作者丨牟廷裕 林填 劉浩 胡彥鋒 李國(guó)新

來(lái)源丨中華胃腸外科雜志

腹腔鏡胃癌手術(shù)已廣泛開(kāi)展，在追求手術(shù)微創(chuàng)化,，術(shù)后快速康復(fù)的過(guò)程中,，手術(shù)的質(zhì)量與規(guī)范直接影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

本文結(jié)合南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科既往腹腔鏡胃癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),，向同道分享由李國(guó)新教授主刀的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)及腹腔鏡全胃切除并保留胰脾的原位脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)的兩段手術(shù)視頻,，旨在拋磚引玉。

無(wú)論是遠(yuǎn)端胃切除還是全胃切除術(shù),，我們都將胃的游離和D2淋巴結(jié)清掃分為以下場(chǎng)景：

1. 左下區(qū)域：

打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,，并以胰尾、脾臟為方向向脾曲方向離斷胃結(jié)腸韌帶，在靠近胰尾處上方定位并離斷胃網(wǎng)膜左血管,，清掃4sb組淋巴結(jié),；而后順勢(shì)張緊胃大彎側(cè)網(wǎng)膜，緊貼胃壁清掃4d組淋巴結(jié)（遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中）,。

2. 右下區(qū)域：

回到胃結(jié)腸韌帶離斷處向右側(cè)肝臟方向繼續(xù)離斷胃結(jié)腸韌帶,，完整切除大網(wǎng)膜。而后以胃系膜和橫結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙為手術(shù)層面,，向十二指腸方向拓展該層面,，在靠近胰頸處顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，胰十二指腸上前靜脈匯入點(diǎn)的上方離斷胃網(wǎng)膜右靜脈,，并繼續(xù)拓展手術(shù)層面,，往往在靜脈后方定位胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后游離十二指腸,，清掃第6組淋巴結(jié),。而后在十二指腸后壁與胰腺之間擴(kuò)展手術(shù)層面并顯露胃十二指腸動(dòng)脈,。在該動(dòng)脈前方墊腔鏡紗后將胃放下,，并在十二指腸上方的無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)肝胃韌帶，顯露腔鏡紗后離斷十二指腸,。

3. 右上區(qū)域：

將胃及網(wǎng)膜卷向患者左上腹,，顯露肝固有動(dòng)脈，根部結(jié)扎離斷胃右動(dòng)脈并清掃12a組淋巴結(jié),。

4. 中央?yún)^(qū)域（胰腺上緣區(qū)域）：

在胰腺弓背隆起處打開(kāi)胰前間隙并逐步擴(kuò)展至胰后間隙,，顯露Gerota筋膜，在該區(qū)域中定位肝總動(dòng)脈,、脾動(dòng)脈起始段,、胃左血管。以肝總動(dòng)脈為線(xiàn)索向肝固有動(dòng)脈方向清掃8a組淋巴結(jié)并顯露門(mén)靜脈左側(cè)壁,，而后沿脾動(dòng)脈起始段向遠(yuǎn)端游離11p及11d組淋巴結(jié)（全胃切除術(shù)中）,，在Gerota筋膜處清掃第9組淋巴結(jié)并根部離斷胃左動(dòng)靜脈。

5. 左上區(qū)域（肝胃之間）：

助手將胃小彎側(cè)張緊后術(shù)者緊貼小彎側(cè)清掃第1,、3組淋巴結(jié),。

值得一提的是，我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)自2015年開(kāi)始采取了兩項(xiàng)改良措施,，即常規(guī)肝臟懸吊和右下區(qū)域清掃后先離斷十二指腸,、再進(jìn)行后續(xù)淋巴結(jié)清掃。其中肝左葉的懸吊不僅利于更好地顯露術(shù)野,，并在第5步驟左上區(qū)域清掃中最大限度解放助手的左手腸鉗,；而在進(jìn)行完右下區(qū)域清掃后先離斷十二指腸，不僅更方便顯露右上區(qū)域，更是在中央?yún)^(qū)域清掃的過(guò)程中降低助手顯露術(shù)野的難度,。

6. 脾門(mén)淋巴結(jié)清掃：

在全胃切除術(shù)中我們進(jìn)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的技巧就是首先進(jìn)入靠近胰尾的胰后間隙,，游離脾蒂后沿脾動(dòng)脈由近及遠(yuǎn)、由干到支,、由下向上地清掃脾動(dòng)脈及分支周?chē)牧馨椭窘M織,，期間離斷所有胃短血管直至脾門(mén)。