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是肝癌 [編輯本段]【癥狀】 起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌,。此時(shí)病人既無(wú)癥狀,，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床期,。肝癌一旦出現(xiàn)癥狀,，而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌其臨床表現(xiàn)有明顯差異,。 (一)肝癌的癥狀 肝痛,，乏力，納差,，消瘦是最具特征性的臨床癥狀,。 1肝區(qū)疼痛:最常見(jiàn)的是間歇持續(xù)性鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致腫瘤侵犯膈肌疼痛,，可放射至右肩或右背;向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛;突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰,。 2消化道癥狀:胃納減退，消化不良,，惡心嘔吐和腹瀉等因缺乏性特異性而易被忽視,。 3乏力,，消瘦，全身衰弱晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀,。 4發(fā)熱:一般為低熱偶達(dá)39℃以上,，呈持續(xù)發(fā)熱或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān),。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染,。 5轉(zhuǎn)移灶癥狀:腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀,。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽,，咯血;胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水;癌栓栓塞肺動(dòng)脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛;癌栓阻塞下腔靜脈可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫,，甚至血壓下降;阻塞肝靜脈可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征,，亦可出現(xiàn)下肢水腫;轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折;轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等;顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，如顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致腦疝而突然死亡,。 6其他全身癥狀:癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合征，有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀,。常見(jiàn)的有: ⑴自發(fā)性低血糖癥:10~30%患者可出現(xiàn)系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì),，或腫瘤抑制胰島素酶，或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子,，或糖原儲(chǔ)存過(guò)多;亦可因肝癌組織過(guò)多消耗葡萄糖所致此癥,。嚴(yán)重者可致昏迷休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡,。 ⑵紅細(xì)胞增多癥:2~10%患者可發(fā)生可能系循環(huán)中紅細(xì)胞生成素增加引起的相關(guān)癥狀。 ⑶其他罕見(jiàn)的尚有高脂血癥,、高鈣血癥類癌綜合征,、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等,，可能與肝癌組織的異常蛋白合成異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān),。 [編輯本段]診斷 一、肝癌的診斷 (一)病理診斷 1.肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者 2.肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌 (二)臨床診斷 1.如無(wú)其他肝癌證據(jù)AFP對(duì)流法陽(yáng)性或放免法AFP>400ng/ml持續(xù)四周以上并能排除妊娠活動(dòng)性肝病生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者 2.影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并具有下列條件之一者: ①AFP>20ng/ml②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)②無(wú)黃疸而AKP或r-GT明顯增高④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性的肝硬化 (三)定性診斷 原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀體征及各種輔助檢查資料 1.癥狀體征同前 2.輔助檢查 ①甲胎蛋白(AFP)實(shí)驗(yàn):對(duì)流電泳法陽(yáng)性或放免法測(cè)定>400mg/ml;持續(xù)四周并排除妊娠活動(dòng)性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤 ②其他標(biāo)志檢查:堿性磷酸酶(A1(P)約有20%的肝癌病人增高r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70%肝癌病人升高5-核甘酸二脂酶同功酶V(5-NPDase-v)約有80%的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽(yáng)性率更高α-抗胰蛋白酶(α-AT)約90%的肝癌病人增高鐵蛋白酶905肝癌病人含量增高癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70%增高異常凝血酶原>300mg/ml ③肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ) ④各種影像檢查提示肝內(nèi)占位性病變⑤腹腔鏡和肝穿刺檢查:腹腔鏡可直接顯示肝表面情況;肝穿刺活檢 ⑧其他檢查:淋巴結(jié)活檢腹水找癌細(xì)胞等 (四)定位診斷 1.B超檢查獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖可發(fā)現(xiàn)2-3cm以下的微小肝癌 2.放射性核素肝臟顯像病變的大小在2c2n以上才能呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果 3.CT及MRI:有利于肝癌的診斷當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示肝癌呈彌漫性CT不易發(fā)現(xiàn);區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1~2cm的病灶MRI具有叮的優(yōu)點(diǎn)能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶可作不同方位的層面掃描 4.選擇性肝動(dòng)脈造影及數(shù)字減影造影選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)是一種靈敏的檢查方法可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌 二,、鑒別診斷 1,、繼發(fā)性肝癌:繼發(fā)性肝癌與原發(fā)性肝癌比較，繼發(fā)性肝癌病情發(fā)展緩慢,，癥狀較輕,，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺,、結(jié)腸,、胰腺,、乳腺等的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝。常表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)型病灶,，甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)除少數(shù)原發(fā)癌在消化的病例可陽(yáng)性外,，一般多為陰性。 2,、肝硬化:肝癌多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上,，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細(xì)病史,、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查,。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著,，血清甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性多提示癌變,。少數(shù)肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過(guò)性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高,，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升,，往往超過(guò)500ng/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象,。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量＞75%提示非癌肝病,。如果肝硬化病人出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，質(zhì)硬而有結(jié)節(jié),，影像學(xué)診斷揭示占位病變,，應(yīng)當(dāng)反復(fù)檢測(cè)AFP，嚴(yán)密觀察,。 3,、活動(dòng)性肝病:以下幾點(diǎn)有助于肝癌與活動(dòng)性肝病(急慢性肝炎)的鑒別。AFP甲胎球蛋白檢查和SGPT谷丙轉(zhuǎn)氨酶必須同時(shí)檢測(cè),，如二者動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高,，或SGPT持續(xù)升高至正常的數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病的可能性大;如二者曲線分離,，AFP升高,，SGPT正常或降低,，則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌,。影象學(xué)檢查以B超為主，必要時(shí)在B超下進(jìn)行細(xì)針肝活檢,。應(yīng)反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察,，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4,、肝膿腫:表現(xiàn)發(fā)熱,、肝區(qū)疼痛,、有炎癥感染癥狀表現(xiàn)，白細(xì)胞數(shù)常升高,，肝區(qū)叩擊痛和觸痛明顯,，左上腹肌緊張，周圍胸腔壁常有水腫,。臨床反復(fù)多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺,，有助于確診,。 5、肝海綿狀血管瘤:本病為肝內(nèi)良性占位性病變,，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發(fā)現(xiàn),。本病我國(guó)多見(jiàn)。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白測(cè)定,，B型超聲及肝血管造影,。肝血管造影主要有以下特點(diǎn):①肝血管的粗細(xì)正常，瘤體較大時(shí)可有血管移位,。②無(wú)動(dòng)靜脈交通,。③門靜脈正常，無(wú)癌栓,。④血池影延續(xù)至靜脈相,、成為濃度大的微密影;血池的分布構(gòu)畫出海綿狀血管瘤的大小和形態(tài)為其特征性表現(xiàn)。 6,、肝包蟲病:患者有肝臟進(jìn)行性腫大,，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞,，臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌,。但本病一般病程較長(zhǎng)，約2-3年或更長(zhǎng)的病史,，進(jìn)展較緩慢，可憑流行區(qū)居住史,、多囊肝肝包蟲病等可用(甲胎蛋白)AFP,、核素血池掃描和超聲、CT等幫助診斷,肝包囊蟲液皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性,、甲胎蛋白陰性等各項(xiàng)檢查相鑒別,。 7、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤:如胃癌,、上腹部高位腹膜后腫瘤,，來(lái)自腎,、腎上腺、結(jié)腸,、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原發(fā)性肝癌相混淆,。除甲胎蛋白多為陰性可助區(qū)別外，病史,、臨床表現(xiàn)不同,，特別超聲、CT MRI等影像學(xué)檢查,、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷,。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變?nèi)缦倭鰳釉錾⒏斡不偕Y(jié)節(jié),、局灶性結(jié)節(jié)性增生等鑒別尚有一定困難,，定期隨訪必要時(shí)作實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時(shí)為不失早期根治機(jī)會(huì)其鑒別主要靠影像學(xué)診斷和AFP必要時(shí)亦可考慮剖腹探查,。 |
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