山萸肉,、益母草,、僵蠶、蟬蛻，三診( 21劑) 痤瘡已不顯,，手足心熱，汗出明顯緩解,，尿蛋白：1+,，24小時(shí)尿蛋白總量0．43g，血清白蛋白32g／L,，守方化裁,，上方易生地為熟地、生薏苡仁為炒薏苡仁,，加太子參,，并開始減激素，隨癥加減,，堅(jiān)持服藥半年后,，患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰，病情完全緩解,。囑家長注意預(yù)防患兒感冒,，追訪近6年，患者身體健康,。 （按語）：蛋白尿是腎病中最主要的臨床表現(xiàn)之一,，也是臨癥中最難消除的。本病以其寒熱錯(cuò)雜,、虛實(shí)并存,、本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)。此患兒使用大量激素,，而激素的病理產(chǎn)物為濕熱之邪,。然濕熱為患，不僅令病情遷廷,，而且使患者易感外邪,。濕熱瘀結(jié)、正氣不足,，是蛋白尿持繼不退的主要因素,。五苓散化氣行水，加生薏苡仁,、連翹以強(qiáng)清熱祛濕之力,，生地、白茅根,、丹參,、益母草、涼血散瘀不留瘀；濕熱最易傷陰,，白扁豆,、元參補(bǔ)陰瀉火不助濕；玉屏風(fēng)散扶正氣防外感,，然蛋白尿的形成以水谷精微不得封藏而外流為核心病機(jī),，故健脾益腎，用熟地,、山萸肉,、山藥、炒薏苡仁,。結(jié)合本患者的發(fā)病情況,，風(fēng)邪鼓蕩，易使水濕痰瘀血內(nèi)生,，風(fēng)邪常與水濕痰瘀血相兼為患,，令病情更趨復(fù)雜和頑固，而唯有蟲類藥,，善于搜剔透邪,，熄風(fēng)通絡(luò)，直達(dá)病所,，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)濕痰瘀血之邪,，深搜細(xì)剔，逐出于外,，常用僵蠶,、蟬蛻、地龍等,，可起到事半功倍的作用,，上藥合用，補(bǔ)瀉并施,，陰陽平調(diào),，而啟頑疾。 3．消渴 馬××,，男,，45歲，農(nóng)民,，患糖尿病六年余,，曾間斷治療，癥狀基本穩(wěn)定,，一月前因農(nóng)事煩忙,，出現(xiàn)小便頻作,，量多，入夜尤甚,，日5～6次,，夜3～4次，伴下肢困乏無力,，腰膝酸軟,，頭暈口渴，心煩寐差,，舌質(zhì)紅，苔白膩乏津,，脈沉細(xì)數(shù),。化驗(yàn)空腹血糖：16．43mmol ／L,，餐后血糖：21．30mm0l／L,，尿糖++++，西醫(yī)診斷：糖尿病·非依賴型,，高先生辨證：濕熱停聚,，脾腎雙虛。治法：利水滲濕,，清熱滋陰,，健脾益腎，方用五苓散加味：澤瀉15g,，茯苓15g,，豬苓12g，炒白術(shù)12g,，肉桂6g,，生黃芪30g，熟地12g,，山萸肉9g,，山藥9g，元參18g,，白扁豆15g,，生薏苡仁30g，連翹12g,，白茅根15g,，生甘草6g。1日1劑,，水煎分二次服,。隨癥加減，服上藥一月，頭暈口渴,，小便頻繁,，下肢困乏無力，腰膝酸軟等癥狀均消失,，仍感心煩寐差,，加炒棗仁18克養(yǎng)心安神，此方服20余劑后臨床癥狀均消失,，經(jīng)3次化驗(yàn)復(fù)查,，空服血糖：6．8mmol／L左右，餐后血糖：12．52mmol／L左右,，尿糖（—）～(+),，而收全功。 （按語）：消渴病,，本虛標(biāo)實(shí),，病本在腎，腎臟為一身元?dú)庵?，陰液之本,，膀胱州都之官，主藏津液,，它的氣化功能有賴于腎,。先生以為某些消渴病人發(fā)病的機(jī)制其標(biāo)為中焦失運(yùn)，津液不布,，水飲內(nèi)停,，其本為腎氣不足，膀胱的氣化功能失常,，致使?jié)駸岫拘佰辗e下焦,，邪熱有余，更耗津液,，發(fā)為本病,。故益腎氣而助膀胱氣化，濕熱自去則津液自生,，消渴自止,。先生尊前賢理論又有所創(chuàng)新，《傷寒雜病論》云：“ 其人渴而燥,、煩,、小便不利者，五苓散主之” ,，桂枝易肉桂,，合以益氣補(bǔ)腎之品,，佐以清熱，而獲良效,。 4．遺尿 黃× × ,，女，26歲,，2000年5月12日初診,。自述從9歲起始有遺尿至今，勞累而作,，因羞于啟齒從未全面治療,，本次發(fā)病為結(jié)婚半年后，癥狀明顯加重,，夜間遺尿約5—6次,，尿少短赤，白天正常,，伴乏力、夢多,、畏寒,，舌淡苔白膩，脈沉細(xì),，B超檢查：腎與膀胱無異常,。此乃水濕內(nèi)停，腎陽不足,，方藥如下：澤瀉15g,，茯苓15g，豬苓12g,，炒白術(shù)9g,，肉桂5g，生黃芪30g,，熟地18g,，山萸肉12g，山藥12g,、覆盆子9g,、補(bǔ)骨脂12g、桑蛸9g,、菖蒲6g,、內(nèi)金6g、炙甘草6g,，水煎服,，一日一劑,，首服3劑，小便無明顯改變,，亦無不良反應(yīng),，守方繼服9劑，遺尿1～2次,，余癥明顯改善,，守方化裁30劑再無遺尿，為鞏固療效,，將上藥制成散劑,，又服一月，追訪一年未再復(fù)現(xiàn),。 （按語）：幼時(shí)起病,，形體未充，腎陽不足,，膀胱氣化失司,，水濕內(nèi)停，勞則傷氣,，至婚后加重,，更傷腎陽，五苓散化氣行水,，方中桂枝易肉桂加熟地,、山萸肉、山藥溫腎之陽氣,，余藥固腎縮尿,，諸藥合用，瀉中寓補(bǔ),，穩(wěn)中取勝,。 5．水疝 陳× × ，男,，3歲,，，2001年4月6日初診,?；純撼錾螅匆婈幠宜[發(fā)亮,，未予重視,，數(shù)月后仍未消退，曾多：號求醫(yī)無效,，而來我處,。癥見：陰囊腫大,，皮膚光亮，觸之有彈性,，雙側(cè)睪丸摸不清,，無觸痛，無精索粗大,，啼哭咳嗽無沖擊感,，舌淡苔白，指紋微青,。透光試驗(yàn)陽性,，B超示：雙側(cè)睪丸內(nèi)淤積性暗區(qū)，大小約80×70mm,，診斷為睪丸鞘膜積液,。此乃寒濕內(nèi)停，膀胱氣化不利,，澤瀉9g,，茯苓6g，豬苓5g,，炒白術(shù)3g,，桂枝3g，小香5g,，橘核5g,，荔核5g,，炒薏苡仁15g,，炒白芍6g，生黃芪15g,，生甘草6g,，水煎服，一日一劑,，少量頻服,。3劑陰囊開始縮小，共治療10天,，水腫消散,，兩側(cè)睪丸如常，至今再未復(fù)發(fā),。 （按語）：水疝首見于《儒門事親》,，其云：“ 水疝，其狀,。腎囊腫痛,，陰汗時(shí)出,，或囊腫而狀如水晶?！?小兒先天不足,，氣化無力，肝常有余又肝脈繞陰器,，寒濕氣滯內(nèi)結(jié)而成,。五苓散化氣行水散寒，小香,、橘核,、荔核理氣散寒行滯，黃芪補(bǔ)氣升陽,，芍藥甘草緩急,，上藥合用，寒濕除,，水疝消,。 |
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