人口老齡化已成為迫在眉睫的社會(huì)狀況和問(wèn)題,，如何積極面對(duì)老齡化,，關(guān)注長(zhǎng)者的生活、健康與精神,，需要國(guó)家,、政府以及社會(huì)各界力量尤其社會(huì)工作機(jī)構(gòu)和組織共同面對(duì)。

廣州市民政局官方數(shù)據(jù)顯示,，截至2014年底,，廣州市60周歲以上老年人達(dá)140.65萬(wàn)人，占戶籍人口總數(shù)的16.75%,，人口老齡化現(xiàn)象也日益凸顯,，老年人的養(yǎng)老問(wèn)題成為了社會(huì)輿論的焦點(diǎn)問(wèn)題。

廣州市海珠區(qū)SY街道是廣州市最早步入老齡化社會(huì),、養(yǎng)老問(wèn)題較為突出的城區(qū)之一,，SY街常住人口59199人,。60歲以上老人15364人，約占街道常住總?cè)藬?shù)的24.39%,。國(guó)際上通?？捶ㄊ牵?dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%,，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%,，即意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口處于老齡化社會(huì)。不管依照哪個(gè)數(shù)據(jù),，SY街的老齡化程度都已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際老齡化標(biāo)準(zhǔn),。

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療模式不斷改進(jìn)和完善,。但目前國(guó)內(nèi)仍遵循著醫(yī)院模式,，致使社會(huì)上普遍存在“看病貴、看病難”的狀況,，而醫(yī)院以及醫(yī)生也不堪重負(fù),。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療模式中花費(fèi)最高的為醫(yī)院模式,，社區(qū)模式為醫(yī)院模式的20%,，而居家模式僅為社區(qū)模式的20%。針對(duì)常見(jiàn)病以及慢性病,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以根據(jù)居民需求,，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，推行社區(qū)醫(yī)療以及居家醫(yī)療模式,，并形成可復(fù)制模式進(jìn)行全面鋪開(kāi)，減輕病患以及社會(huì)負(fù)擔(dān),。

而與長(zhǎng)者息息相關(guān)的是健康以及醫(yī)療問(wèn)題,，在生命的后半段保持有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活,，需要身體以及心理的全面健康,。醫(yī)療和居家有著合作的必要性和可行性?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合,，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化。其中,，“醫(yī)”主要指醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù),，具體包括醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù),、健康檢查服務(wù),、疾病診治和護(hù)理服務(wù),、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等；“養(yǎng)”包括居家生活照護(hù)服務(wù),、精神疏導(dǎo)服務(wù),、心理慰藉服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù),。 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展模式集醫(yī)療,、康復(fù)、養(yǎng)生,、養(yǎng)老等為一體,，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在首要位置，將社區(qū)居家養(yǎng)老和醫(yī)院的功能相結(jié)合,，把對(duì)生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體,，全面關(guān)注長(zhǎng)者的身體及心理健康，倡導(dǎo)健康新理念,。

二,、 見(jiàn)微知著——社區(qū)居家養(yǎng)老與醫(yī)療合作的必要性

根據(jù)SY街家庭綜合服務(wù)中心2016年度《患病長(zhǎng)者健康狀況及需求調(diào)查報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，病患長(zhǎng)者主要有三方面的需求：

（1）社區(qū)內(nèi)患病長(zhǎng)者,，雖然他們普遍患有兩種或以上的慢性病且病齡較長(zhǎng),，需要長(zhǎng)期吃藥及就醫(yī)，但仍然有不少長(zhǎng)者對(duì)于相關(guān)醫(yī)療政策不了解,，甚至未有享受到應(yīng)有的支持資源,，存在資源鏈接整合提供的需求；

（2）社區(qū)內(nèi)患病長(zhǎng)者,，因長(zhǎng)期患病在經(jīng)濟(jì)上,、飲食上、行動(dòng)上,、情緒上均有不同程度的困擾,，因此可能存在經(jīng)濟(jì)援助、健康飲食知識(shí)分享,、行動(dòng)輔助,、情緒支持這四方面的服務(wù)需求。

（3）社區(qū)內(nèi)患病長(zhǎng)者,，參與健康支持方面的服務(wù)都很感興趣,，尤其健康講座、義診此類服務(wù)最感興趣,，因此存在參與健康方面服務(wù)的需求,。

通過(guò)與SY街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交流，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院部目前有110個(gè)床位,，入住人員基本飽和,，其中有80%的住院病人是長(zhǎng)者,，主要以長(zhǎng)期病患長(zhǎng)者為主。長(zhǎng)期病患長(zhǎng)者在住院期間面臨多重困境,，如由于醫(yī)保限額,，需在醫(yī)院之間多次轉(zhuǎn)院，不勝其煩,；身體長(zhǎng)期處于生病狀態(tài),，身心健康嚴(yán)重受損；長(zhǎng)期住院,，處于相對(duì)封閉的環(huán)境中,，缺乏正常的人際交往和溝通，心情郁悶,，精神萎靡,；家屬忙于生計(jì)，難以兼顧,，照顧相對(duì)不足,，不能經(jīng)常去探望，缺乏關(guān)懷和關(guān)愛(ài),。

在對(duì)SY街為老資源的統(tǒng)計(jì)中,，我們發(fā)現(xiàn)，正式資源有街道辦事處相關(guān)部門,、一家院舍養(yǎng)老院以及社會(huì)工作者機(jī)構(gòu),，非正式資源以家庭及子女為主。通過(guò)了解,，院舍養(yǎng)老院的床位有限并且收費(fèi)較高,，難以滿足廣大長(zhǎng)者的照顧需求。政府資源有限,，需要重點(diǎn)關(guān)注民政六類長(zhǎng)者,，難以照顧到轄區(qū)內(nèi)所有有需求的長(zhǎng)者。社會(huì)工作者機(jī)構(gòu)對(duì)長(zhǎng)者的支持因?yàn)閷I(yè)關(guān)系,，重點(diǎn)在于陪伴,、精神疏導(dǎo),、心理慰藉以及探訪等服務(wù),，難以滿足長(zhǎng)者的身體健康以及醫(yī)療需求。醫(yī)院重在關(guān)注長(zhǎng)者的身體及治療,，長(zhǎng)者除身體治療之外的生活,、情緒、經(jīng)濟(jì)等需求在醫(yī)院模式中難以得到有效滿足和解決,，且醫(yī)療資源有限,，客觀上確實(shí)難以兼顧長(zhǎng)者的心理健康以及精神慰藉,。而隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們的需求逐步提高,，從物質(zhì)需求過(guò)渡到精神需求,，健康不再僅是身體上的健康，而是完整的生理,、心理和社會(huì)狀態(tài)的良好

綜上所述,，長(zhǎng)者普遍存在的健康狀況的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療需求顯著,，而醫(yī)院模式所要求的高消費(fèi)以及醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)實(shí),，又在一定程度上影響長(zhǎng)者的健康維護(hù)以及就醫(yī)。針對(duì)需求的迫切與資源的匱乏,，有必要充分發(fā)揮社會(huì)工作者機(jī)構(gòu)的深入社區(qū)以及專業(yè)服務(wù)的優(yōu)勢(shì),，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，探索社區(qū)居家養(yǎng)老與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式,，充分整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源,，在有限的經(jīng)濟(jì)支出下，提升長(zhǎng)者的身心健康水平,，保證長(zhǎng)者晚年生活的質(zhì)量,。

1.慢性病長(zhǎng)者——社區(qū)照顧模式

根據(jù)SY街家庭綜合服務(wù)中心2016年度《慢性病長(zhǎng)者服務(wù)需求調(diào)研報(bào)告》顯示,，SY街轄區(qū)內(nèi)約55.9%長(zhǎng)者患有慢性病,，233名受訪者中24.2%患有高血壓，其次較多的是關(guān)節(jié)炎20.1%,，及頸椎病11.6%,，絕大部分受訪者患有兩種或以上的慢性病，疾病及其產(chǎn)生的問(wèn)題給長(zhǎng)者的生活帶來(lái)了不同程度的困擾,。很多患有慢性病需要反復(fù)治療的老人,，不得不來(lái)回奔波于醫(yī)院和家庭之間，飽受疾病困擾,，嚴(yán)重影響身心健康,，常常產(chǎn)生倦怠感以及無(wú)助感；而患有慢性病且出行不便的高齡,、孤寡長(zhǎng)者對(duì)醫(yī)生上門服務(wù)的需求尤為迫切,。

針對(duì)慢性病長(zhǎng)者的需求，SY街家庭綜合服務(wù)中心以及居家養(yǎng)老服務(wù)中心,，打造慢性病互助小組,，開(kāi)展陪護(hù)就醫(yī)服務(wù)，弘揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)睦鄰友好文化，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)人力資源,，打造社區(qū)照顧模式,。本模式主要針對(duì)社區(qū)內(nèi)對(duì)那些身體與精神有需要的人（重點(diǎn)有長(zhǎng)者、殘障人士等）,，通過(guò)正式與非正式的社會(huì)服務(wù)系統(tǒng),，對(duì)其給予援助性的服務(wù)與支持，以協(xié)助服務(wù)對(duì)象過(guò)正常的生活,。建立長(zhǎng)者社區(qū)為老照顧支持系統(tǒng),，有效幫助服務(wù)對(duì)象正常融入社區(qū)建立自己的生活方式與社交關(guān)系。建立理想與關(guān)懷的社區(qū)形成有效的支持網(wǎng)絡(luò),，將松散資源連接,，通過(guò)居民參與來(lái)發(fā)掘社區(qū)內(nèi)的力量和資源。聯(lián)動(dòng)醫(yī)院與社會(huì)工作者機(jī)構(gòu),，整合雙方服務(wù)資源,，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化。

通過(guò)開(kāi)展慢性病互助小組,，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生資源,，針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病深入講解病理病因以及應(yīng)對(duì)措施,，增強(qiáng)慢性病長(zhǎng)者對(duì)慢性病的了解和對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握,，建立面對(duì)慢性病的理性認(rèn)知。在小組中建立自信和應(yīng)對(duì)疾病的積極態(tài)度,，實(shí)現(xiàn)自我身體維護(hù)及健康管理,。建立慢性病長(zhǎng)者之間的溝通和互助平臺(tái)，在慢性病長(zhǎng)者群體之間倡導(dǎo)互助,，通過(guò)分享各自的經(jīng)歷以及堅(jiān)強(qiáng),，打造群體的凝聚力和向心力，消除個(gè)體面對(duì)疾病的孤獨(dú)感,，形成慢性病長(zhǎng)者群體之間的互相幫扶,，打造積極向上的應(yīng)對(duì)疾病的態(tài)度。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生及健康大講堂,，普及常見(jiàn)病及慢性病知識(shí),，讓照顧者以及社區(qū)其他人員對(duì)于各種慢性病有著更多的了解和認(rèn)知，養(yǎng)成更為包容和接納的心態(tài),，為慢性病長(zhǎng)者創(chuàng)造更為舒適以及寬松的環(huán)境,。

開(kāi)展陪護(hù)就醫(yī)及鄰里關(guān)愛(ài)服務(wù)，采用社會(huì)工作者 義工服務(wù)模式,，陪護(hù)長(zhǎng)期需要進(jìn)出醫(yī)院的長(zhǎng)者,，協(xié)助他們處理就醫(yī)過(guò)程中的事務(wù)，讓他們感受到關(guān)愛(ài),，就醫(yī)路上不再是一人獨(dú)行,。社會(huì)工作者配合醫(yī)生，針對(duì)長(zhǎng)者個(gè)性化需求,，制定有針對(duì)性的治療方案,，社會(huì)工作者跟進(jìn)離開(kāi)醫(yī)院后的健康保健，實(shí)現(xiàn)治療效果的最大化,。緩解了長(zhǎng)者因?yàn)殚L(zhǎng)期就醫(yī)產(chǎn)生的焦慮情緒,，緩解了家庭及子女的壓力，對(duì)于家庭關(guān)系的建設(shè)有著重大意義,。充分調(diào)動(dòng)社區(qū)內(nèi)人力資源,，構(gòu)建鄰里互助、健老扶助弱老等鄰舍關(guān)愛(ài)平臺(tái),，讓社區(qū)內(nèi)有時(shí)間的人群加入到長(zhǎng)者陪護(hù)就醫(yī)的隊(duì)伍當(dāng)中來(lái),，提升他們的社區(qū)發(fā)展參與意識(shí)和能力，營(yíng)造社區(qū)關(guān)愛(ài)長(zhǎng)者氛圍,。打造鄰里守望互助隊(duì)伍,，結(jié)對(duì)幫扶，讓生活在社區(qū)里的身體健康的長(zhǎng)者關(guān)注高齡,、孤寡長(zhǎng)者和特殊長(zhǎng)者,，讓出行不便、無(wú)人照顧的長(zhǎng)者感受到社會(huì)的關(guān)懷和關(guān)愛(ài),。及時(shí)發(fā)現(xiàn)特殊長(zhǎng)者相關(guān)狀況,，避免事故的發(fā)生。

開(kāi)展家庭醫(yī)生上門服務(wù),，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正意義上的深入社區(qū),。對(duì)于出行不便的長(zhǎng)者，社會(huì)工作者通過(guò)深入社區(qū),，及時(shí)了解他們的醫(yī)療需求,，反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)部門，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排家庭醫(yī)生上門服務(wù),，社會(huì)工作者陪同,。在身體健康以及心理慰藉上有效聯(lián)動(dòng)。醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)工作者的專業(yè)服務(wù)互為補(bǔ)充,，滿足長(zhǎng)者的身體及心理的雙重需求,，提升居家生活質(zhì)量。

2.住院長(zhǎng)者——醫(yī)務(wù)社會(huì)工作

SY街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院區(qū)有著約6000平方建筑面積,，開(kāi)設(shè)床位110張,，收治冠心病、心力衰竭、COPD,、腦卒中等社區(qū)常見(jiàn)病,、多發(fā)病的臨床康復(fù)患者，并開(kāi)設(shè)全科門診診療服務(wù),。社會(huì)工作者在住院部了解到,，80%以上的患者為長(zhǎng)者。通過(guò)與患者及醫(yī)護(hù)人員交流,，總體來(lái)講,，住院長(zhǎng)者的需求呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)療之外的要求較高,。如由于醫(yī)保限額,，需在醫(yī)院之間多次轉(zhuǎn)院，不勝其煩,；身體長(zhǎng)期處于生病狀態(tài),，身心健康嚴(yán)重受損；長(zhǎng)期住院,，處于相對(duì)封閉的環(huán)境中,，缺乏正常的人際交往和溝通，心情郁悶,，精神萎靡,；家屬忙于生計(jì)，難以兼顧,，照顧相對(duì)不足,，不能經(jīng)常去探望，缺乏關(guān)懷和關(guān)愛(ài),。

而醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度工作,、高責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)，積壓著不少的精神壓力,，在服務(wù)患者時(shí)更強(qiáng)調(diào)治療的專業(yè)性和安全性,，有時(shí)忽視患者及家屬感受和需求，容易引起沖突,，不利于醫(yī)護(hù)工作開(kāi)展,，更影響了患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的看法,。

面臨住院長(zhǎng)者的多元化需求與醫(yī)護(hù)人員的減壓需求,，社會(huì)工作者可充當(dāng)多重橋梁角色，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展工作,，滿足住院長(zhǎng)者的多重需求,。作為住院長(zhǎng)者與其家屬的橋梁,，為病人解決因疾病而引發(fā)的與家人之間的緊張關(guān)系難，協(xié)調(diào)家庭問(wèn)題,。作為住院長(zhǎng)者與社會(huì)之間的橋梁,，為病人解決因疾病引起的自我能力的下降，社會(huì)交往障礙等,，提升社會(huì)融入能力，恢復(fù)社會(huì)功能,。作為住院長(zhǎng)者與醫(yī)院之間的橋梁,，幫助病人了解醫(yī)院的醫(yī)療資源，包括專業(yè)特色,、治療項(xiàng)目,、幫助醫(yī)護(hù)人員獲取更多的病人信息或者幫助病人得到更多有關(guān)診療的信息。

建立住院患者跟進(jìn)服務(wù)機(jī)制,，與醫(yī)護(hù)人員,、患者及家屬等多方面對(duì)接，了解住院患者在“入院—住院—出院”的基本情況,，重點(diǎn)了解患者的治療,、社會(huì)、心理等需要,，建立住院患者信息檔案,。對(duì)有需要的住院患者進(jìn)行個(gè)案輔導(dǎo)，因應(yīng)患者的情緒,、家庭,、照顧、人際關(guān)系等問(wèn)題提供針對(duì)性服務(wù),，如重大疾病適應(yīng),、心理情緒輔導(dǎo)等，整合資源為有經(jīng)濟(jì)困難的患者及家庭提供經(jīng)濟(jì)援助支持等,。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員高壓力的工作狀態(tài),，為醫(yī)護(hù)人員提供個(gè)案咨詢、減壓小組及團(tuán)隊(duì)建設(shè)等活動(dòng),，為醫(yī)護(hù)人員提供多種方式幫助其緩解壓力,。培育醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員作為志愿者，由社工聯(lián)結(jié)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病房,、進(jìn)社區(qū),、進(jìn)學(xué)校，針對(duì)不同人群開(kāi)展醫(yī)療保健義診義講活動(dòng),，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生健康知識(shí)普及,。同時(shí),，招募患者作為志愿者，為其他患者提供更直接的幫助和服務(wù),。探索構(gòu)建醫(yī)院體系內(nèi)“社工 醫(yī)護(hù)人員 （患者）義工”特色志愿服務(wù)體系,。

通過(guò)社會(huì)工作者的介入，緩解醫(yī)患關(guān)系,，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生,。維持住院長(zhǎng)者的社會(huì)功能，提升應(yīng)對(duì)疾病的信心,，建立積極向上的態(tài)度,。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務(wù)模式有著較強(qiáng)的必要性和可行性,，充分發(fā)揮社會(huì)工作者深入社區(qū)優(yōu)勢(shì),，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心扎根社區(qū)的醫(yī)療理念，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家健康養(yǎng)老,，在社區(qū)安然老去,，可期可待。

(廣州市手拉手社會(huì)工作服務(wù)中心供稿)