一,、影像學(xué)與CAP的診斷

目前,，肺炎的診斷主要依靠臨床癥狀(發(fā)熱、咳嗽,、咳痰,、呼吸急促)和肺部體征(肺部聞及濕性啰音或呼吸音降低)，胸部影像學(xué)檢查如X線胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)浸潤或?qū)嵶冇?sup>[^5],。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選X線胸片作為肺炎診斷的影像學(xué)檢查,，國際上也一致認(rèn)為所有懷疑肺炎的到院患者均需拍攝X線胸片^[5,6,7]。但作為診斷肺炎的基本檢查,，X線胸片存在局限性,，因有輻射性，不能用于孕婦,；而X線胸片用于診斷CAP時(shí)觀察者間的一致性不高^[8],。研究結(jié)果表明^[9]，不同觀察者對同1張胸片是否存在浸潤影的一致性僅為57.7%,，對于ICU患者而言這種情況更明顯,，觀察者間的差異更大^[9,10]，因ICU患者床旁X線胸片結(jié)果更容易受患者病情以及臨床干預(yù)措施的干擾(如肺水腫),。與X線胸片相比,，胸部CT更準(zhǔn)確，能夠很好的顯示浸潤影,、膿腫,、實(shí)變及空洞等，是目前診斷肺炎的比較可靠的影像學(xué)檢查手段,。但CT輻射量更大,，費(fèi)用也更昂貴。并且CT和X線胸片均存在時(shí)間延誤的問題,，不能實(shí)時(shí)顯像,。床旁肺部超聲檢查作為實(shí)時(shí)、快速,、無創(chuàng)的檢查手段,，有望彌補(bǔ)上述影像檢查的局限性，提高診斷效率,。肺部超聲檢查在小兒肺炎的診斷中可作為X線胸片的替代檢查，且不增加不良事件的發(fā)生^[11],。更有學(xué)者發(fā)現(xiàn),，對于有胸腔積液的小兒患者肺炎的診斷，單用超聲可以替代胸部CT,，而對于病情復(fù)雜者,，超聲聯(lián)合X線胸片可以替代胸部CT^[12],。

二、肺部超聲的檢查方法及其所見

通常使用凸陣或微凸陣探頭(3.5～5 MHz),，患者取坐位或仰臥位,。有些部位被肩胛骨遮擋，可通過變化體位(雙手枕于頭后)完成,。

現(xiàn)有方法一般用腋前線,、腋后線將每側(cè)胸壁分為前、側(cè),、后胸壁3個(gè)部分^[13,14],，每個(gè)部分再分為上下兩部分，即每側(cè)胸部分為6個(gè)區(qū),，雙側(cè)共12個(gè)區(qū),，分別對應(yīng)雙肺的不同部位。進(jìn)行肺部超聲檢查時(shí)需左右對比進(jìn)行,，按順序?qū)Ω鲄^(qū)的所有肋間隙進(jìn)行檢查,。

探頭需垂直于胸廓，沿縱向和橫向滑動(dòng),?？v向時(shí)探頭矢狀位放置，并調(diào)整角度使其垂直于肋間隙長軸,，標(biāo)記點(diǎn)一般指向頭側(cè),，由頭向腳垂直肋間隙滑動(dòng)，可觀察到大部分胸膜,，不過會(huì)受肋骨的遮擋,。橫向則是將探頭沿肋間隙長軸水平放置，標(biāo)記點(diǎn)朝向胸骨,，沿肋間隙長軸滑動(dòng),，可觀察到整個(gè)肋間隙胸膜的情況，但也僅限于該肋間隙胸膜,。

除此之外,，膈上區(qū)域的檢查也至關(guān)重要。正常情況下此處可見窗簾征,，反映了肺隨呼吸動(dòng)作的運(yùn)動(dòng),，同時(shí)，坐位患者如果有胸腔積液在此處也最易發(fā)現(xiàn),。

正常肺臟超聲可見2根肋骨與中間胸膜線形成的蝙蝠征(A線,，圖1)，胸膜滑動(dòng)征(臟層跟壁層胸膜隨呼吸動(dòng)作相互滑行)以及沙灘征(又稱海岸征),。值得一提的是,，只有侵犯到胸膜及胸膜下的病變才能被超聲探及,。

圖1   A線(箭頭所示)，平行于胸膜線等間距高回聲線,，反映肺組織正常充氣

圖2   肺實(shí)變,，肺泡內(nèi)被液體充填，呈組織樣變(即圓圈內(nèi)肝臟樣結(jié)構(gòu)),；可見充氣的支氣管(箭頭所示)

圖3   B線,，起自胸膜，豎直走向,，像激光束一樣,、無衰減的高回聲線，反映肺含水量增加

三,、肺炎的肺部超聲表現(xiàn)

肺炎根據(jù)其類型不同,，影像學(xué)表現(xiàn)不同，局灶或彌漫,、大葉或小葉及實(shí)質(zhì)或間質(zhì)的超聲表現(xiàn)也是不一致,。診斷肺炎的典型征象主要是肺實(shí)變(圖2)和肺泡間質(zhì)綜合征(圖3)^{[1,2,13,15,16,17,18,19,20,21]}。

肺實(shí)變是病變部位含氣減少,、含水增加的結(jié)果,，一旦實(shí)變到達(dá)或臨近胸膜，即可通過超聲觀察到,。超聲所見肺實(shí)變的特點(diǎn)為像肝臟樣的組織樣變,，臨近胸膜的表面光滑，深部邊緣不規(guī)則,，提示實(shí)變部位與正常充氣組織相鄰,。肺實(shí)變可伴隨動(dòng)態(tài)支氣管氣像(為尚通暢的支氣管隨呼吸顯示出來的一暗一明的表現(xiàn))，70%～97%的CAP患者可以看到^[1,22,23],，也有學(xué)者^[24]將線型或者樹丫型的動(dòng)態(tài)支氣管氣像(圖2)作為VAP診斷的征象之一,。動(dòng)態(tài)支氣管氣像提示支氣管內(nèi)尚有氣體進(jìn)出，相當(dāng)于X線胸片或CT上可見的支氣管征,，若出口阻塞氣體不能自由進(jìn)出,，則為靜態(tài)支氣管氣像；若支氣管內(nèi)被液體充填,，則為支氣管液像,，有8%～31%的患者可以看到^[23,25]。彩色多普勒可用來區(qū)分血管和支氣管液像,，前者有血流信號,。通常肺實(shí)變時(shí)容易伴隨胸腔積液，包括局限性胸腔積液和基底部胸腔積液,，34%～61%的CAP患者存在基底部胸腔積液，9%～42%的患者存在局限性胸腔積液^[1,23,25],。

肺泡間質(zhì)綜合征的定義為一個(gè)肋間隙出現(xiàn)3條及以上相鄰的B線,，可以是局限性，亦可以彌漫存在,，前者可見于肺炎,、肺不張、肺挫傷及肺梗死,，后者可見于各種原因所致的肺水腫,、間質(zhì)性肺炎及彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變。單純的B線不能用于診斷肺炎,。Parlamento等^[19]通過觀察疑診肺炎患者的肺部超聲發(fā)現(xiàn),，以CT為金標(biāo)準(zhǔn)診斷肺炎的患者中，68.8%的患者出現(xiàn)肺泡間質(zhì)綜合征,，而CT陰性患者中亦有29.4%可見肺泡間質(zhì)綜合征,。

另一項(xiàng)抗感染治療后超聲隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，治療后61%的患者B線消失或減少,，7%的患者實(shí)變改善成為B線^[26]。相反,，該研究中抗感染治療失敗的患者中87%新出現(xiàn)B線，3%新出現(xiàn)實(shí)變,，7%B線變?yōu)閷?shí)變,，且超聲改變和CT結(jié)果一致性好,。急性呼吸衰竭的肺炎患者可能看到前胸實(shí)變、彌漫B線伴胸膜滑動(dòng)消失,、不對稱的肺間質(zhì)改變,，后胸實(shí)變或胸腔積液但前胸?zé)o彌漫B線^[18],。

除了肺實(shí)變和肺泡間質(zhì)綜合征外，CAP患者肺部超聲檢查還可見其他征象,，如胸膜碎片征,，為胸膜下小片狀實(shí)變，病變侵及胸膜,，以致該處表現(xiàn)為低或無回聲,，胸膜線不光滑,，邊緣不規(guī)則或成鋸齒狀，內(nèi)部回聲不均勻,，病變后方可見彗尾征,。

四、肺炎超聲征象的鑒別診斷

肺部超聲檢查時(shí)見到典型實(shí)變或肺泡間質(zhì)綜合征時(shí)還需與肺癌,、肺栓塞和肺不張等鑒別,。

肺癌一般呈多形性,，邊緣毛糙,，且容易侵犯周圍組織。如果侵及胸膜或胸壁,，則其不會(huì)隨呼吸動(dòng)作而運(yùn)動(dòng),。和肺炎相比較，肺癌沒有支氣管氣像,，而且通常血運(yùn)比較豐富,。增強(qiáng)超聲上可見肺癌增強(qiáng)延遲，強(qiáng)化不均一^[27],。

典型的周圍肺栓塞的肺部超聲表現(xiàn)為胸膜下隨呼吸運(yùn)動(dòng)的多形性的低回聲區(qū)域^[28,29],，86%的病例為楔形，11%為圓形,，3%呈多邊形^[29],。基于解剖及血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ),，三分之二的胸膜下病變發(fā)生在背側(cè)及基底部^[28,29],。通常肺栓塞病變部位彩色多普勒看不到血流信號，可用增強(qiáng)超聲來鑒別肺栓塞和感染性胸膜炎^[30],。若為較大面積的肺栓塞,，通常還會(huì)伴有血流動(dòng)力學(xué)及心臟超聲的改變，如右心急性擴(kuò)大,、三尖瓣反流及下腔靜脈擴(kuò)張等,。

相較于其他而言，肺不張比較難鑒別,。肺不張可分為壓迫性不張和吸收性不張,。前者通常是因?yàn)榇罅啃厍环e液引起，邊緣銳利光滑,，中等回聲,，形似水母，隨心跳和呼吸搏動(dòng)，穿刺引流后壓迫性不張范圍可縮小甚至消失,。后者為氣道阻塞所致,，如分泌物或者腫瘤，超聲表現(xiàn)為均一的低回聲類似肝臟樣結(jié)構(gòu),，形狀多變,，穿刺引流后無變化，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)支氣管液像,，提示分泌物或液體充填氣道。和肺炎相比,，吸收性肺不張沒有動(dòng)態(tài)支氣管氣像^[31],。

五、肺部超聲在ICU中診斷肺炎的局限性及展望

如前所述,，肺部超聲主要通過發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變,、B線等征象作為影像資料協(xié)助診斷肺炎，故對于基礎(chǔ)肺部情況正常的人群其意義更大,。事實(shí)上,，目前研究也是集中在CAP的診斷，且顯示出肺部超聲有很高的診斷價(jià)值,。但對于ICU患者而言,，由于無肺炎的患者亦可出現(xiàn)肺實(shí)變、支氣管氣像等肺超征象,，這與其長期臥床,、呼吸機(jī)控制通氣及全身炎癥反應(yīng)等有關(guān)，似乎肺部超聲診斷醫(yī)院獲得性肺炎,，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)價(jià)值有限,。但也有研究發(fā)現(xiàn)^[26]，肺部超聲能夠很好地反映VAP抗生素治療的療效,，且主要通過肺實(shí)變和肺泡間質(zhì)綜合征的變化來判斷,。Mongodi等^[24]將不同的肺部超聲征象，如實(shí)變,、動(dòng)態(tài)支氣管氣像聯(lián)合病原學(xué)進(jìn)行評分,，能夠診斷VAP，甚至可能比傳統(tǒng)的臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,，CPIS)更優(yōu),。因此，肺部超聲在ICU患者肺炎診斷上有極大潛在價(jià)值,，但需要進(jìn)一步研究,。

體表有傷口等可限制超聲檢查，過度肥胖者難以清晰顯示肺部情況。研究發(fā)現(xiàn),，約8%的肺部病變并未臨近胸膜或位于解剖結(jié)構(gòu)下方,，超聲難以探及^[1,23,25]。而且,，床旁肺部超聲檢查依賴于經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員,，并非每個(gè)臨床醫(yī)生都可以直接應(yīng)用。

總之,，肺部超聲檢查可于床旁進(jìn)行,，方便快捷、實(shí)時(shí),、無創(chuàng),，能夠即時(shí)將結(jié)果反饋給臨床工作者，及時(shí)作出決策,，即使重癥患者及孕婦,、小兒等亦十分實(shí)用。應(yīng)用床旁肺部超聲檢查診斷CAP,，甚至評估療效及隨訪是未來發(fā)展的重要方向,，對于VAP的診斷亦有其應(yīng)用前景。