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 5．氣陰兩虛證

癥狀——心胸隱痛,，時作時止—思慮勞傷，或勞累疲乏,，耗損氣陰,，血行瘀滯

        心悸氣短，動則益身甚— 心氣不足,，動則氣耗

        伴倦怠乏力,，聲低氣微，面色光白—心脾氣虛

        易于汗出—汗為心液,，氣虛不攝

        舌淡紅,，舌體胖且邊有齒痕，脈細緩或結(jié)代—氣陰兩虛之象

證機概要——心氣不足,，陰血虧耗,，血行瘀滯

治法——益氣養(yǎng)陰，活血通脈

代表方——生脈散合人參養(yǎng)榮湯   

          兩者均能補益心氣

          生脈散—長于益心氣,，斂心陰,，適用于心氣不足，心陰虧耗者

          人參養(yǎng)榮湯—補氣益血,，安神寧心,，適用于胸悶氣短，頭昏神疲等

 常用藥——人參,、黃芪,、炙甘草—大補元氣，通經(jīng)利脈

           肉桂—溫通心陽

           麥冬,、玉竹—滋養(yǎng)心陰

           五味子—收斂心氣

           丹參,、當歸—養(yǎng)血活血

加減——①兼氣滯血瘀—加川芎,、郁金（行氣活血）

        ②兼痰濁—茯苓、白術(shù),、白豆蔻（健脾化痰）

        ③兼納呆,、失眠（心脾兩虛）—茯苓、茯神,、半夏曲,、遠志、柏子仁,、

                                  炒棗仁

備選方——①心脾兩虛（神疲乏力,，失眠多夢，納呆）—養(yǎng)心湯加減：茯苓,、

           茯神,、遠志、半夏曲,、柏子仁,、酸棗仁、當歸,、川芎,。②以心氣虛

           為主者—保元湯合甘麥大棗湯：人參、黃芪,、炙甘草,、肉桂（或易

           桂枝）、丹參,、當歸,、淮小麥、大棗

臨證備要——常用補心氣藥物：人參,、黨參,、黃芪、大棗,、太子參,。藥理研究

            證明,，黃芪能增強正常心臟的收縮力,，對中毒和疲勞而衰竭的心

            臟，有增強心肌收縮力的作用,。尚能使冠狀動脈和腎動脈擴張,。

            生脈散有正性肌力的作用，可增加冠狀動脈血流量,，改善心臟缺

            血狀況,，減少心肌耗氧量

    6．心腎陰虛證

癥狀——心痛憋悶時作—素體陰虛,，或思慮勞心過度，耗傷營陰,，心腎陰虛,，

                      水不濟火，虛火內(nèi)灼,，心失所養(yǎng),，血脈不暢

        虛煩不眠—虛火擾心，心神不安

        腰膝酸軟,，頭暈耳鳴—腎陰虧虛

        口干便秘—大腸津虧

        舌紅少津,，苔薄或剝，脈細數(shù)或結(jié)代—陰虛火甚

證機概要——水不濟火,，虛熱內(nèi)擾,，心失所養(yǎng)，心脈不暢

治法——滋陰清火,，養(yǎng)心和絡

代表方——天王補心丹喝炙甘草湯加減

          兩方均為滋陰養(yǎng)心之劑

          前方養(yǎng)心安神為主,，治療心腎兩虛，陰虛血少者

          后方以養(yǎng)陰復脈見長,，主要用于氣陰兩傷,，心動悸，脈結(jié)代之癥

常用藥——        生地,、玄參,、天冬、麥冬—滋水養(yǎng)陰清熱

           天王   人參,、炙甘草,、茯苓—補益心氣，寓從陽引陰之意

           補心   柏子仁,、酸棗仁,、五味子、遠志—養(yǎng)心安神,，化陰斂汗

           丹     丹參,、當歸身—養(yǎng)心活血而通心脈

                  桔梗、朱砂—引藥如經(jīng)

           炙甘   炙甘草—甘溫補中益氣,，緩急養(yǎng)心

           草湯   人參—益氣健脾

                  地黃,、阿膠、麥冬,、麻仁,、大棗—滋陰補血

加減——①陰不斂陽，虛火擾神（虛煩不眠，舌尖紅少津）—酸棗仁湯以清熱

                             除煩安神,，不效者,，黃連阿膠湯

        ②風陽上擾—珍珠母、磁石,、石決明,、琥珀粉

        ③心腎陰虛兼頭暈目眩，腰膝酸軟,，遺精盜汗,，心悸不寧，口干咽燥,，

                    —左歸飲（滋陰補腎,，填精益髓）

        ⑤兼氣滯—加綠萼梅、玫瑰花,、合歡花,、金鈴子、延胡索,、栝樓

      7．心腎陽虛證

癥狀——心悸而痛,，胸悶氣短—陽氣虛衰，胸陽不振,，氣機痹阻,，血行瘀阻

        動則更甚— 動則氣耗

        自汗—氣虛不能斂汗

        面色光白 ，神倦怯寒,，四肢欠溫—心腎陽虛,，形體失溫

        四肢腫脹—陽虛水停

        舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕,，苔白或膩,，脈沉細而遲—脾腎陽氣不足之征

證機概要——陽氣虛衰，胸陽不振,，氣機痹阻,，血行淤滯

治法——溫補陽氣，振奮心陽

代表方——參附湯合右歸飲加減

          兩方均能補益陽氣

          參附湯—大補元氣,，溫補心陽

          右歸飲—溫腎助陽,，補益精氣

常用藥——人參—大補元氣

          附子—溫補真陽

          肉桂—振奮心陽

          炙甘草—益氣復脈

          熟地、山萸肉,、仙靈脾,、補骨脂—溫養(yǎng)腎氣

加減——①伴氣滯血瘀—薤白、沉香,、降香,、檀香、砂仁,、香附,、雞血藤

                        澤蘭、紅花,、桃仁,、延胡索、乳香,、沒藥

        ②陽虛寒凝心脈（心痛較劇者）—鹿角片,、川椒、吳茱萸,、篳撥,、良

                                       姜、細辛,、川烏,、赤石脂

        ③兼水飲上凌心肺（水腫、喘促,、心悸）—真武湯加漢防己,、豬苓、

                                               車前子,、北五加皮

        ④陽虛欲脫厥逆者—四逆加人參湯,；或參附注射液40-60ml+5%250-

                           500ml靜滴

臨證備要——①李明富：陽虛心痛治宜益氣溫陽，活血化瘀,，一般常選用黨參,、

            黃芪、白術(shù)益氣扶正,，病情較重者加紅參或人參,；肉桂、附子,、

            淫羊藿,、巴戟天、補骨脂,、菟絲子,、肉蓯蓉、鹿茸等溫經(jīng)散寒,，

            溫腎助陽,；川芎、丹參,、莪術(shù),、當歸、赤芍、紅花等活血化瘀,。

            ②陳可冀：老年人心腎氣虛或陽虛,，不能溫潤五臟，溫煦心陽,，

            故心痛發(fā)作時,，疼痛癥狀可以不重，但體乏無力,，畏冷胸悶,，氣

            短自汗卻可能較甚，予保元湯補益心脾肺腎諸臟,，沖服細辛,、沉

            香各0.5克常有較好效果,。老年人舌質(zhì)紫黯,，有時可見瘀斑,，其

            心絞痛者出現(xiàn)率較高，可用保元湯沖服復方血竭散（血竭,、沉香,、

            琥珀粉、冰片,、三七,、元胡）起補虛、理氣,、活血,、定痛作用。

      其它療法

    1．速效救心丸  川芎,、冰片等組成,。活血理氣止痛,，增加冠脈血流量,，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣,，心前區(qū)疼痛,，每日3次，每次4-6粒,。急性發(fā)作時每次10-15粒,。

    2，蘇合香丸（《和劑局方》）  芳香開竅,，理氣止痛,。治療胸痹心痛,，屬于寒凝氣滯證。每服1-4丸,，疼痛時用,。

    3．蘇冰滴丸  蘇合香、冰片等組成,。芳香開竅，理氣止痛,。治療胸痹心痛,，真心痛屬于寒凝氣滯證。每服2-4丸,，每日3次,。

    4．冠心蘇合丸  蘇合香、冰片,、朱砂,、木香、檀香組成,。芳香開竅,，理氣止痛。用于胸痹心痛,，氣滯寒凝等,，也可用于真心痛。

     急性發(fā)作期以消除疼痛為首務,，可選用或合并應用如下措施：

    1．寒證心痛氣霧劑（香附,、肉桂等）   溫經(jīng)散寒，理氣止痛,，用于心痛苔白者,，每次舌下噴霧1-2次。

    2．熱癥心痛氣霧劑（丹皮,、川芎等）  涼血清熱,，活血止痛。用于心痛苔黃者,，每次舌下噴霧1-2次,。

     3．麝香保心丸（麝香、蟾酥,、人參等）  芳香溫通,，益氣強心。每次含服或吞服1-2粒,。

    4．活心丸（人參,、五靈脂,、麝香、熊膽等）  養(yǎng)心活血,，益氣強心,。每次含服或吞服1-2丸。

    5．川芎嗪注射液4-120mg+5%500ml,，靜滴,，日1次；復方丹參注射液20-30ml+10%500ml,，靜滴,，日1-2次；參麥注射液100ml+10%250ml靜滴,，日1次,，不僅對休克、心律失常,、心力衰竭有效,，且對心絞痛也有效。

     名老中醫(yī)經(jīng)驗

    1．瘀血痹阻  雙和散（蒲輔周）：人參90g（或黨參）  茯神30g 遠志肉（甘草水浸一宿  炒）15g  九節(jié)菖蒲（米泔水浸炒）60g 丹參（甜酒浸炒）30g 香附（童便浸炒）60g  沒藥（麩炒）15g 琥珀粉15 g 血竭（研）15 g 雞血藤15g,。共為細末和勻,，每次服1.5-3克，空腹溫酒下,，日3次（血竭也可用藏紅花或紅花）,。

    施今墨：心絞痛總屬血行不暢所致。余治此以丹參,、三七為主藥,，輔以菖蒲、遠志,，至于栝樓,、薤白、二陳及桂枝湯之類也常用之,。丹參活血,，通心包絡也可補心，生血去瘀,。三七則散瘀定痛強心,，兩藥合用治心絞痛效果良好。

    2．氣滯心胸  疏肝解郁湯（陳可冀）：柴胡,、郁金,、香附、金鈴子,、元胡,、青皮,、紅花、丹參,、川芎,、澤蘭。功用：疏肝解郁,，活血化瘀,。

    3．痰濁痹阻  陳耀堂治冠心病通用方：全栝樓15g  枳實9g  桂枝9g  半夏9 g 桔梗4.5g  附片15-30g。方中附子為必用藥,有肝陽上亢者也用少量助他藥之力,并加熟地15g,，生石決明30g,以監(jiān)制之,但去桂枝,；有陽虛者加量，大于15g,。病人多肥胖,，加川貝,、膽星以化痰,；血瘀者加失笑散、桃仁,、紅花類,。他認為降脂最有效者為明礬，每日清晨口服米粒大一粒,，溫水送服,，連服2-3個月；擴血管常用毛冬青,、川芎各15g,。緩解期，常服首烏片,，并用首烏,、枸杞子、全栝樓,、紅花浸酒長服,，每日6-9g，發(fā)作頻繁,，用一般藥物少效者,，用珍珠粉0.3g、參三七1.5g,、川貝粉3g,。分2次服，共1個月,。

     姜春華用栝樓薤白湯治療冠心病

     栝樓15g  薤白9g  姜半夏9g  加桂枝,、丹參,、椒目、吳茱萸,、細辛

     枳實薤白桂枝湯：枳實,、厚樸、薤白各9g  桂枝6 g 栝樓15g

    疼痛較劇者,，加檀香9 g 降香9g  乳香9g  沉香1.5g  郁金9g

    《外臺秘要》細辛散：細辛5g  甘草9g  枳實9g  生姜3片  栝樓15g  生地9g  阿膠9g  麻仁9g 大棗5枚,，栝樓15 g  薤白9g  黃酒1盅

   5． 心氣不足  生脈養(yǎng)心湯（趙國岑）當歸補血湯合生脈散加白芍、桂枝,、白術(shù),、茯苓、遠志,、棗仁,、炙甘草。功用：益氣養(yǎng)心,，氣足則行血之力宏,，氣足血通，通則不痛,；益氣又能補血,，血足能養(yǎng)心，心得血養(yǎng)則痛止,。

    專方辨證論治

    1．血府逐瘀湯加減  桃仁10g  紅花9g  橘絡10g  佛手10g  枳實10 g 生地10 g 丹參12g  當歸10 g 赤芍10g  益母草12g  川芎10 g 三七6g,。水煎服，日1劑,，連服2周,。功用：活血化瘀通脈。方中桃,、紅,、丹參、當歸,、赤芍,、益母草、三七有一定的擴張冠脈,、增加冠脈血流量的作用,，對血小板的黏附聚集以及血液黏度、紅細胞聚集性均有一定的抑制和降低作用,；橘絡,、佛手、枳殼舒肝理氣通絡,，調(diào)達氣機,，配生地涼血活血,，清心除煩，配當歸養(yǎng)血潤燥,，祛瘀不傷血,，增加冠脈血流量，降低冠狀動脈阻力,，提高耐缺氧能力,。

    實驗研究：血管平滑肌細胞（VSMC）增生是形成動脈粥樣硬化（AS）病變的關(guān)鍵，而研究VSMC增生的機制,，已成為研究AS發(fā)病機制的一個焦點,。隨著細胞分子生物學技術(shù)在心血管病研究的應用，使人們逐漸認識到一些生長因子,、細胞因子以及一些原癌基因在VSMC增生,，AS病變形成過程中的作用。在實驗動物類型中證明血管通（血府逐瘀湯的顆粒劑）具有防治實驗性家兔AS形成和抑制VSMC增生的作用,。實驗結(jié)果初步說明血管通可能是通過影響血管壁血小板衍化生長因子A（PDGF-A）,、c-my的mRNA表達水平，以抑制VSMC增生,，阻止AS形成,。

    2．復心湯  太子參12g  炙黃芪30g  當歸12 g 赤芍10 g 郁金12g  丹參15g  桂枝6g  地龍6g  首烏16g  黃精20g  薤白6g ,。水煎服,，日1劑，連服2周,。功用：益氣活血,，理氣止痛。方中太子參,、黃芪補氣以行血,，現(xiàn)代藥理研究證實其可增加心臟收縮功能；當歸,、赤芍,、丹參、地龍,、薤白可養(yǎng)血活血化瘀,，有擴張血管作用；桂枝振奮胸陽,，溫經(jīng)止痛,；首烏、黃精補氣益血,，滋養(yǎng)肝腎,，有降低膽固醇,、軟化血管作用；郁金舒肝解郁,、行血化滯,，可調(diào)節(jié)情緒波動的頻率和幅度，因此對于情緒波動引起的心絞痛發(fā)作有預防作用,。諸藥合用,，益氣活血，擴冠止痛,，軟化血管,，從而改善心肌缺血、缺氧的病理狀態(tài),。

     3．調(diào)心湯  百合30g 烏藥10 g 丹參30g  郁金10g  栝樓30g  牡蠣10 g 麥冬10g  黨參30g 柴胡15g  黃芩15g  蘇子30g  川椒10g  甘草10 g大棗10枚,。水煎服，日1劑,。功用：益氣活血,，宣痹通陽。方中黨參,、丹參具有調(diào)解心肌代謝及心臟功能和降低心肌耗氧量作用,，丹參素尚有緩解冠脈痙攣，增加冠脈血流量作用,。柴胡,、大棗、五味子,、丹參均有較強的鈣拮抗作用,，從而解除心絞痛發(fā)作。

           附   真心痛

     概念

    真心通是胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證,，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛,，伴心悸、水腫,、肢冷,、喘促、汗出,、面色蒼白等癥狀,，甚至危及生命。

    病因病機

    與年老體衰,、陽氣不足,、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、過食肥甘或勞倦傷脾,、痰濁化生,、寒邪侵襲、血脈凝滯等因素有關(guān),。

     發(fā)病基礎(chǔ)——本虛,，發(fā)病條件——標實——寒凝氣滯、血瘀痰濁,，閉塞心脈,，心脈不通

      病位——心  其本在腎    總的病機——本虛標實

                              急性期——標實為主

      分證論治

     1．氣虛血瘀

癥狀——心胸刺痛，胸部悶滯,，動則加重,，伴短氣乏力，汗出心悸,，舌體胖大,，          邊有齒痕，舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑,，舌苔薄白,，脈弦細無力

治法——益氣活血，通脈止痛

代表方——保元湯合血府逐瘀湯加減

常用藥——人參,、黃芪—補益心氣

          桃仁,、紅花、川芎,、失笑散—活血化瘀

          丹參,、赤芍、當歸—養(yǎng)血活血

          柴胡,、枳殼,、桔梗—行氣豁痰寬胸

          甘草—調(diào)和藥物

    2．寒凝心脈

癥狀——胸痛徹背,，胸悶氣短,，心悸不寧，神疲乏力,，形寒肢冷,，舌質(zhì)淡黯，苔白膩,，脈沉無力,，遲緩，或結(jié),、代

治法——溫補心陽,，散寒通脈

代表方——當歸四逆湯加味

常用藥——當歸—活血補血

          芍藥—養(yǎng)血和營

          桂枝、附子—溫經(jīng)散寒

          細辛—散寒除痹止痛

          人參、甘草—益氣健脾

          通草,、三七,、丹參—通行血脈

    3．正虛陽脫

癥狀——心胸絞痛，胸中憋悶,，或有窒息感,，喘促不寧，心慌,，面色蒼白,，大汗淋漓，煩躁不安,，或表情淡漠,，重則神識昏迷，四肢厥冷,，口開目合,，手撒遺尿，脈疾數(shù)無力,，或脈微欲絕

治法——回陽救逆,，益氣固脫

代表方——四逆加人參湯加減。陰竭陽亡合生脈散

常用藥——紅參—大補元氣

          附子,、肉桂—溫陽

          山萸肉,、龍骨、牡蠣—固脫

          玉竹,、炙甘草—養(yǎng)陰益氣

      陰竭—加五味子,。并可急用獨參湯灌胃或鼻飼，或參附注射液50ml,，直接靜推,，每15分鐘1次，直至陽氣恢復,，四肢轉(zhuǎn)暖,，改用參附注射液100ml繼續(xù)靜滴，待病情穩(wěn)定后,，改用參附注射液100ml+5%或10%250ml中繼續(xù)靜滴,，直至病情緩解。

    真心痛發(fā)作時應用寬胸氣霧劑給藥,，或舌下含化復方丹參滴丸,，或速效救心丸，或麝香保心丸,，緩解疼痛,，并合理護理：臥床休息,，低流量給氧，保持情緒穩(wěn)定,，大便通暢等,。必要時中西醫(yī)結(jié)合救治。

     除了上述治療外,，尚可辨病治療：選用蝮蛇抗栓酶,、蚓激酶、丹參注射液,、血栓通（三七制劑）,、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中藥,，有一定程度的抗凝和溶栓作用,，并可擴張冠狀動脈。