作者：吳子明 張素珍

單位：解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

1 VEMP在中國近15年應用研究概述

眩暈領域近15年是快速發(fā)展的時期,。大家目睹了新的檢查方法的涌現(xiàn),也目睹了眩暈疾病認識的不斷豐富和提升,。在這樣一個年代，眩暈領域的?？漆t(yī)生尤其需要冷靜思考國內(nèi)在該領域的工作。本文擬回顧前庭誘發(fā)肌源電位（VEMP）國內(nèi)研究與臨床應用的15年,。

耳石器是直線加速度的感受器,，主要的作用是平衡感知，但也保有聲敏感特性,。球囊是前庭器官對聲音最為敏感的部分,，可能它恰位于蹬骨足板下，最易受到鼓膜傳來聲波的影響,。這是聲誘發(fā)的VEMP重要前提,。

1998-1999年間，張左華國內(nèi)首先發(fā)表了VEMP的文獻綜述和臨床研究,作者初步闡釋了VEMP的特點:(1)外周前庭病變不影響潛伏期,；(2)影響振幅,患側振幅降低,；(3)電位與聽功能無關,在重度感音神經(jīng)性聾患者依然存在；(4) PⅠ-NⅡ(現(xiàn)已命名為P13-N23)電位與冷熱試驗有很高的相關性,。這一時期,，國內(nèi)VEMP 研究還是萌芽階段,。此后,有關VEMP的臨床與基礎研究逐漸增多。

    2004 年開始,，VEMP 相關研究逐漸增多,。2004-2005這一年有三篇關于VEMP的綜述文章，標志著國內(nèi)相關研究已經(jīng)開始,。

（1）臨床基礎的研究始于周娜等的研究,，這一時期，尚無VEMP 檢查的商用設備,，研究者需要在ABR檢測儀器上根據(jù)需要調試檢查所需的參數(shù)（國內(nèi)商用設備用于臨床是在2006-2007年間）,。作者測量21名健康成人3種刺激模式(雙側短聲、1側短聲和1側短聲對側白噪聲) VEMP潛伏期,、振幅的均值,、雙側振幅比值、雙側振幅不對稱性等,，這些基礎數(shù)據(jù)是臨床VEM應用的重要參考指標,。此后，逐漸有商用設備用于臨床,。

頸源性VEMP 的臨床研究文獻,，在2004 年到2013 年有關cVEMP 的文章發(fā)表情況，其中發(fā)表于2006年的一篇文獻較全面總結了cVEMP的臨床應用價值,。(見表1)

國內(nèi)眼源性肌源電位（oVEMP）的研究最早的文獻見于謝溯江等的研究,。2012-2015年陸續(xù)發(fā)表了數(shù)篇綜述文章。近三年VEMP 研究多是cVEMP和oVEMP聯(lián)合研究,，或者針對VEMP的某些特性進行探討,。

2 VEMP與臨床

2.1 前庭誘發(fā)的肌源性電位概貌

    前庭神經(jīng)的雙極感覺神經(jīng)元胞體前庭神經(jīng)節(jié)（即Scarp節(jié)）其細胞的遠心纖維即樹突，分上,、下兩支,，上支稱橢圓囊壺腹神經(jīng)，分布于橢圓囊斑以及上半規(guī)管和外半規(guī)管的壺腹嵴,；下支稱球囊神經(jīng),，分布于其大部；另一支單孔神經(jīng)經(jīng)分布于后半規(guī)管壺腹嵴,。這三個分支的中樞突組成前庭神經(jīng)進入腦干,，經(jīng)延髓腦橋溝外側部入腦終于前庭神經(jīng)核群和小腦等部。

耳石器功能評價目前在臨床上主要采用VEMP這一方法,。VEMP是一種強聲誘發(fā)的短潛伏期反應,，可分為在胸鎖乳突肌記錄到的頸性前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）和在眼外肌記錄到的眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evoked myogenic potential,，oVEMP),。cVEMP來源于球囊,，與前庭下神經(jīng)通路有關，其傳導通路包括球囊,、前庭下神經(jīng),、腦干前庭神經(jīng)核、前庭脊髓通路,、頸部運動神經(jīng)元,。目前，cVEMP作為評估球囊和前庭下神經(jīng)的手段,，已廣泛用于臨床研究和檢測,。oVEMP是通過高強度的聲刺激在緊張的眼外肌記錄到的一種肌源性電位。oVEMP源于橢圓囊,，與前庭上神經(jīng)相關,，主要反映前庭交叉眼反射，其傳導通路包括橢圓囊,、前庭上神經(jīng),、腦干前庭神經(jīng)核、內(nèi)側縱束,、對側動眼神經(jīng)核和對側眼外肌等,。

    1、cVEMP：（1）該電位的正負波在頸肌收縮時明顯,，反應振幅與頸肌收縮有關,，頸肌放松該電位消失，主要起源于頸肌,。受試者可以通過觀察眼前的示波器維持較為恒定的肌張力,。VEMP 的振幅與肌張力明顯正相關。（2）保持頸肌的收縮有三種方式：臥位,，一側頸肌收縮,；臥位雙側頸肌收縮；坐位,，一側頸肌收縮,。（3）刺激方式有多種,，每種刺激方式都有局限性：正常人短聲刺激VEMP 引出率為98%,；正常人短純音引出率為88%；骨導刺激,，中耳病變或中耳傳音機構障可通過敲擊的骨導刺激方式引出反應,，引出率為91%；通過骨導耳機短純音引出率僅為

59%,；電刺激,，持續(xù)較短的直流電直接刺激乳突,，有助于鑒別前庭神經(jīng)的病變定位。

2,、oVEMP：聲音或骨導振動誘發(fā)的肌源電位是通過振動產(chǎn)生的毛細胞移位實現(xiàn)的,。患者取坐位或仰臥位,，囑受試者在給聲刺激時眼睛向上凝視距眼睛前方約60-70cm與其水平視線夾角約25?的靶點,。oVEMP的波形應選取連續(xù)3次測試波形重復性良好。oVEMP波形包括約在10ms左右出現(xiàn)一個負波（N1）和約在15ms左右出現(xiàn)一個正波（P1）,。普遍認為老年人的引出率偏低,，有發(fā)現(xiàn)60歲以上的老年人引出率僅為50%，可能與老年人橢圓囊和前庭傳入神經(jīng)的退化相關,。因此對老年人oVEMP結果分析時除了考慮其本身通路的病變,，還應考慮到年齡引起的功能退化。隨著年齡的增加,，振幅逐漸減低,，閾值逐漸增大；男女之間肌肉力量的差別,，因此性別也會影響oVEMP的振幅,，男性較女性的振幅高。（1）刺激方式：氣導短聲刺激（click）,、氣導短純音刺激（tone burst）,、骨導振動刺激和直流電刺激。氣導給聲通過耳罩式耳機或插入式耳機,。oVEMP不通過耳蝸傳導,oVEMP在感音神經(jīng)性耳聾的患者中是可以引出的,，并且在重度感音神經(jīng)性耳聾耳聾的患者中均可記錄到波形。(2)正常健康人中click 刺激oVEMP引出率僅50%左右,，而500Hz的刺激oVEMP引出率在90%左右,。目前應用最廣泛的為頻率500Hz，強度95dB nHL的短純音,。骨導振動刺激是采用一種小型振蕩器或叩診錘,，將其放在前額發(fā)際線中點或乳突處經(jīng)骨導傳入前庭感受器。故使用骨導振動直接刺激前庭器,。(4)直流電刺激是直流電刺激傳入前庭感受器,，以前額作為陽極，以雙耳乳突作為陰極,。接地電極置于前額正中,，記錄電極置于兩側眼眼眶下緣中點下方約1cm處，參考電極置于記錄電極下2-3cm,。

2.2 cVEMP,、oVEMP與前庭疾病

2.2.1 前庭神經(jīng)炎

前庭神經(jīng)炎一般累及單側前庭上神經(jīng)或前庭上,、下神經(jīng)，很少單獨累及前庭下神經(jīng),。一側前庭上神經(jīng)炎而前庭下功能正常的oVEMP波幅明顯變小或消失,；而一側前庭下神經(jīng)炎的患者oVEMP正常引出，cVEMP異常,。VEMP可為前庭神經(jīng)炎的診斷提供依據(jù),，并可明確病變側別。而oVEMP與cVEMP相結合可更加詳盡的對病灶進行定位診斷,。

2.2.2 梅尼埃病

梅尼埃病患者VEMP的表現(xiàn)形式：（1）梅尼埃病內(nèi)淋巴積水常出現(xiàn)于球囊,。早期積水較輕，幾乎均可引出VEMP,；（2）嚴重積水會導致球囊與鐙骨足板內(nèi)側接觸面增大,，從而提高了球囊斑對聲刺激的敏感性，給予同樣強度的聲刺激即可出現(xiàn)VEMP 幅值異常升高,，服用甘油后多可恢復,；（3）VEMP 引不出多見于球囊斑病變嚴重者，多為不可逆病變,。因此,，梅尼埃病VEMP可以表現(xiàn)為振幅減低、消失或振幅增加（興奮性提高）,；（4）梅尼埃病VEMP的調制現(xiàn)象,。無論是cVEMP還是oVEMP,正常人在500Hz這一刺激頻率時，振幅最大,。而在梅尼埃病時,，這一頻率移到1000Hz(圖1)。

圖1 梅尼埃病cVEMP與oVEMP的調制現(xiàn)象

2.2.3 BPPV

BPPV的主要機制是變性的耳石從橢圓囊斑上脫落,。近幾年在BPPV的診治方面取得了極大進步,，但復發(fā)仍是一個有待解決的問題。Jong等對復發(fā)的BPPV患者和非復發(fā)的BPPV 患者測定oVEMP,，發(fā)現(xiàn)復發(fā)組的患者oVEMP 的異常率明顯高于非復發(fā)組,，BPPV患者oVEMP異常者可能更易復發(fā)。

2.2.4 上半規(guī)管裂孔綜合征與Tullio現(xiàn)象

     Tullio現(xiàn)象表現(xiàn)為聲音或壓力引起的眩暈,。前半規(guī)管缺陷是Tullio現(xiàn)象的一種代表性疾病,，無論是oVEMP 還是cVEMP 可以出現(xiàn)敏感性增高的現(xiàn)象，VEMP 閾值明顯低于正常,，特別是聲刺激頻率在0.5~1kHz,。這一類疾病是由于骨迷路中存在“第三窗”,。都可以出現(xiàn)因上半規(guī)管壺腹部敏感性增高導致的上半規(guī)管傳入神經(jīng)的過度興奮,。

2.2.5 聽神經(jīng)病

前庭功能紊亂可見于部分聽神經(jīng)病患者,，一般沒有眩暈或平衡障礙的臨床表現(xiàn)。VEMP可用于了解前庭下神經(jīng)病變情況,。

2.2.6 中樞性前庭綜合征

    VEMPs多用于外周前庭疾病的診治,，但其診斷價值也在向中樞耳石通路有關疾病拓展。中樞神經(jīng)系統(tǒng),，cVEMPs的神經(jīng)通路是經(jīng)由前庭核和非交叉的內(nèi)側前庭脊髓束,，經(jīng)過下位腦干和脊髓束下行；而oVEMPs,，反映前庭核和交叉的VOR通路的功能,，大多數(shù)在內(nèi)側縱束中。因此,，前庭核病變可以表現(xiàn)出cVEMPs 和oVEMPs的異常,。累及下行內(nèi)側縱束下行通路的延髓病變或者脊髓副核可出現(xiàn)cVEMPs異常。而與異常的oVEMP有關的中樞異常包括內(nèi)側縱束,、交叉的腹側天蓋核,、動眼核和Cajal相關。一側小腦梗死可見VEMPs異常,；前庭型偏頭痛可見振幅減低,；多發(fā)性硬化可見潛伏期延遲。oVEMP參與的前庭眼反射經(jīng)高位腦干傳導,，cVEMP對低位腦干損傷敏感,，因此oVEMP的異常明顯高于cVEMP。

3 面臨的問題

3.1 檢查方法及結果的標準化問題

    VEMP商用設備出現(xiàn)在2006-2007年間,，但到目前為止尚未對有關檢測方法,、標準值等達成共識。

3.2 檢查的局限性

    （1）該項檢查由于引出率達不到100%,，不是前庭神經(jīng)的直接評價,，所以，這一檢查存在先天短板,，無法達到完美的境界,。

    （2）年齡對VEMP的影響是明確的。具體而言,，oVEMP在青年和中年人中,，潛伏期和振幅沒有差異；但老年人引出率,、潛伏期和振幅都會發(fā)生明顯改變,，這些改變表現(xiàn)為引出率減低、潛伏期延長及振幅減低。所以,，在解讀VEMP 結果時要考慮年齡的影響,。

    （3）肌源性電位收到肌力的影響，電位的重復率,、穩(wěn)定性也因此不盡完美,。

本文引用格式：

吳子明，張素珍. 前庭誘發(fā)肌源電位應用在中國15年[J]. 中華耳科學雜志, 2016, 14(4): 442

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