【病例介紹】

臨床醫(yī)生的重要工作內(nèi)容之一是問(wèn)診，其表現(xiàn)形式是醫(yī)患對(duì)話,。本文病例以診療過(guò)程中醫(yī)患對(duì)話的形式展現(xiàn),，希望這種形式能夠更貼切地將科學(xué)、有效,、實(shí)用的小兒肺炎支原體肺炎的臨床診療思維傳遞給基層醫(yī)生,。

2015年7月22日

患兒家長(zhǎng)　徐醫(yī)生，我兒子8歲,，已發(fā)熱10 d,，輸液7 d了，但病情仍無(wú)好轉(zhuǎn),，請(qǐng)您給好好看看,！

5 d前孩子胸部X線片未見明顯活動(dòng)性病變，血液檢查C反應(yīng)蛋白56.4 mg/L,，WBC 10.10×109/L,，心、肝,、腎功能無(wú)異常,。醫(yī)生診斷為細(xì)菌性感染。輸液的具體情況為：第1天輸注的藥物為喜炎平,、頭孢菌素,，第2、3、4天輸注的藥物為喜炎平,、頭孢菌素,、阿奇霉素，第5,、6,、7天輸注的藥物為青霉素、磺芐西林鈉,。今天孩子咳嗽不嚴(yán)重,，但發(fā)熱越來(lái)越重，您看該怎么辦呢,？

徐靈敏　體檢發(fā)現(xiàn)孩子咽部充血明顯,，但無(wú)潰破、化膿等表現(xiàn),。雙肺呼吸音粗糙,，有少量痰鳴音。盡管聽不到濕啰音,，但孩子吸氣,、呼氣均有點(diǎn)疲憊，且用力后咳嗽明顯,。所以,，可以明確的是，孩子有呼吸道感染,，盡管5 d前胸片無(wú)異常,，目前感染也可能向下呼吸道侵襲了?？紤]到多次拍X線片可能對(duì)孩子有不良影響,，今天就不拍了，先查個(gè)外周末梢血象,，我看看炎性指標(biāo)的變化再?zèng)Q定,。

患兒家長(zhǎng)　徐醫(yī)生，血象檢查結(jié)果出來(lái)了,?？墒悄?，我兒子的血象和5 d前比較沒(méi)啥變化呀,，這可怎么辦？

徐靈敏　孩子發(fā)熱已10 d,，輸液7 d,，但無(wú)好轉(zhuǎn)，我建議換個(gè)方案，今天只輸注1瓶阿奇霉素好嗎,？

患兒家長(zhǎng)　這樣恐怕不行吧,，之前每天輸注三四瓶藥還控制不住，輸1瓶會(huì)有效嗎,？

徐靈敏　因?yàn)榫C合孩子的臨床資料,，我考慮孩子可能是肺炎支原體感染，這個(gè)病原體比較容易導(dǎo)致肺炎,，孩子發(fā)熱10 d無(wú)好轉(zhuǎn),，咳嗽加重，炎癥指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn),，很可能得肺炎了,。肺炎支原體肺炎的肺部體征不典型，大多需要拍胸片確診,。但孩子近期已拍過(guò)胸片,，為了減少對(duì)孩子的輻射，就先輸1次阿奇霉素看看療效,，也能幫助診斷,。當(dāng)然，確定肺炎感染還需抽靜脈血查病原體,。但考慮到孩子很虛弱,，抽了靜脈血查肺炎也需3 d出結(jié)果，先輸注1瓶阿奇霉素看看療效吧,。

患兒家長(zhǎng)　好吧,，聽您的。

徐靈敏　除了輸液外,，還要加強(qiáng)孩子的生活護(hù)理,，口服些清熱解毒藥。注意不要濫用退熱藥,，建議物理降溫,，若體溫＞38.5℃，再用退熱藥,。

2015年7月23日

患兒家長(zhǎng)　徐醫(yī)生您好,，孩子病情已控制住，今天沒(méi)發(fā)熱,，而且食欲也不錯(cuò),，感覺好多了。今天我們想再輸1次液鞏固下,。如果明天還不發(fā)熱,，還需要再輸1次液?jiǎn)幔?/p>

徐靈敏　因?yàn)楹⒆影l(fā)熱時(shí)間長(zhǎng),，炎性指標(biāo)高，且還沒(méi)有排除肺炎支原體感染,，今天還要抽血查下肺炎支原體,，同時(shí)復(fù)查一下炎性指標(biāo)。阿奇霉素先用著,，待檢查結(jié)果出來(lái)再?zèng)Q定下一步治療方案,。

2015年7月25日

患兒家長(zhǎng)　徐醫(yī)生您好，化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了,，請(qǐng)您看看,。孩子的體溫這3 d處于36～36.8℃，有時(shí)是35.9℃,。今天是否還需要輸液,？吃藥行嗎？

徐靈敏　化驗(yàn)單顯示的結(jié)果正如我推測(cè)的,，孩子是肺炎支原體感染,，很慶幸提前給孩子用上了針對(duì)性的藥物阿奇霉素。

肺部聽診無(wú)明顯異常,，分泌物不多,，那就不用拍胸片了，今天可以再口服1 d阿奇霉素,。間歇2 d,，再口服2周，每周口服4 d,，這是必需的抗肺炎支原體感染的2周鞏固治療,。在家注意休息、飲食得當(dāng),，出現(xiàn)不適及時(shí)復(fù)診,。

【診斷方法】

小兒肺炎支原體肺炎的診斷要點(diǎn)

小兒肺炎與支原體肺炎的診斷依據(jù)是患兒的病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查,，臨床醫(yī)生需綜合分析這些臨床資料,，有時(shí)還需結(jié)合肺炎支原體肺炎的流行病學(xué)情況，才能作出正確,、全面的診斷,。診斷要點(diǎn)如下。

●典型的肺炎支原體肺炎大多持續(xù)劇烈咳嗽,，X線所見遠(yuǎn)較體征顯著,。如在年長(zhǎng)兒中同時(shí)發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例,，可早期確診,。要警惕以發(fā)熱表現(xiàn)為主的患兒，這類患兒若治療不及時(shí),，可伴發(fā)多系統(tǒng),、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜,，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹等,。

●WBC大多正常或稍增高,，血沉多增快,，抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。

●青霉素,、鏈霉素及磺胺治療無(wú)效,。

●血清冷凝集素(屬IgM型)大多滴度上升至1:32或更高，陽(yáng)性率50%～75%,，病情越重陽(yáng)性率越高,。

●血清特異性抗體測(cè)定有診斷價(jià)值，也可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗原,。應(yīng)用DNA探針及PCR檢測(cè)支原體DNA診斷,，有快速、特異性高等優(yōu)點(diǎn),。

●用患兒痰液或咽拭子洗液培養(yǎng)肺炎支原體需時(shí)太久,，常要2～3周，因此對(duì)臨床幫助不大,。

提示　體征輕微而胸片陰影顯著,，是本病的特征之一。肺炎支原體肺炎臨床上常有2個(gè)不一致：

①咳嗽重而肺部體征輕微,；

②肺部體征輕微而胸片陰影顯著,。因此，對(duì)于肺炎支原體肺炎的診斷來(lái)說(shuō),，X線胸片檢查很重要,。

【治療方法】

肺炎支原體肺炎的治療原則

小兒肺炎支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，要采取綜合治療措施,。包括一般治療,、對(duì)癥治療、抗感染治療,、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,，以及肺外并發(fā)癥的治療等幾個(gè)方面。對(duì)于抗感染治療,，鑒于支原體細(xì)胞內(nèi)寄生的生物學(xué)特性,，療程一般主張不少于2～3周,，通常是3～6周，也有療程更長(zhǎng)的,，停藥過(guò)早易于復(fù)發(fā),。輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥,。一般的原則是,，臨床治愈后再口服抗生素鞏固治療2周。

肺炎支原體肺炎的藥物應(yīng)用及注意事項(xiàng)

紅霉素和阿奇霉素最常用    肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染造成的,，由于這種病原體沒(méi)有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu),，因此作用于細(xì)胞壁的常用抗生素，如青霉素或者頭孢,，對(duì)它都是沒(méi)有效果的,。而紅霉素、阿奇霉素可以直接作用于病原體的細(xì)胞膜,、細(xì)胞質(zhì),，所以這是目前治療肺炎支原體肺炎較有效的抗生素。

以往,，氯霉素和四環(huán)素也曾用于治療肺炎支原體肺炎,，但是由于兒童對(duì)這些藥物的不良反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，近些年已經(jīng)不使用了,。

使用抗生素,，要密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)    常用于治療肺炎支原體肺炎的紅霉素和阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，一般來(lái)說(shuō)不良反應(yīng)比較小,，常見的是服用后出現(xiàn)胃腸道不適,。但由于藥物可能損害肝臟，因此用藥1周時(shí)需要檢測(cè)患兒的肝功能,。一般來(lái)說(shuō),，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)值的正常區(qū)間是0～40 U，如果＞80 U,，就需要換藥,。對(duì)于病情較重，支原體已經(jīng)對(duì)肝臟造成損傷的患兒,，就不適用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素了,。另外，如果發(fā)現(xiàn)患兒惡心,、嘔吐,、不想進(jìn)食，或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟變大,，這些也是肝損傷嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),，選藥就更要小心,。接下來(lái)常可選擇的藥物就是上述的克林霉素或林可霉素,。

抗生素治療至少需要2周    肺炎支原體肺炎患兒在最初的2周大多需要使用阿奇霉素輸液治療,。一般2周內(nèi)病情可以得到控制，肺部的炎癥可以穩(wěn)定下來(lái),，體溫下降，咳嗽不是很劇烈,，呼吸比較平穩(wěn),，血沉或者血象檢測(cè)結(jié)果都比較好。表現(xiàn)為上述情況時(shí),，可以認(rèn)為感染已被控制,，可停止用藥；仍咳嗽的患兒需要再口服阿奇霉素2周鞏固治療效果,。

病情嚴(yán)重者,，要合用糖皮質(zhì)激素    若支原體肺炎患兒出現(xiàn)了體溫持續(xù)不退，甚至出現(xiàn)胸膜炎,、嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)病變時(shí),，可以在抗生素治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素，減輕炎性反應(yīng)給患兒帶來(lái)的痛苦,。一般激素用藥時(shí)間不要太長(zhǎng)(3～5 d),，高熱退后就可以停用激素。

【病情評(píng)估】

IgM指標(biāo)不是評(píng)判疾病治愈的依據(jù)

臨床工作中,，常見到很多家長(zhǎng)甚至部分醫(yī)生因患兒后期肺炎支原體抗體(MP-IgM)滴度下降緩慢而糾結(jié),。其實(shí)，MP-IgM滴度是確診肺炎支原體肺炎的重要指標(biāo),，但不能用于評(píng)判疾病是否治愈,。因?yàn)榭贵w就像人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的針對(duì)某一類病原體的軍隊(duì)，用于對(duì)抗病原體,，當(dāng)病原體被消除,，士兵就會(huì)逐漸解散，但不會(huì)迅速消失,。

臨床表現(xiàn)是評(píng)判疾病好轉(zhuǎn)的重要依據(jù)

復(fù)診發(fā)現(xiàn)患兒體溫正常,，呼吸沒(méi)有困難；聽診時(shí)肺部沒(méi)有太多濕啰音,，并且沒(méi)有喘息聲,，就可以認(rèn)為是疾病基本治好了。但是,，患兒的呼吸系統(tǒng)中可能會(huì)有一定的支原體病原體遺留,，這部分遺留者會(huì)刺激呼吸道導(dǎo)致咳嗽,。

另外，呼吸道黏膜在修復(fù)過(guò)程中,，腺體分泌會(huì)比正常情況下多一點(diǎn),，加上遺留支原體的刺激作用，患兒嗓子里還是會(huì)有痰排出,。只要咳嗽,、排痰不影響患兒的正常生活，體溫,、炎癥指標(biāo)正常,，就可以停止治療，等待癥狀逐漸康復(fù)即可,。