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在臨床中，沒有任何兩名患者的情況是一模一樣的,，醫(yī)生每天都面臨著各種各樣的選擇,。若想做到「以不變應(yīng)萬變」，就要掌握疾病診療的整體原則和思路,。今天我們先來談一談乳腺癌,。 乳腺癌診療的總體流程 癌癥患者的分期包括臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新輔助化療后病理分期（ypTNM）,，TNM 分別代表腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)浸潤（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）情況,。目前的治療方案主要包括新輔助化療,、保乳術(shù)（BCT）、乳房切除術(shù),、輔助放化療、激素治療和靶向治療,。 1. 首先根據(jù)體檢和影像學(xué)檢查對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行 cTNM 分期,，并制定多學(xué)科協(xié)作診療方案,。 2. 很多患者需要進(jìn)行手術(shù)，為了縮小腫瘤以盡可能徹底清除癌癥,，可在術(shù)前行新輔助化療,。 3. 術(shù)后標(biāo)本送給病理醫(yī)師分析，明確 pTNM 分期,；對(duì)于接受新輔助化療的患者,，則標(biāo)示為 ypTNM 分期。 4. 多學(xué)科協(xié)作診療小組根據(jù) pTNM 或 ypTNM 分期制定未來的治療方案,，選擇是否行輔助化療,、輔助放療、激素治療或 HER2 靶向治療,。
術(shù)前及手術(shù)治療的選擇 1. 新輔助化療 新輔助化療是在局部手術(shù)前進(jìn)行的全身化療,，目的是盡可能縮小腫瘤及殺滅潛在的轉(zhuǎn)移灶，常用于局部進(jìn)展期患者（參見表 1）,。 2. 前哨淋巴結(jié)活檢 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）檢查未提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,，需進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，以確認(rèn)腋窩淋巴結(jié)是否受侵（參見表 1）,。 3. 保乳手術(shù)或乳房切除術(shù) 若在徹底清除癌灶的前提下能夠保持外觀則采用 BCT,，術(shù)后常行放療，以保證治療效果,。能否保持外觀取決于腫瘤的大小和乳房的大小,。目前通過脂肪移植和皮瓣移植的整形與重建手術(shù)，可以對(duì)較大的腫瘤行 BCT,。無法行 BCT 的患者采用乳房切除（參見表 1）,。 表 1 乳腺癌 cTNM 分期及治療策略 輔助放療的選擇 根據(jù)患者的分期和腫瘤特征選擇是否放療，具體流程參見圖 2,。
其他輔助治療的選擇 輔助治療是局部治療的補(bǔ)充,，旨在清除潛在的轉(zhuǎn)移灶，包括化療,、赫賽汀靶向治療和激素治療,，依據(jù)患者年齡、腫瘤大小,、淋巴結(jié)浸潤,、腫瘤級(jí)別以及雌激素、孕激素和 HER2 基因受體表達(dá)情況進(jìn)行選擇（參見表 2）,。 表 2 乳腺癌輔助治療策略 |
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