在解釋與麻醉相關(guān)的死亡率時(shí)需要考慮幾個(gè)因素: （1）麻醉相關(guān)死亡的概念, 有的研究用手術(shù)后48 h內(nèi)死亡的統(tǒng)計(jì)。 有的用在手術(shù)室及恢復(fù)室的死亡統(tǒng)計(jì),。 （2）文獻(xiàn)里關(guān)于麻醉死亡率的報(bào)告, 研究和總結(jié)分析的方法有很大不同, 很難直接比較,。 （3）有研究總結(jié)特定患者人群, 如老年人,、 小兒患者、 孕婦等,。 特定的手術(shù)種類(如心臟手術(shù)),。 不同的患者人群和不同的外科手術(shù)肯定有非常大差異的麻醉相關(guān)死亡率。 根據(jù)Braz等[7]的研究, 大多數(shù)圍手術(shù)期死亡發(fā)生在新生兒,、 1歲以內(nèi)嬰兒,、 高齡患者、 ASA 3級(jí)以上患者,、 急診手術(shù),、 復(fù)雜心胸血管手術(shù)等。 （4）不同國家民族因經(jīng)濟(jì)條件, 文化等差異, 麻醉死亡率也會(huì)有較大不同,。 （5）不同麻醉方法也可能帶來不同的麻醉死亡率 [6],。 （6）不同歷史時(shí)期, 外科手術(shù)的種類, 儀器設(shè)備條件, 外科手術(shù)的復(fù)雜程度, 接受外科手術(shù)的患者病理生理狀態(tài)及伴發(fā)疾病的嚴(yán)重性, 都會(huì)明顯影響外科手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn), 并對麻醉相關(guān)死亡率產(chǎn)生影響。 

　　麻醉相關(guān)死亡率能否更進(jìn)一步下降? 隨著外科手術(shù)復(fù)雜程度的日益提高, 外科醫(yī)生帶進(jìn)手術(shù)室的患者病情越來越重以及伴發(fā)疾病越來越多, 麻醉醫(yī)生只有日益完善麻醉技術(shù)才可能避免麻醉相關(guān)死亡率的上升,。 

　　盡管我們不敢茍同, 還是有人把麻醉與商業(yè)航班的安全性相比較, 他們認(rèn)為商業(yè)航班的起飛和降落非常類似于麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒,。 并認(rèn)為商業(yè)航班的安全性要比麻醉的安全性高出100倍[10]。 所以, 我們麻醉醫(yī)生在麻醉安全性方面還有很多改進(jìn)的空間,。 　　如何進(jìn)一步提供麻醉安全性?通過下述不同層面不同方面的措施, 中國將會(huì)逐步地系統(tǒng)地提高麻醉安全程度,。 

　　中國的不少縣級(jí)及以下醫(yī)院的手術(shù)室未能達(dá)到最基本的最低裝備標(biāo)準(zhǔn), 因此外科手術(shù)麻醉的安全得不到最基本的保障,。 下面是英國的手術(shù)室最基本的裝備要求, 供國內(nèi)參考。 （1）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(SpO2); （2）氣道與通氣: 呼氣末二氧化碳(ETCO2), 氣道壓力; （3）循環(huán)監(jiān)測: 心電圖(ECG), 心率(HR), 血壓(BP); （4）體溫; （5）神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測; （6）可聽信號(hào)機(jī)報(bào)警系統(tǒng); （7）腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）: BIS迄今在美國尚未要求成為必須設(shè)備,。 

　　在國家級(jí), 省級(jí)及區(qū)域性會(huì)議上開展“動(dòng)手教學(xué)”及“模擬教學(xué)”的內(nèi)容及培訓(xùn)班, 以加強(qiáng)麻醉從業(yè)人員處理圍術(shù)期危機(jī)狀態(tài)及罕見病理狀態(tài)的應(yīng)變能力,。 

　　美國執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師認(rèn)證協(xié)會(huì)（American Board of Anesthesiology, ABA)主持的美國執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師證書之維持(Maintenance of Certification in Anesthesiology, MOCA)項(xiàng)目, 就明確要求麻醉醫(yī)生考試把模擬場景考試作為其中重要的一個(gè)部分。 

　　大城市中心醫(yī)院要為中小醫(yī)院定期培訓(xùn)麻醉從業(yè)人員,。 場景應(yīng)對技能加上模擬教學(xué), 有助于麻醉醫(yī)生處理非常規(guī)事件(Nonroutine event, NRE)的能力。 這些非常規(guī)事件包括: (1)無法插管,，無法通氣（cannot intubate cannot ventilate, CICV）; （2）MH; （3）心臟衰竭; （4）腰麻平面過高; （5）過敏性休克; （6）氣管插管著火; （7）手術(shù)室火災(zāi); （8）手術(shù)室停電,。

　　WHO從2007年開始推動(dòng)“安全手術(shù)保存生命”項(xiàng)目。 WHO 在全世界范圍內(nèi)推廣使用外科手術(shù)安全核查表(圖2,、3),。 英國倫敦的研究報(bào)告顯示[12], 自采用手術(shù)安全核查表以來, 外科手術(shù)死亡率從1.5%降至0.8%。 按照每年234 200 000 臺(tái)手術(shù)計(jì)算, 其死亡率的下降意味著手術(shù)安全核查表在全世界范圍內(nèi)能夠減少死亡近100萬人,。 北京協(xié)和醫(yī)院率先在國內(nèi)開始使用手術(shù)安全核查表[13], 并取得不錯(cuò)的效果,。 

　　中國醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長兼秘書長薛曉林對外發(fā)布了《中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017版）》, 并進(jìn)行了解讀。 患者安全目標(biāo)是倡導(dǎo)和推動(dòng)患者安全活動(dòng)最有效的方式之一, 是絕大多數(shù)國家的通行做法,。 我國積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織世界患者安全聯(lián)盟工作, 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)從2006年起連續(xù)發(fā)布《患者安全目標(biāo)》,。 2017版是在歷年患者安全目標(biāo)的基礎(chǔ)上, 結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作實(shí)際, 使之簡明化、 標(biāo)識(shí)化, 更具操作性[14],。 

　　手術(shù)室最基本的裝備要求, 雖然不一定要達(dá)到發(fā)達(dá)國家的高端標(biāo)準(zhǔn), 但諸如: 氧氣供應(yīng), SpO2, ETCO2測定, 氣道壓力測定, 基本的循環(huán)監(jiān)測(ECG,、 HR、 BP), 體溫測定, 吸引器,、 面罩人工呼吸器, 基本的運(yùn)輸監(jiān)測設(shè)備等是必須具備的,。 術(shù)后有可能出現(xiàn)呼吸抑制的患者, 一定要有SpO2并配有報(bào)警裝置。 醫(yī)院手術(shù)室必須配備困難氣道處理的儀器設(shè)備,。 必須配備心臟除顫的設(shè)備,。

　　圍手術(shù)相關(guān)服務(wù)需要配備足夠的相關(guān)人員: 入院時(shí)的相關(guān)手續(xù)及登記。 這樣患者的相關(guān)信息就會(huì)以電子化的方式在全院的電腦系統(tǒng)得以查詢,。 該患者以前就診的歷史資料也可以調(diào)出來供麻醉醫(yī)生參考,。 麻醉前準(zhǔn)備護(hù)士: 手術(shù)室巡回護(hù)士必須熟悉當(dāng)天的外科手術(shù), 患者的外科體位, 麻醉方式, 是否有特殊設(shè)備需要, 是否需要血液制品。 在誘導(dǎo)麻醉時(shí), 巡回護(hù)士也應(yīng)該時(shí)刻準(zhǔn)備給麻醉醫(yī)生提供幫助。 麻醉技術(shù)員必須非常熟悉各種麻醉相關(guān)的儀器設(shè)備, 各種耗材的陳放位置, 各種非控制藥物的位置,。 尤其是與困難氣道相關(guān)的儀器設(shè)備必須每天堅(jiān)查, 保證其功能的完整性,。 每個(gè)麻醉科定期安排1位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生對麻醉技術(shù)員進(jìn)行培訓(xùn)。 麻醉醫(yī)生手術(shù)前必須熟悉患者的病情及伴發(fā)相關(guān)疾病, 了解外科的方式及可能發(fā)生的問題,。 對手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的問題, 包括外科的和麻醉的可能的并發(fā)癥, 需要有應(yīng)對的措施和備用手段,。 尤其是氣道方面的可能困難, 手術(shù)中心血管功能衰竭, 需要有應(yīng)急準(zhǔn)備。 

　　緊急預(yù)案是美國醫(yī)院都必須有的機(jī)制,。 麻醉科是緊急預(yù)案的重要組成部分,。 緊急預(yù)案應(yīng)該至少包括以下幾個(gè)方面: （1）天災(zāi): 水災(zāi)、 火災(zāi),、 地震; （2）停電; （3）大眾災(zāi)難（突然有大量外傷患者）; （4）恐怖襲擊,。 

　　如果有模擬訓(xùn)練中心設(shè)施, 這方面的訓(xùn)練就會(huì)容易些。 遺憾國內(nèi)很多醫(yī)院尚無模擬訓(xùn)練中心, 但這方面的定期訓(xùn)練仍需落實(shí),。 

2.4.1　MH　中國目前大多數(shù)醫(yī)院尚無MH的特效藥“丹曲林”, 訓(xùn)練如何處理突發(fā)的MH就尤為重要,。 

2.4.2　CICV　每位麻醉醫(yī)生都必須熟悉手術(shù)前的氣道評估, 如果是困難氣道, 必須有周全的應(yīng)對措施（Plan A）, 并且要有搶救措施 (Plan B), 人員方面必須有足夠經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備隨時(shí)提供幫助。 麻醉醫(yī)生不是非要熟悉每一種困難氣道的工具, 但必需有一套自己非常熟悉, 在緊急情況下有自信使用的困難氣道的工具,。 困難氣道處理是麻醉領(lǐng)域永恒的一個(gè)課題,。 

2.4.3　過敏性休克　過敏性休克是圍手術(shù)期相對較常見的一個(gè)危急狀態(tài)。 腎上腺素是首選的藥物,。 

2.4.4　心臟衰竭　圍術(shù)期出現(xiàn)心臟衰竭是較常見的, 尤其現(xiàn)在外科手術(shù)患者年齡越來越老, 病情越來越重,。麻醉醫(yī)生應(yīng)該非常熟悉各種強(qiáng)心藥物的特點(diǎn), 適應(yīng)癥和禁忌癥, 用法和用量。 

2.4.5　腰麻平面過高　腰麻平面過高是相對較常見的麻醉緊急狀態(tài), 可以是由腰麻引起, 也可以是硬膜外麻醉引起, 還可能是其他神經(jīng)阻滯麻醉引起（如深頸叢阻滯麻醉）,。 

2.4.6　手術(shù)室火災(zāi)　手術(shù)室火災(zāi)雖然罕見, 但最近幾年國內(nèi)發(fā)生過好幾起手術(shù)室火災(zāi),。 2008年12月17日 19: 22臺(tái)大醫(yī)院的4樓失火, 起火原因乃是醫(yī)療器材庫房上方的電線走火, 導(dǎo)致全院1300多名患者緊急疏散[15]。上海寶鋼醫(yī)院2011年8月24日 22:00許發(fā)生一起手術(shù)室火災(zāi), 1名正在接受截肢手術(shù)的全身麻醉患者不幸身亡,。 外科病房大樓其他的大量住院患者被迫紛紛撤離, 所幸期間未造成更多其他人員受傷[16],。 

2.4.7　手術(shù)室停電　手術(shù)室停電雖然不常見, 但也并不罕見。 通常狀況下一旦外來電力供應(yīng)中斷, 醫(yī)院的備用發(fā)電機(jī)馬上開始供電,。 因此, 每個(gè)手術(shù)室需要準(zhǔn)備手電筒作為短暫供電,。 

　　建設(shè)得好的麻醉科可以支撐醫(yī)院很多其他學(xué)科的發(fā)展。 相反, 麻醉科有可能成為其他學(xué)科發(fā)展的制約因素,。 現(xiàn)代麻醉學(xué)科除了在醫(yī)院手術(shù)室提供外科麻醉之外, 麻醉學(xué)科還提供胃腸內(nèi)窺鏡室操作的鎮(zhèn)靜, 心導(dǎo)管及其他心臟操作的鎮(zhèn)靜, 產(chǎn)科人流室及放射科介入室操作的鎮(zhèn)靜, 各種其他需要舒適化治療和檢查的科室,。 麻醉學(xué)科現(xiàn)在還提供急性、 慢性疼痛診療,。 并且, 麻醉科還參與全院各科會(huì)診, 外傷搶救以及心腦肺復(fù)蘇工作的中堅(jiān)力量,。 所有這些都對麻醉學(xué)科的專業(yè)水平和科室管理及運(yùn)作提出了更高更嚴(yán)的要求, 也帶來更多的職業(yè)壓力。 

　　國內(nèi)的醫(yī)院應(yīng)該鼓勵(lì)所有工作人員上報(bào)隱患及事故, 對上報(bào)者不應(yīng)該加以懲罰而應(yīng)該予以表揚(yáng),。 害怕上報(bào)以致自己被懲罰是多數(shù)人的普遍心理,。 

　　需要外科手術(shù)治療的患者, 常常合并有其他可能影響其生理功能的并存或伴發(fā)疾病。 為了能夠讓患者安全順利地接受外科手術(shù), 麻醉從業(yè)人員必須對患者的各種合并疾病有深入的了解, 熟悉患者的病理生理改變, 藥物使用現(xiàn)狀, 以及其他相關(guān)的資料, 一旦發(fā)生異常情況, 麻醉醫(yī)生就能夠正確處理,。

　　術(shù)前向患者詳盡解釋手術(shù)麻醉期間可能發(fā)生的問題是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié),。 讓患者對自己即將接受的外科手術(shù)和必須的麻醉狀態(tài), 以及與之相隨的固有副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥, 有一個(gè)非常客觀的理解和適當(dāng)?shù)钠谕?有研究表明[17], 不切實(shí)際的過高的期望是發(fā)生醫(yī)療訴訟的非常重要的因素,。 

　　外科手術(shù)前充分的麻醉準(zhǔn)備是實(shí)施安全且高質(zhì)量麻醉的必須環(huán)節(jié),。 

3.3.1　麻醉機(jī)　不管當(dāng)天的外科手術(shù)是全麻還是阻滯麻醉或者靜脈用藥鎮(zhèn)靜, 麻醉機(jī)都必須常規(guī)檢查。全麻是所有其它麻醉方法的最終搶救措施,。 

3.3.2　麻醉所需設(shè)備的檢查　根據(jù)手術(shù)的范圍, 除麻醉機(jī)外其他麻醉所需設(shè)備有很大不同,。以心臟手術(shù)為例, 可能需要檢查的儀器包括: 心電監(jiān)護(hù), SpO2測定, 血壓測定, 壓力傳感系統(tǒng), 心排出量測定儀, 腦氧合量測定, 液體加溫系統(tǒng), 經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography, TEE), 等等。 

3.3.3　麻醉所需藥物　常用的麻醉藥物在配備好以后, 一定要標(biāo)記藥名,、濃度,、配備時(shí)間。 有些在術(shù)中乃至術(shù)后可能需要的藥物, 都需要在術(shù)前準(zhǔn)備好待用,。對于不太常用的藥物, 需要術(shù)前熟悉其用法用量及可能的副作用,。可能帶來災(zāi)難性后果的藥物, 就需要特殊標(biāo)記, 并放在可靠的位置, 比如魚精蛋白, 如果在體外循環(huán)狀態(tài)下給藥, 有可能導(dǎo)致全身栓塞引起死亡,。 

3.3.4　麻醉計(jì)劃　麻醉醫(yī)生在任何手術(shù)之前都必需有詳盡的計(jì)劃,。對于不熟悉的外科手術(shù), 需要熟悉手術(shù)的基本內(nèi)容, 必要時(shí)與外科醫(yī)生聯(lián)系, 討論決定最適合的麻醉方法。對于不熟悉的外科醫(yī)生, 如果某種外科手術(shù)可能有多種麻醉方式, 也宜事先與外科醫(yī)生商量, 熟悉外科醫(yī)生習(xí)慣的麻醉方式,。麻醉計(jì)劃還包括氣道處理的計(jì)劃, 書中液體處理及血流動(dòng)力學(xué)管理, 和術(shù)后鎮(zhèn)痛的計(jì)劃,。 

　　麻醉醫(yī)生及圍手術(shù)期從業(yè)人員維持高度的警覺性是保證患者安全的最重要的因素,。 這就是為什么美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）把警覺性放在ASA 的會(huì)標(biāo)里（圖4）,。 

　　隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 現(xiàn)在有一些麻醉從業(yè)人員過分依賴麻醉監(jiān)測儀器, 而放松了術(shù)中術(shù)后的警覺性, 再加上中國現(xiàn)在存在嚴(yán)重的麻醉醫(yī)生短缺, 在職麻醉醫(yī)生勞動(dòng)負(fù)荷很重, 在職疲勞也可能會(huì)影響高強(qiáng)度長時(shí)間的警覺性[18-19]。

　　綜上所述, 提高中國麻醉和圍手術(shù)期安全需要在多個(gè)層面進(jìn)行努力,。 在國家政策層面, 需要在全國范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和統(tǒng)一考核, 制訂行業(yè)的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的條例, 建立國家級(jí)和區(qū)域性麻醉數(shù)據(jù)資料庫和建立全國性麻醉登記和質(zhì)量監(jiān)測中心, 建立全國通行的手術(shù)室最低裝備標(biāo)準(zhǔn), 麻醉監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和人員最低配置標(biāo)準(zhǔn), 在全國范圍內(nèi)或區(qū)域性會(huì)議上安排建立動(dòng)手教學(xué)及模擬教學(xué), 大規(guī)模采用實(shí)施WHO建議的核查單, 在麻醉前, 術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行有外科,、 麻醉、 手術(shù)室護(hù)士參與的三方核對,。 在醫(yī)院層面, 醫(yī)院管理層必須給麻醉科及手術(shù)室配備最基本的設(shè)備儀器, 并給圍手術(shù)期相關(guān)部門配置得到足夠訓(xùn)練的從業(yè)人員, 任何一個(gè)麻醉科及醫(yī)院在平時(shí)都要有緊急預(yù)案, 包括應(yīng)急機(jī)制和應(yīng)急人員, 麻醉科室內(nèi)部需要定期培訓(xùn)麻醉醫(yī)生的危機(jī)處理能力, 因?yàn)槁樽韺W(xué)科既是醫(yī)院的平臺(tái)學(xué)科也是醫(yī)院的樞紐科室, 因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層必須認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)麻醉學(xué)科建設(shè)的重要性,。 建立并完善隱患及事故的上報(bào)和登記系統(tǒng), 是改進(jìn)圍手術(shù)期患者安全的重要手段。 提高麻醉醫(yī)生的個(gè)人技能及職業(yè)素養(yǎng)和行為, 毫無疑問是提供患者安全的重要環(huán)節(jié),。 麻醉醫(yī)生在術(shù)前必須了解手術(shù)患者的病理生理狀態(tài), 術(shù)前麻醉醫(yī)生與患者的交流, 讓患者及家屬理解手術(shù)和麻醉可能帶來的副反應(yīng),。 麻醉醫(yī)生在外科手術(shù)前有充分的麻醉準(zhǔn)備是實(shí)施安全且高質(zhì)量麻醉的關(guān)鍵, 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生及圍手術(shù)期從業(yè)人員維持高度的警覺性也是保證患者安全的至關(guān)重要的因素。 只有多層面的系統(tǒng)努力, 麻醉安全才可能有整體的提高,。