【CT表現(xiàn)】

左脛骨近端干骺端骨髓腔密度不均勻增高，骺板密度亦不均勻,，病灶周圍骨皮質(zhì)毛糙,，后緣可見少許骨膜反應(yīng)；左膝關(guān)節(jié)間隙正常存在,。周圍軟組織未見明顯腫脹,。

【MRI表現(xiàn)】

左脛骨近端干骺端骨質(zhì)T1WI、T2WI呈不均勻低信號(hào),，STIR序列上T1WI,、T2WI呈稍低信號(hào)處信號(hào)提高，T1WI,、T2WI呈明顯低信號(hào)處依然呈低信號(hào),，邊界尚光整，未見明顯骨膜增生，周圍軟組織無(wú)明顯腫脹,，余左膝關(guān)節(jié)各組成骨骨質(zhì)信號(hào)未見明顯異常,，左膝內(nèi)外側(cè)半月板未見異常，前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶未見異常,，左膝髕上囊內(nèi)見少許水樣信號(hào)影,。

【病理】

（左脛骨）骨肉瘤

【概述】

骨肉瘤（osteosarcoma）是惡性程度較高的骨的原發(fā)性腫瘤，其特點(diǎn)是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織,，故也稱為成骨肉瘤，但腫瘤的成骨過(guò)程不明顯者也不能排除骨肉瘤,。在小兒骨惡性腫瘤中最多見,，約為小兒腫瘤的5%。該瘤惡性程度甚高,，預(yù)后極差,，可于數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，截肢后3～5年存活率僅為5～20%,。發(fā)生在股骨下端及脛骨上端的約占所有骨肉瘤的四分之三,，其它處如肱骨、股骨上端,、腓骨,、脊椎、髂骨等亦可發(fā)生,。多數(shù)為溶骨性,，也有少數(shù)為成骨性，發(fā)病年齡：可發(fā)生在任何年齡,，但大多在11～30歲,，男性較多。腫瘤多處于干骺端,，偶發(fā)生于骨干或骨骺,。

【臨床表現(xiàn)】

疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前,，起初為間斷性疼痛,，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚,。惡性大的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈,，常有局部創(chuàng)傷史。骨端近關(guān)節(jié)處腫瘤大,，硬度不一,，有壓痛，局部溫度高,，靜脈擴(kuò)張,，有時(shí)可摸出搏動(dòng),，可有病理骨折。全身健康逐漸下降至衰竭,，多數(shù)病人在一年內(nèi)有肺部轉(zhuǎn)移,。臨床上對(duì)青少年有近膝關(guān)節(jié)的骨端疼痛、腫脹等應(yīng)認(rèn)真檢查,，根據(jù)病史,、體征及X線片表現(xiàn)，大多可以診斷,，必要時(shí)作活體組織檢查,。骨肉瘤晚期可出現(xiàn)發(fā)熱、食欲減退,、消瘦等全身癥狀,。局部常表現(xiàn)為固定性、持續(xù)性及逐漸加重的疼痛,，以及局部包塊,，有明顯的夜間痛，易發(fā)生病理性骨折,。腫塊彌漫性腫脹,、壓痛，邊界不清楚,，皮溫升高,，淺靜脈怒張，常影響鄰近的關(guān)節(jié),。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線表現(xiàn)：骨質(zhì)致密度不一,。有不規(guī)則的破壞，表面模糊,，界限不清,，病變多起于干骺端，因腫瘤生長(zhǎng)及骨膜反應(yīng)高起形成考德曼氏三角,，有與骨干垂直方向的放射形骨針,。

CT表現(xiàn)：

①骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)被軟組織腫塊替代,，邊緣無(wú)骨質(zhì)硬化及骨皮質(zhì)膨脹,。

②腫瘤骨，CT顯示腫瘤骨較X線平片敏感,，有時(shí)在同一病例可見不同形態(tài)的腫瘤骨,。腫瘤骨愈成熟，CT顯示密度愈高，反之亦然,。因此,，低密度瘤骨常提示腫瘤惡性程度高。

③軟組織腫塊,，常偏于病骨一側(cè)或圍繞病骨生長(zhǎng),，邊緣模糊，與正常的肌肉,、神經(jīng)和血管分界不清,，當(dāng)腫塊壞死、囊變時(shí)密度不均勻,。增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化,，壞死囊變區(qū)不強(qiáng)化，有時(shí)可見粗大腫瘤血管,。

④骨膜反應(yīng)，呈弧線樣高密度影,，與骨皮質(zhì)平行并間以線狀低密度影,，或與骨皮質(zhì)分界不清類似骨皮質(zhì)增厚。由于空間分辨力略差,，有時(shí)不能顯示輕微的骨膜反應(yīng),。骨膜三角表現(xiàn)為離腫瘤中心越遠(yuǎn)，骨膜反應(yīng)越淡,、越薄,，并在腫瘤中心處中斷，中斷處被腫瘤組織充填,。

MRI對(duì)骨肉瘤的部位,、大小、范圍,、腫瘤內(nèi)部情況及骨膜反應(yīng)均能很好地顯示,，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能夠幫助判斷腫瘤的良惡性，但對(duì)腫瘤骨的顯示不及CT,。有研究指出,，MRI可以發(fā)現(xiàn)更早期的骨皮質(zhì)破壞，以T2WI最佳,，表現(xiàn)為低信號(hào)的骨皮質(zhì)內(nèi)含有高信號(hào)的腫瘤組織,。

【鑒別診斷】

1、尤文肉瘤：X線表現(xiàn)為腫瘤呈卵圓形均勻或斑點(diǎn)狀溶骨性破壞區(qū),，邊緣不清,、無(wú)硬化，腫瘤邊緣骨膜反應(yīng)少見，腫瘤骨旁見軟組織腫塊,。部分可呈混合型骨質(zhì)破壞,，硬化型少見。

CT表現(xiàn)為：

(1)病灶片狀,、篩孔樣或蟲蝕樣溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū),，病變骨呈膨脹性改變，骨髓腔內(nèi)呈彌漫性骨質(zhì)疏松及蟲蝕樣骨質(zhì)破壞,，邊界不清,，骨皮質(zhì)呈篩孔樣缺損，腫瘤突破骨膜可見不規(guī)則層狀骨膜反應(yīng),。

(2)病灶周圍軟組織腫塊較大,，與骨破壞不成比例。病變?cè)缙诩纯梢姀V泛的軟組織腫塊,。

(3)增強(qiáng)掃描腫瘤有不同程度的強(qiáng)化,。

2、骨纖維結(jié)構(gòu)不良：發(fā)生于四肢長(zhǎng)管狀骨骨纖的典型表現(xiàn)為髓腔內(nèi)“磨玻璃樣”改變,，并且病灶周圍常伴反應(yīng)性硬化環(huán)形成,，故而其界限往往較明確，另一個(gè)與骨纖維結(jié)構(gòu)不良的影像鑒別要點(diǎn)是局部皮質(zhì)有無(wú)斷裂,。骨纖維結(jié)構(gòu)不良的X線表現(xiàn)可分為四種,，分別是囊狀膨脹性改變、磨玻璃樣改變,、絲瓜瓤狀改變,、地圖樣改變。除非合并有病理骨折,，任何一種骨纖病變均不常見到局部皮質(zhì)斷裂的表現(xiàn),。

3、骨纖維肉瘤：分為中央型和周圍型(骨膜型),，亦以股骨下端,、脛骨上端最多見，表現(xiàn)為邊緣模糊的溶骨型骨破壞,，常有局部軟組織腫塊,，瘤區(qū)內(nèi)少有鈣化及骨化成分，T1WI上多呈低信號(hào),，T2WI上因分化程度的差異可呈高,、低或混雜信號(hào)。

4,、慢性化膿性骨髓炎：髓腔彌漫性密度增高,，皮質(zhì)增厚,，但無(wú)骨質(zhì)大塊破壞或腫瘤骨形成，軟組織腫脹亦不明顯,。若見死骨存在,，骨髓炎的診斷更明確。

5,、轉(zhuǎn)移性腫瘤：較少侵犯膝關(guān)節(jié)附近的骨骼,，好發(fā)于骨盆及脊柱等，骨質(zhì)改變多為溶骨性,，大多無(wú)骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊,。