早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀,，但腫瘤侵犯或阻塞尿道,、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀,，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留,、血尿、尿失禁,。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛,、病理性骨折、貧血,、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等,。

二、前列腺癌的診斷

      可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查或經(jīng)直腸前列腺超聲波（TRUS）檢查后再確定是否需進(jìn)行前列腺活檢,。直腸指檢,、PSA檢查和TRUS是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的最佳方法[1]。

（一）直腸指檢（Digital rectal examination,，DRE）

      大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶,，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值[2-3]?？紤]到DRE可能影響PSA值,，應(yīng)在PSA抽血后進(jìn)行DRE。

（二）前列腺特異性抗原（Prostate-specific antigen,，PSA）檢查

       PSA作為單一檢測(cè)指標(biāo),，與DRE、TRUS比較，具有更高的前列腺癌陽(yáng)性診斷預(yù)測(cè)率,，同時(shí)可以提高局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機(jī)會(huì),。

     1.PSA檢查時(shí)機(jī)：美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）和美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE、PSA檢查,。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群,，應(yīng)該從45歲開(kāi)始進(jìn)行每年一次的檢查[4。6],。臺(tái)灣地區(qū)專家共識(shí),，推行美國(guó)建議[7]。

       對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查,，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群,，應(yīng)該從45歲開(kāi)始定期檢查、隨訪,。對(duì)DRE異常,、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等應(yīng)進(jìn)行PSA檢查

     PSA檢測(cè)應(yīng)在前列腺按摩后一周,，直腸指檢,、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后,，射精24小時(shí)后,，前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎,、尿儲(chǔ)留等疾病,。

     2. PSA結(jié)果的判定：目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)：血清總PSA＞4.0ng/ml為異常。對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查,。當(dāng)血清總PSA介于4~10ng/ml時(shí),，發(fā)生前列腺癌的可能性大于25%左右。中國(guó)人前列腺癌發(fā)病率低,，國(guó)內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA 4~10ng/ml時(shí)，前列腺癌穿刺陽(yáng)性率為15.9%[8],。這構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū),，在這一灰區(qū)內(nèi)應(yīng)參考以下PSA相關(guān)變數(shù)。

     3. 游離PSA (free PSA,，簡(jiǎn)稱fPSA)： 游離PSA（fPSA）和總PSA（tPSA）作為常規(guī)同時(shí)檢測(cè),。游離PSA（fPSA）被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是提高PSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法。

     當(dāng)血清tPSA介于4~10ng/ml時(shí),，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率可能呈負(fù)相關(guān),。國(guó)外研究表明如患者tPSA在上述范圍，fPSA/tPSA＜0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達(dá)56%,；相反,，如fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%,。國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA＞0.16為正常值,。[9-15]

      4. PSA密度 (PSA density，簡(jiǎn)稱PSAD)： 即血清總PSA值與前列腺體積的比值,。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出,。PSAD正常域值＜0.15，PSAD可有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌,。當(dāng)患者PSA在正常值高限或輕度增高時(shí),，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨防[16-20]。PSA密度可作為臨床參考指標(biāo)之一,。

     5. PSA速率 (PSA velocity,，簡(jiǎn)稱PSAV)： 即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSA速率顯著高于前列腺增生和正常組,。其正常值為<0.75ng/ml/年,。PSA速率＞0.75ng/ml/年，懷疑前列腺癌可能[21-22],。PSA速率比較適用于PSA值較低的年輕患者,。在兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA。

     PSAV計(jì)算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2

    6. PSA升高而前列腺活檢結(jié)果非惡性的處理：（見(jiàn)附表1）

    (1)　第一次前列腺活檢結(jié)果不是惡性,，則：

①如是高分級(jí)PIN或存在非典型腺體,，建議1-3個(gè)月再做穿刺活檢。

②如是良性,，建議三個(gè)月后再?gòu)?fù)查PSA,，如PSA異常，建議再做穿刺活檢,；或存在前列腺增生導(dǎo)致的排尿癥狀,，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理切片檢查,。

    (2)　如第二次前列腺活檢結(jié)果仍不是惡性,，則：

如果PSA＞10ng/ml，建議1-3個(gè)月再做穿刺活檢,。

如果PSA＜10ng/ml,，隨訪并復(fù)查PSA，如PSAV超過(guò)0.75ng/ml/年,，則再做穿刺活檢,。

    （三）經(jīng)直腸超聲檢查（Transrectal ultrasonography, TRUS）

      TRUS可以幫助醫(yī)生進(jìn)行前列腺系統(tǒng)的穿刺活檢,。在TRUS引導(dǎo)下在前列腺以及周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小[23],。但TRUS在前列腺癌診斷特異性方面較低,，發(fā)現(xiàn)一個(gè)前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH,、PIN,、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別,。

（四）前列腺穿刺活檢

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查,。

1. 前列腺穿刺時(shí)機(jī)：因前列腺穿刺出血影響影象學(xué)臨床分期。因此,，前列腺穿刺活檢需在MRI之后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行[24-27],。

2. 前列腺穿刺指征：

(1) 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。

(2) PSA＞4ng/ml,。

(3) B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào),。

3. 前列腺穿刺針數(shù)：指檢或超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下直接穿刺活檢,。沒(méi)有結(jié)節(jié)則行系統(tǒng)穿刺活檢,，研究結(jié)果表明：10針以上的陽(yáng)性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥[28-29],。

4. 重復(fù)穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結(jié)果,，在以下情況需重復(fù)穿刺30-32]。

(1) PSA＞4ng/ml,，無(wú)法排除非癌因素引起,。

(2)直腸指檢和超聲檢查異常。

(3)穿刺結(jié)果為高級(jí)前列腺上皮內(nèi)瘤,。

(4) 重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議,，目前多為1-3個(gè)月。

(5) 重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果,，屬上述1）～3）情況者,，推薦進(jìn)行2次以上穿刺。

（五）前列腺癌的其他影像學(xué)檢查

1. 計(jì)算機(jī)斷層（CT）檢查：前列腺癌患者進(jìn)行CT檢查的目的主要是協(xié)助進(jìn)行臨床分期[33],。對(duì)于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,，CT的診斷敏感性與MRI相似。

2. 磁共振（MRI）掃描： MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性,、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶,。在臨床分期上有較重要的作用[34],。

但是MRI檢查在鑒別前列腺癌及伴鈣化的前列腺炎,、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕,、結(jié)核等病變時(shí)常無(wú)法明確診斷[34],。因此影像學(xué)檢查T(mén)RUS、CT,、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限性,，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。

3. 前列腺癌的核素檢查（ECT）：前列腺癌的最常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼,。ECT可比常規(guī)X線片提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶,，敏感性較高但特異性較差[35]。

一旦前列腺癌診斷成立,，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查[36]（特別是在PSA＞20,，GS評(píng)分＞7等），有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期,。

（六）病理分級(jí)

在前列腺癌的病理分級(jí)方面,，目前最常使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)[37]。

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

Gleason 1：癌腫極為罕見(jiàn),。其邊界很清楚,，膨脹型生長(zhǎng)，幾乎不侵犯基質(zhì),，癌腺泡很簡(jiǎn)單,，多為圓形，中度大小,，緊密排列在一起,，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。

Gleason 2：癌腫很少見(jiàn),，多發(fā)生在前列腺移行區(qū),，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開(kāi),，呈簡(jiǎn)單圓形,，大小可不同，可不規(guī)則,，疏松排列在一起,。

Gleason 3：癌腫最常見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺外周區(qū),，最重要的特征是侵潤(rùn)性生長(zhǎng),，癌腺泡大小不一，形狀各異,，核仁大而紅,，胞漿多呈堿性染色,。

Gleason 4：癌腫分化差，浸潤(rùn)性生長(zhǎng),，癌腺泡不規(guī)則融合在一起,，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅,，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng),。

Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀,，伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng),，生長(zhǎng)型式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死,，癌細(xì)胞核大,，核仁大而紅，胞漿染色可有變化,。

    三,、前列腺癌分期

前列腺癌分期的目的是指導(dǎo)選擇治療方法和評(píng)價(jià)預(yù)后。通過(guò)DRE,、PSA,、穿刺活檢陽(yáng)性針數(shù)和部位、骨掃描,、CT,、MRI以及淋巴結(jié)切除來(lái)明確分期。介紹2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng),。

T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況,，主要通過(guò)DRE和MRI來(lái)確定,，前列腺穿刺陽(yáng)性活檢數(shù)目和部位,、腫瘤病理分級(jí)和PSA可協(xié)助分期[1-7],；

N分期表示淋巴結(jié)情況,，只有通過(guò)淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確的了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期對(duì)準(zhǔn)備采用根治性療法的患者是重要的,，分期低于T2,、PSA<20ng/ml和Gleason評(píng)分<6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)小于10%,，可保留淋巴結(jié)切除手術(shù)[8,9],。< p="">

M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移,，骨掃描是最適合的檢查。尤其對(duì)病理分化較差（Gleason評(píng)分＞7）或PSA＞20ng/ml的患者,，應(yīng)常規(guī)行骨掃描檢查[10-13],。

前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）[14]

四,、前列腺癌危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)血清PSA、Gleason 評(píng)分和臨床分期將前列腺癌分為低,、中,、高危三類，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 [15],。

五,、前列腺癌的治療

（一）、等待觀察治療

等待觀察指主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌的進(jìn)程,，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時(shí)給予其它治療[1-7],。

1．等待觀察治療的適應(yīng)癥：適合于低危前列腺癌（見(jiàn)p16）和預(yù)期壽命短的患者。晚期前列腺癌患者選擇等待觀察僅限于治療伴隨的危險(xiǎn)和并發(fā)癥大于延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量的情況,。

2．等待觀察治療的禁忌癥：

1）預(yù)期壽命較長(zhǎng)的高危腫瘤患者,；

2）在等待觀察時(shí)有進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

對(duì)臨床局灶性前列腺癌（T1-3,，Nx或N0,，Mx或M0）適合根治性治療的患者，如選擇等待觀察治療,，患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),。

對(duì)于等待觀察的病人密切隨訪，每3-6個(gè)月復(fù)診,，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間,。對(duì)于DRE、PSA檢查（每3-6個(gè)月）和影象學(xué)檢查進(jìn)展的患者可考慮轉(zhuǎn)為其他治療,。

（二）,、前列腺癌根治性手術(shù)治療

根治性前列腺切除術(shù)（簡(jiǎn)稱根治術(shù)）是治療局限性前列腺癌最有效的方法,有三種主要術(shù)式，即傳統(tǒng)的經(jīng)會(huì)陰,、經(jīng)恥骨后及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù),。

1 .適應(yīng)癥：根治性前列腺切除術(shù)應(yīng)該用于可能治愈的前列腺癌。手術(shù)適應(yīng)癥不僅要考慮腫瘤的臨床分期,，也要考慮患者的預(yù)期壽命,，還要考慮患者的健康狀況,。盡管手術(shù)沒(méi)有硬性的年齡界限，但應(yīng)告知患者,，70歲以后伴隨年齡增長(zhǎng)手術(shù)合并癥及死亡率將會(huì)增加[1-3],。

1)臨床分期：主要適應(yīng)于局限前列腺癌，臨床分期T1-T2c的患者,。對(duì)于臨床cT3的前列腺癌尚有爭(zhēng)議,，有主張新輔助治療后行根治術(shù)，可降低切緣陽(yáng)性率[4],。

2)預(yù)期壽命：局限性前列腺癌患者應(yīng)以根除腫瘤為目標(biāo)[5],，預(yù)期壽命≥10年者則可選擇根治術(shù).

3)健康狀況：前列腺癌患者多為高齡男性，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與身體狀況不佳密切相關(guān),。因此,，只有身體狀況良好，沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾病,，才適合進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù),。

4) PSA或Gleason評(píng)分高危患者：對(duì)于PSA＞20或Gleason評(píng)分＞8的局限前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的,，根治術(shù)后可給予輔助治療[6-8],。

2.手術(shù)禁忌癥：

l        患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病,、肺功能不良等,。

l        患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病。

l        已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移,。

l        預(yù)期壽命不足10年,。

3.手術(shù)方法和標(biāo)準(zhǔn)：

國(guó)內(nèi)推薦恥骨后根治性前列腺切除術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。

恥骨后根治性前列腺切除術(shù)

術(shù)野開(kāi)闊,操作簡(jiǎn)便易行,可經(jīng)同一入路完成盆腔淋巴結(jié)切除,達(dá)到根治的目的,。

(1)改良式盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：下腹正中切口,，整塊切除髂動(dòng)脈、髂靜脈前面,、后面及血管之間的纖維脂肪組織,，下至腹股溝管，后至閉孔神經(jīng)后方,?？梢闪馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行冰凍切片病理學(xué)檢查。

(2)根治性前列腺切除術(shù)：手術(shù)切除范圍包括完整的前列腺,、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段,、膀胱頸部。術(shù)前準(zhǔn)備包括腸道準(zhǔn)備、備血,。

保留神經(jīng)的禁忌癥：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束,。

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)

腹腔鏡前列腺根治術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，其療效與開(kāi)放手術(shù)類似,優(yōu)點(diǎn)是損傷小,、術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰, 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,，缺點(diǎn)是技術(shù)操作比較復(fù)雜[9]。腹腔鏡手術(shù)切除步驟和范圍同開(kāi)放手術(shù),。

4．手術(shù)時(shí)機(jī)：經(jīng)直腸穿刺活檢者應(yīng)等待6～8周,、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)者應(yīng)等待12周再行手術(shù)，以免因炎癥反應(yīng)造成直腸及周圍組織損傷,，同時(shí)保留神經(jīng)手術(shù)亦較容易。

5．手術(shù)并發(fā)癥：

目前圍手術(shù)期死亡率為 0%-2.1%,，主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血,、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙,、輕度尿失禁,、重度尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄,、尿道狹窄,、深部靜脈血栓、淋巴囊腫,、尿瘺,、肺栓塞。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)還可出現(xiàn)沿切口種植轉(zhuǎn)移,、轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù),、氣體栓塞、高碳酸血癥,、繼發(fā)出血和穿刺處切口疝等并發(fā)癥[10-11],。

（三）、前列腺癌外放射治療（EBRT）

1．概述

前列腺癌患者的放射治療具有療效好,、適應(yīng)癥廣,、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期患者,。早期患者（T1-2 N0M0）行根治性放射治療,，其局部控制率和10年無(wú)病生存率與前列腺癌根治術(shù)相似。局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治療原則以輔助性放療和內(nèi)分泌治療為主,。轉(zhuǎn)移性癌可行姑息性放療,，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。

近年三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù),。

根據(jù)TNM分期,、Gleason評(píng)分、PSA水平,、年齡,、放療方式、照射野大小及劑量不同,，其副作用,、療效等也各不相同[1-5]。

2．前列腺癌常規(guī)外放射治療 [1,7-12]

1). 照射范圍的界定

先確定腫瘤體積,、靶體積和治療體積,。具體方法是通過(guò)患者固定系統(tǒng)，應(yīng)用MRI或CT影像來(lái)確定目標(biāo)及周邊正常器官范圍,，并用計(jì)算機(jī)輔助治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算出中央面腫瘤及周邊正常組織的劑量分布,。

2). 照射劑量

前列腺癌局部照射劑量分別為<55gy、55～60gy,、60～65gy,、60～70gy及>70Gy，其復(fù)發(fā)率依次為48％,、36％,、21％、11％和10％[6],。隨著照射劑量的遞增,，局部復(fù)發(fā)率明顯降低。

3). 照射技術(shù)      

單獨(dú)照射前列腺及其周圍區(qū)域時(shí)用前,、后及兩側(cè)野的四野盒式照射技術(shù),。照射野下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，側(cè)野后界包括直腸前壁,。若精囊,、周邊組織受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需全骨盆照射，分兩步：先用前后兩野照射全盆腔,，照射野的上界在L5～S1之間,，下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，兩側(cè)界在真骨盆緣外1～2cm,。常規(guī)分割照射每周5次,，每次劑量為1.8～2.0Gy，總量為45Gy,。超分割照射每天照射2次,，每次劑量1.15～1.3Gy,。骨盆放療結(jié)束后再縮小照射范圍至前列腺區(qū)，總量達(dá)65～80Gy,。利用合金鉛板保護(hù)直腸,、肛門(mén)括約肌、小腸,、膀胱,、尿道[6]。

3．3D-CRT及IMRT

1). 概述

適形放療（3D-CRT）的優(yōu)點(diǎn)為最大限度地減少對(duì)周圍正常組織及器官的照射,，提高腫瘤局部的照射劑量及靶區(qū)的照射總量,。提高腫瘤局部控制率，降低并發(fā)癥,。

IMRT是3D-CRT技術(shù)的新擴(kuò)展,。應(yīng)用螺旋CT薄層掃描，繪出患者靶區(qū)和正常組織的幾何模型并建立數(shù)字重建圖,，使外照射的劑量達(dá)到更高的適形程度,。靶區(qū)邊緣也可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)照射劑量。IMRT可使照射劑量達(dá)81～86.4Gy,，但對(duì)直腸及膀胱的副作用無(wú)明顯增加 [13]。

2). 照射范圍界定

先確定等中心點(diǎn),，畫(huà)出皮膚標(biāo)記線,，進(jìn)行CT斷層掃描，再將影像合成視覺(jué)三維立體解剖圖像,，經(jīng)CT模擬機(jī)模擬,，由醫(yī)師進(jìn)行3D放射劑量分析。

3). 照射劑量分析

腫瘤照射劑量可由劑量－體積直方圖（DVH）進(jìn)行評(píng)估,。若腫瘤很大,，可先進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療，待腫瘤體積縮小再進(jìn)行放療,。

不同分期所需的最小照射劑量：T1a 64～66Gy,；T1b～T2 66～70Gy；T3 70～72Gy,；T1-3腫瘤切除不完全患者：66～70Gy,；復(fù)發(fā)性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy,。

T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊,。T1-3期照射靶體積應(yīng)包括前列腺、精囊及周圍0.5～0.7cm范圍內(nèi)的組織,。照射50Gy劑量后,，可縮小照射靶體積，僅照射前列腺區(qū)。盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)建議行盆腔淋巴結(jié)照射,。

4．不同分期前列腺癌外放射治療的療效

1). 局限性前列腺癌的放射治療

對(duì)于低危（T1a～T2a,、Gleason評(píng)分≦6和PSA<10ng psa="">7分或PSA >20ng/ml）患者提高照射劑量的同時(shí)應(yīng)用輔助性內(nèi)分泌治療可提高療效 [16]。

2). 局部晚期前列腺癌的放療（T3-4 N0 M0,，T1-4 N1 M0,，pT3N0M0）

局部晚期前列腺癌放療常與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，多采用新輔助內(nèi)分泌治療或輔助內(nèi)分泌治療,。外放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療能明顯提高腫瘤控制率和生存率 [17-20],。根治性術(shù)后切緣陽(yáng)性者輔助體外放療，局部腫瘤控制率可達(dá)到90～100%,。

3). 轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療

前列腺癌盆腔擴(kuò)散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致盆腔疼痛,、便秘、下肢腫脹,、輸尿管堵塞或腎積水等,。進(jìn)行姑息性放療，能顯著改善癥狀,。對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療可明顯緩解疼痛癥狀和脊髓壓迫,。

5．前列腺癌外放療并發(fā)癥及預(yù)防

放療可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)副作用及性功能障礙。放療引起的副反應(yīng)因單次劑量和總劑量,、放療方案和照射體積的不同而異,。

泌尿系統(tǒng)副作用包括：尿道狹窄、膀胱瘺,、出血性膀胱炎,、血尿、尿失禁等,；胃腸副作用包括：暫時(shí)性腸炎,、直腸炎引起的腹瀉、腹部絞痛,、直腸不適和直腸出血,、小腸梗阻等，需要手術(shù)治療的嚴(yán)重乙狀結(jié)腸和小腸損傷,、會(huì)陰部膿腫,、肛門(mén)狹窄或慢性直腸出血的發(fā)生率低于1％。放射性急性皮膚副作用為紅斑,、皮膚干燥和脫屑,，主要發(fā)生于會(huì)陰和臀部的皮膚皺褶處。其它副作用包括：恥骨和軟組織壞死,，下肢,、陰囊或陰莖水腫等,，發(fā)生率均低于1％。放療后性功能障礙發(fā)生率低于根治性手術(shù)患者 [21,22] ,。

（四）,、前列腺癌近距離治療

1．概述：

近距離治療（Brachytherapy）包括腔內(nèi)照射、組織間照射等,，是將放射源密封后直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔內(nèi)進(jìn)行照射,。前列腺癌近距離治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療,，較常用,，其目的在于通過(guò)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi),，提高前列腺的局部劑量,，而減少直腸和膀胱的放射劑量[1-6]。

永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd),，半衰期分別為60天和17天,。短暫插植治療常用 192銥（192Ir）。

2．適應(yīng)癥

推薦參考美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)(American Brachytherapy Society, ABS)標(biāo)準(zhǔn)[7] ,。

1）同時(shí)符合以下3個(gè)條件為單純近距離治療的適應(yīng)癥：

①臨床分期為T(mén)1～T2a 期,。

②Gleason分級(jí)為2～6。

③PSA＜10ng/ml,。

2) 符合以下任一條件為近距離治療聯(lián)合外放療的適應(yīng)癥：

①臨床分期為T(mén)2b,，T2c。

②Gleason 分級(jí)8～10,。

③ PSA＞20ng/ml。

④周圍神經(jīng)受侵,。

⑤多點(diǎn)活檢病理結(jié)果陽(yáng)性,。

⑥雙側(cè)活檢病理結(jié)果為陽(yáng)性。

⑦M(jìn)RI檢查明確有前列腺包膜外侵犯,。

多數(shù)學(xué)者建議先行外放療再行近距離治療以減少放療并發(fā)癥[8] ,。

3) Gleason 分級(jí)為7或PSA為10~20ng/ml者則要根據(jù)具體情況決定是否聯(lián)合外放療。

4）近距離治療（或聯(lián)合外放療）聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：前列腺體積>60ml, 可行新輔助內(nèi)分泌治療使前列腺縮小,。

3．禁忌癥：

1). 禁忌癥：

①預(yù)計(jì)生存期少于5年,。

②TURP后缺損較大或預(yù)后不佳。

③一般情況差,。

④有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。

2). 相對(duì)禁忌癥：

①腺體大于60ml。

②既往有TURP史,。

③中葉突出,。

④嚴(yán)重糖尿病,。

⑤多次盆腔放療及手術(shù)史。

每個(gè)患者行粒子種植后都應(yīng)進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)估[5],，通常用CT進(jìn)行評(píng)估,。粒子種植后過(guò)早進(jìn)行CT檢查會(huì)由于前列腺水腫和出血而顯示前列腺體積增大，此時(shí)作出的劑量評(píng)估會(huì)低估前列腺所受劑量,。有人建議種植后4周行劑量評(píng)估最合適[9-10] ,。如果發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，則應(yīng)及時(shí)作粒子的補(bǔ)充再植,；如果發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū),，則可以考慮行外放療[4]。

4．技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)單純近距離治療的患者,，125I的處方劑量為144戈瑞（Gy）, 103Pd為115~120Gy,；聯(lián)合外放療者，外放療的劑量為40~50Gy, 而125I和103Pd的照射劑量分別調(diào)整為100~110Gy和80~90Gy,。

行粒子種植治療的所有患者在種植前均應(yīng)制定治療計(jì)劃,，根據(jù)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)給出預(yù)期的劑量分布。通常先用經(jīng)直腸超聲（TRUS）確定前列腺體積,，再根據(jù)TRUS所描繪的前列腺輪廓和橫斷面來(lái)制定治療計(jì)劃,，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度,。術(shù)中應(yīng)再次利用TRUS作計(jì)劃,，根據(jù)劑量分布曲線圖放置粒子，同時(shí)在粒子種植過(guò)程中也應(yīng)利用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲來(lái)指導(dǎo)操作,，隨時(shí)調(diào)整因植入針的偏差而帶來(lái)的劑量分布的改變[11-12],。需要指出的是，前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3mm~8mm的范圍,。因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的1.75倍[13-14] ,。

5．并發(fā)癥

并發(fā)癥包括短期并發(fā)癥和長(zhǎng)期并發(fā)癥。通常將一年內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥定義為短期并發(fā)癥,，而將一年以后發(fā)生的并發(fā)癥定義為長(zhǎng)期并發(fā)癥[15],。這些并發(fā)癥主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面,。

短期并發(fā)癥：尿頻,、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多[16 -20] ,。大便次數(shù)增多及里急后重等直腸刺激癥狀,、直腸炎（輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺）等[21],。

長(zhǎng)期并發(fā)癥以慢性尿潴留,、尿道狹窄,、尿失禁為常見(jiàn)。

總之,，前列腺癌近距離治療是繼前列腺癌根治術(shù)及外放療以外又一種有望根治局限性前列腺癌的方法,，療效肯定、創(chuàng)傷小,，尤其適合于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者,。

（五）、試驗(yàn)性前列腺癌局部治療

       前列腺癌的局部治療,，除根治性前列腺癌手術(shù),、放射線外照射、以及近距離內(nèi)照射等成熟的方法外,，還包括：前列腺癌的冷凍治療 (Cryo-surgical ablation of the prostate,，CSAP)、高能聚焦超聲(High-intensity focused ultrasound,，HIFU)和組織內(nèi)腫瘤射頻消融（Radiofrequency interstitial tumour ablation,，RITA)等試驗(yàn)性局部治療（Experimental local treatment）。和根治性前列腺癌手術(shù)和放療相比較,，其對(duì)臨床局限性前列腺癌的治療效果,，還需要更多的長(zhǎng)期臨床研究加以評(píng)估和提高[1-2]。

1．前列腺癌的冷凍治療(CSAP)

       CSAP被認(rèn)為是治療臨床局限性前列腺癌可以考慮的選擇,。與放療相比較,，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)放射危險(xiǎn)、直腸損傷率較低,，但術(shù)后排尿功能障礙和陽(yáng)萎的發(fā)生率較高[3],。

       CSAP為靶向冷凍，借助TRUS的引導(dǎo),，在前列腺局部置入多達(dá)12-15根17G的冷凍探針（cryoneedles）,，以便更準(zhǔn)確地冷凍并破壞前列腺及其癌組織，同時(shí)使周圍組織不受影響,。另外,，在尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應(yīng)器進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè),，并用細(xì)導(dǎo)管將溫?zé)岬囊后w導(dǎo)入尿道,，以免低溫凍傷。而氬氦的聯(lián)合應(yīng)用,，代替了傳統(tǒng)的液氮技術(shù),。前列腺癌的冷凍治療，一般需在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行二個(gè)凍融周期的處理,，使中央部的腺體和血管神經(jīng)束部位的溫度都能降到-40℃,，以保證治療腫瘤的效果[4-8],。

1). CSAP適應(yīng)癥

(1) 局限性前列腺癌：

①不適合作外科手術(shù)或預(yù)期壽命<10年的局限性前列腺癌。< p="">

②血清PSA<20 ng/ml,。

③Gleason評(píng)分<7,。< p="">

④前列腺體積≤ 40 mL，以保證有效的冷凍范圍,。如前列腺體積＞40 mL,，先行新輔助內(nèi)分泌治療使腺體縮小。

(2) 姑息性局部治療及補(bǔ)救性局部治療：

可用于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的前列腺癌的姑息性局部治療,，以控制局部腫瘤的發(fā)展,、緩解由其引起的癥狀[9]，以及前列腺癌放化療,、內(nèi)分泌治療后的補(bǔ)救性治療手段[10],。

2). CSAP的并發(fā)癥

CSAP的常見(jiàn)并發(fā)癥包括勃起功能障礙、組織脫落,、尿失禁,、盆腔痛、尿潴留,、直腸瘺,、膀胱出口梗阻等[11-13] 。

2．前列腺癌的高能聚焦超聲 (HIFU) 治療

       高能聚焦超聲（high intensity focus ultrasound,，HIFU）是利用壓電晶體或聲透鏡等超聲發(fā)生器,，體外發(fā)射高能超聲波，并在體內(nèi)將超聲波能量聚焦在選定的臟器組織區(qū)域內(nèi)[14],。目前文獻(xiàn)上已報(bào)道的前列腺癌HIFU病例不到1,000例,，沒(méi)有臨床隨機(jī)對(duì)照研究、平均隨訪時(shí)間均不滿2年[15-18],。因此還需審慎地評(píng)估現(xiàn)有的前列腺癌HIFU治療結(jié)果,。最大的一組研究包括559例中低危前列腺癌患者，隨訪6個(gè)月后87.2%病人活檢陰性,，PSA降至最低點(diǎn)（平均1.8ng/ml）,。

HIFU 的并發(fā)癥包括尿潴留、尿失禁,、勃起功能障礙等,。

3．組織內(nèi)腫瘤射頻消融

       組織內(nèi)腫瘤射頻消融(RITA)是將針狀電極直接刺入腫瘤部位，通過(guò)射頻消融儀測(cè)控單元和計(jì)算機(jī)控制,，將大功率射頻能量通過(guò)消融電極傳送到腫瘤組織內(nèi),，利用腫瘤組織中的導(dǎo)電離子和極化分子按射頻交變電流的方向作快速變化，使腫瘤組織本身產(chǎn)生摩擦熱,。當(dāng)溫度達(dá)到60℃以上時(shí),，腫瘤組織產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死,，以達(dá)到治療目的。

       到目前為止,，只有3個(gè)小樣本的I/II期臨床試驗(yàn)探討了RITA治療前列腺癌的可行性和安全性[19-21],，初步的結(jié)果顯示對(duì)前列腺癌有治療作用。

（六）,、前列腺癌內(nèi)分泌治療

早在1941年,，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢(shì)和雌激素可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進(jìn)展，并首次證實(shí)了前列腺癌對(duì)雄激素去除的反應(yīng)性,。前列腺細(xì)胞在無(wú)雄激素刺激的狀況下將會(huì)發(fā)生調(diào)亡,。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療,。雄激素去除主要通過(guò)以下策略：1.抑制睪酮分泌：手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)（黃體生成素釋放激素類似物,，LHRH-A）；2.阻斷雄激素與受體結(jié)合：應(yīng)用抗雄激素藥物競(jìng)爭(zhēng)性封閉雄激素與前列腺細(xì)胞雄激素受體的結(jié)合,。兩者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到最大限度雄激素阻斷的目的,。其他策略包括抑制腎上腺來(lái)源雄激素的合成，以及抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮等,。

內(nèi)分泌治療的目的是降低體內(nèi)雄激素濃度,、抑制腎上腺來(lái)源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮,、或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合,，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

內(nèi)分泌治療的方法包括：

①去勢(shì),；

②最大限度雄激素阻斷；

③間歇內(nèi)分泌治療,；

④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療,；

⑤輔助內(nèi)分泌治療,。

1．適應(yīng)癥[1]

1). 晚期前列腺癌,，包括N1和M1期（去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷,、間歇內(nèi)分泌治療）,。

2). 局限性早期或晚期前列腺癌,，但無(wú)法行根治性前列腺切除或放射治療（去勢(shì),、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）,。

3). 根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療（去勢(shì),、最大限度雄激素阻斷）。

4). 配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療（去勢(shì),、最大限度雄激素阻斷）。

5). 治愈性治療后局部復(fù)發(fā),，但無(wú)法再行局部治療（去勢(shì),、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）,。

6). 治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（去勢(shì),、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）,。

7). 間斷性內(nèi)分泌治療（去勢(shì),、最大限度雄激素阻斷）。

8). 雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制（去勢(shì)）,。

2．去勢(shì)治療(Castration)

1). 手術(shù)去勢(shì)

手術(shù)去勢(shì)可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平（去勢(shì)水平）,。主要的不良反應(yīng)是對(duì)患者的心理影響。

2). 藥物去勢(shì)

黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-A）是人工合成的黃體生成素釋放激素,，已上市的制品有：亮丙瑞林（Leuprorelin）,、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）,。緩釋劑型為1－,、2－、3－或6－個(gè)月注射一次,。其作用機(jī)制為作用于下丘腦－垂體－性腺軸,，通過(guò)反饋性抑制，使睪酮達(dá)到去勢(shì)水平,。在注射LHRH-A后,，睪酮逐漸升高，在1周時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)（睪酮一過(guò)性升高）,，然后逐漸下降,，至3－4周時(shí)可達(dá)到去勢(shì)水平[2]，但有10％的患者睪酮不能達(dá)到去勢(shì)水平[3],。LHRH-A已成為雄激素去除的“標(biāo)準(zhǔn)治療”方法,。

由于初次注射LHRH-A時(shí)有睪酮一過(guò)性升高，故應(yīng)在注射當(dāng)日開(kāi)始給予抗雄激素藥物兩周，以對(duì)抗睪酮一過(guò)性升高所導(dǎo)致的病情加?。‵lare-up）[4],。對(duì)于已有骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫的患者，應(yīng)慎用LHRH-A,，可選擇迅速降低睪酮水平的手術(shù)去勢(shì),。

3). 雌激素

雌激素作用于前列腺的機(jī)制包括：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性,，直接抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能,，以及對(duì)前列腺細(xì)胞的直接毒性[5]。

最常見(jiàn)的雌激素是乙烯雌酚,?？诜蚁┐品?－、3－,、或5mg/天,，可以達(dá)到與去勢(shì)相同的效果，但心血管方面的不良反應(yīng)明顯增加,。盡管應(yīng)用小劑量乙烯雌酚（如1mg/天）,，且同時(shí)應(yīng)用低劑量華法令（1mg./天），或低劑量阿司匹林（75－100mg/天）預(yù)防,，心血管方面的不良反應(yīng)仍較高[6],。雌激素是經(jīng)典的內(nèi)分泌治療方法之一。

手術(shù)去勢(shì),、藥物去勢(shì)或雌激素治療,，患者腫瘤相關(guān)的生存率、無(wú)進(jìn)展生存率基本相同,。

3．最大限度雄激素阻斷（Maximal Androgen Blockade, MAB）

1). 目的：應(yīng)用手術(shù)或藥物治療,，同時(shí)去除或阻斷睪丸來(lái)源和腎上腺來(lái)源的雄激素。

2). 方法：常用的方法為去勢(shì)加抗雄激素藥物,?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂活愂穷惞檀碱愃幬铮浯頌榇姿峒椎卦型?；另一類是非類固醇藥物,，主要有比卡魯胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)。

3). 結(jié)果：合用非類固醇類抗雄激素藥物的雄激素MAB方法,，與單純?nèi)?shì)相比可延長(zhǎng)總生存期3－6個(gè)月,，平均5年生存率提高2.9%[7]，對(duì)于局限性前列腺癌,，應(yīng)用MAB療法時(shí)間越長(zhǎng),，PSA復(fù)發(fā)率越低[8],。而合用比卡魯胺的MAB療法，相對(duì)于單獨(dú)去勢(shì)可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20％, 并可相應(yīng)延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期[9],。

4．根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療(Neoadjuvant Hormornal Therapy, NHT)

1). 目的：前列腺癌患者,，在根治性前列腺切除術(shù)前，進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療,，以減少腫瘤體積、降低臨床分期,、降低前列腺切緣腫瘤陽(yáng)性率,，進(jìn)而延長(zhǎng)生存率。

2). 方法： 采用LHRH－A和抗雄激素的最大限度雄激素阻斷（MAB）療法,，也可單用LHRH-A,、抗雄激素藥物、或雌二醇氮芥,，但MAB方法療效更為可靠,。時(shí)間 3-9個(gè)月。

3). 結(jié)果：新輔助治療可能降低臨床分期[10],，可以降低前列腺切緣腫瘤的陽(yáng)性率[11-15],，減少局部復(fù)發(fā)率[10]，長(zhǎng)于3個(gè)月的治療可以延長(zhǎng)無(wú)PSA復(fù)發(fā)的存活期[16],，而對(duì)總存活期的作用需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,。新輔助治療不能降低淋巴結(jié)和精囊的浸潤(rùn)[14]。

5．前列腺癌間歇內(nèi)分泌治療（Intermittent Hormonal Therapy, IHT）

在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下,，能夠存活的前列腺癌細(xì)胞通過(guò)補(bǔ)充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長(zhǎng),，從而延長(zhǎng)進(jìn)展到非激素依賴的時(shí)間[17]。IHT的優(yōu)點(diǎn)提高患者生活質(zhì)量,，可能延長(zhǎng)雄激素依賴時(shí)間,，可能有生存優(yōu)勢(shì)，并降低治療成本[18]）,。IHT臨床研究表明在脫離治療期間患者生活質(zhì)量明顯提高,，如性欲恢復(fù)等?？墒鼓[瘤細(xì)胞對(duì)雄激素依賴時(shí)間延長(zhǎng),，而對(duì)病變進(jìn)展或生存時(shí)間無(wú)大的負(fù)面影響。在治療間歇期,，并非所有的患者血清睪酮水平均能恢復(fù)正常,。IHT更適于局限性病灶及經(jīng)過(guò)治療局部復(fù)發(fā)者（[19-25]。

1). IHT的治療模式：多采用最大限度雄激素阻斷(MAB),，也可用藥物去勢(shì)(LHRHa),，如Goserelin,、Leuprolide和Buserelin，或甾體類醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)[19-25],。

2). IHT每周期治療的時(shí)間及停治療的標(biāo)準(zhǔn)：

各家報(bào)道不一,，多數(shù)停藥標(biāo)準(zhǔn)為PSA￡0.2ng/ml后, 持續(xù)3-6月；也有主張也有建議當(dāng)PSA￡4.0ng/ml時(shí)即可停藥, 持續(xù)3-6月[25],。

3). 間歇治療后重新開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)：

報(bào)道不一,，仍未能達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同文獻(xiàn)報(bào)道如下：PSA>4ng/ml后,；PSA升至10-20ng/ml時(shí),；PSA>20ng/ml后；PSA,；PSA升至治療前水平的1/2,；；目前國(guó)內(nèi)推薦當(dāng)PSA>4ng/ml后開(kāi)始新一輪治療[25],。.

4).  IHT的適應(yīng)癥：

T3-T4期患者,；根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā),。

5).

九 HT治療的意義及潛在風(fēng)險(xiǎn)：

1．治療的意義：可能保持前列腺癌細(xì)胞的激素依賴性,，延緩前列腺癌細(xì)胞進(jìn)展到非激素依賴性的時(shí)間，從而可能延長(zhǎng)患者的生存期,。2．治療潛在的風(fēng)險(xiǎn)：是否可加速雄激素依賴性向非激素依賴性的發(fā)展,；在治療的間歇期病灶是否會(huì)進(jìn)展[25-26]。

6．前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療(Adjuvant Hormonal Therapy, AHT)

AHT是指前列腺癌根治性切除術(shù)后或根治性放療后[27],，輔以內(nèi)分泌治療,。目的是消滅切緣殘余病灶，消滅殘余淋巴結(jié),，消滅微小轉(zhuǎn)移灶,，提高長(zhǎng)期存活率。

1). 適應(yīng)癥：

①根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性,。

②術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN+),。

③術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3期(pT3)或￡T2期但伴高危因素(Gleason37，PSA 310ng/ml)[28-29],。

2). 方式[29-32]：

①最大限度雄激素全阻斷（MAB）,。

②手術(shù)去勢(shì)

③藥物去勢(shì)

④抗雄激素（anti-androgens）：包括甾體類和非甾體類。

3). 時(shí)機(jī)：多數(shù)主張術(shù)后即刻開(kāi)始待 [33-36],。

總之,，AHT治療主要針對(duì)切緣陽(yáng)性，pT3,，pN+及￡pT2期伴高危因素的患者,，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道能延緩疾病進(jìn)展時(shí)間,，但能否提高患者的生存率尚無(wú)一致結(jié)論。治療時(shí)機(jī)及時(shí)限的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病理分期,、治療副作用和費(fèi)用等,，目前尚無(wú)定論。

五,、前列腺癌的隨訪

(一),、前列腺癌治愈性治療后的隨訪

前列腺癌的治愈性治療（curative treatment）是指根治性的前列腺切除術(shù)和放射治療，包括外照射或前列腺間質(zhì)放射治療,，或者這些治療方法的聯(lián)合應(yīng)用,。

1．治愈性治療后隨訪的指標(biāo)：

1). 血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平的變化：

監(jiān)測(cè)血清PSA水平的變化是前列腺癌隨訪的基本內(nèi)容,。

①根治性前列腺切除術(shù)后PSA的監(jiān)測(cè)：成功的根治性前列腺切除術(shù)三周后應(yīng)該不能檢測(cè)到PSA,。PSA持續(xù)升高說(shuō)明體內(nèi)有產(chǎn)生PSA的組織,，也即殘留的前列腺癌病灶,。在根治性前列腺切除術(shù)后，連續(xù)兩次血清PSA水平超過(guò)0.2ng/ml提示前列腺癌生化復(fù)發(fā)[1],。

 ②放射治療后PSA的監(jiān)測(cè)：放療后腺體仍然存在,，PSA水平下降緩慢[2]。放療后PSA最低值是生化治愈的標(biāo)志,，也是一個(gè)重要的預(yù)后判斷因素,。總的來(lái)說(shuō)這個(gè)值越低治愈率越高,，一般認(rèn)為在3~5年之內(nèi)PSA水平最低值達(dá)到1ng/ml者的預(yù)后較好,，放療后10年生存者中80%的PSA水平低于1ng/ml[3, 4]。

放療后PSA水平達(dá)到最低值后連續(xù)三次PSA增高被認(rèn)為是放療后前列腺癌生化復(fù)發(fā)的標(biāo)志,，復(fù)發(fā)時(shí)間被認(rèn)為是放療后PSA達(dá)到最低值和第一次PSA升高之間的時(shí)間中點(diǎn)[5],。研究表明，臨床復(fù)發(fā)一般在生化復(fù)發(fā)6~18個(gè)月之后出現(xiàn)[6],。

研究提示PSA動(dòng)力學(xué)可能是重要的預(yù)后判斷指標(biāo),。在根治性前列腺切除術(shù)和放射治療后PSA倍增時(shí)間（PSA doubling time，PSADT）短于3個(gè)月與前列腺癌特異性死亡率關(guān)系密切,，對(duì)于這樣的病人可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性內(nèi)分泌治療[7],。    2). 直腸指診(DRE)：

DRE被用于判斷是否存在前列腺癌局部復(fù)發(fā)，在治愈性治療后如果前列腺區(qū)有新出現(xiàn)的結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)該懷疑局部復(fù)發(fā),。PSA和DRE是根治性前列腺切除術(shù)和放療后隨訪中的一線檢查方法,，在病理類型較好的病例中PSA可以作為唯一的檢測(cè)指標(biāo)[8]。

3). 經(jīng)直腸超聲和活檢：

檢查的目的是發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的組織學(xué)證據(jù),，前列腺活檢不作為常規(guī)的隨訪手段,。放射治療后,，如果不考慮進(jìn)行補(bǔ)救性前列腺切除術(shù)和其它治療方法時(shí)不推薦進(jìn)行前列腺活檢。如需活檢,，應(yīng)該在放射治療18個(gè)月以后進(jìn)行[8],。生化復(fù)發(fā)者前列腺活檢陽(yáng)性率為54%，DRE異常者前列腺活檢陽(yáng)性率為78%[9-11],。根治術(shù)后如果PSA大于0.5ng/ml,、DRE發(fā)現(xiàn)局部結(jié)節(jié)或經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)局部低回聲病變時(shí)建議進(jìn)行前列腺窩活檢[11]。

4). 骨掃描與腹部CT/MRI：

骨掃描與腹部CT/MRI檢查的目的是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的轉(zhuǎn)移灶,，對(duì)于沒(méi)有癥狀和無(wú)生化復(fù)發(fā)證據(jù)的病人骨掃描與腹部CT/MRI不推薦作為常規(guī)的隨訪手段,，有骨骼癥狀的病人可以進(jìn)行骨掃描檢查。在生化復(fù)發(fā)的早期,，骨掃描與腹部CT或MRI的臨床意義有限,。骨掃描與腹部CT/MRI可以用于PSA水平大于20ng/ml、PSADT小于6個(gè)月或PSA速率大于0.5ng/ml/月者,。如果病人有骨骼疼痛,，應(yīng)該進(jìn)行骨掃描，不必考慮血清PSA水平[8, 12, 13],。

2．隨訪方案：

1). 治愈性治療之后就是隨訪的開(kāi)始,，第一次隨訪主要檢查與治療相關(guān)的并發(fā)癥，如有無(wú)尿失禁,、腸道癥狀以及性功能狀態(tài)等,。可以根據(jù)腫瘤或病人的特點(diǎn)對(duì)隨訪方法做出相應(yīng)修改,，例如,，與高分化、局限在包膜內(nèi)或手術(shù)標(biāo)本內(nèi)的前列腺癌病人相比,，對(duì)于低分化,、局部進(jìn)展的腫瘤或手術(shù)切緣陽(yáng)性的病人應(yīng)該隨訪更加嚴(yán)密。

2). 對(duì)于無(wú)癥狀的病人監(jiān)測(cè)：前列腺癌有關(guān)的臨床表現(xiàn),、血清PSA水平的檢測(cè)以及DRE為常規(guī)隨訪方法,，在治療后前2年之內(nèi)隨訪應(yīng)該每3個(gè)月進(jìn)行一次，2年后每6個(gè)月隨訪一次,，5年后每年隨訪一次[14],。

放射治療隨訪指南附表：

(二),、前列腺癌內(nèi)分泌治療后的隨訪

由于隨訪的意義在于根據(jù)疾病的不同階段,，明確進(jìn)一步治療的作用，以避免造成無(wú)用的檢查和超額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。另外一方面,，如果疾病進(jìn)展，能夠給予有效的治療方案,，因此必需明確嚴(yán)格的隨訪方案,。

1．內(nèi)分泌治療后隨訪項(xiàng)目

1). PSA檢查

根據(jù)治療前PSA水平或治療后前3-6月PSA水平下降情況，判斷內(nèi)分泌治療的敏感性和反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間[1],。文獻(xiàn)中對(duì)治療前PSA水平的預(yù)后判斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議,，因此不可以用于預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間[2],。

治療后3個(gè)月和6個(gè)月的PSA水平與預(yù)后相關(guān),，然而患病個(gè)體不同，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有絕對(duì)價(jià)值[3],。治療后3個(gè)月和6個(gè)月的PSA水平正?；虿荒軌虬l(fā)現(xiàn)者，相對(duì)于高PSA水平患者,，可能對(duì)治療反應(yīng)性持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),。

內(nèi)分泌治療的早期階段，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有規(guī)律監(jiān)測(cè),。對(duì)于無(wú)癥狀患者進(jìn)行規(guī)律的PSA監(jiān)控可以更早發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā),，如PSA水平升高通常早于臨床癥狀數(shù)月。然而必須強(qiáng)調(diào)PSA水平并非一個(gè)可靠的逃逸標(biāo)記物,，不可以單獨(dú)作為隨訪檢查,。約15-34%的患者發(fā)生臨床進(jìn)展，其PSA水平可正常[4],。

2). 肌苷,，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測(cè)

在進(jìn)展腫瘤中監(jiān)測(cè)肌苷是有價(jià)值的,，因?yàn)榭梢园l(fā)現(xiàn)上尿路梗阻,。血紅蛋白,，肝功的監(jiān)測(cè)也可以顯示疾病進(jìn)展和/或內(nèi)分泌治療的毒性。后者常導(dǎo)致治療的中斷（如非類固醇類抗雄激素藥物的肝毒性）[5],。

堿性磷酸酶及其骨特異性同工異構(gòu)酶可以用于檢測(cè)M1b期患者,。同PSA相比，這些標(biāo)記物有不受內(nèi)分泌治療的直接影響的優(yōu)點(diǎn),。內(nèi)分泌治療可使血清堿性磷酸酶升高,，這種情況下骨特異性堿性磷酸酶可能有幫助[6]。

3). 骨掃描,，超聲和胸片

PSA正常的無(wú)癥狀患者不需要行骨掃描 [7],。對(duì)內(nèi)分泌治療過(guò)程中出現(xiàn)PSA升高，骨痛等癥狀者應(yīng)行骨掃描檢查,。必要時(shí)行B超和胸片檢查

2．隨訪時(shí)機(jī)

推薦在內(nèi)分泌治療開(kāi)始后每3月進(jìn)行隨訪,。對(duì)于M0期患者中治療反應(yīng)良好者，如癥狀改善,，心理狀況良好,，治療依從性佳，PSA水平小于4ng/mL,，可每6月隨訪一次,。對(duì)于M1期患者中治療反應(yīng)良好者，如癥狀改善,，心理狀況良好,，治療依從性佳，PSA水平小于4ng/mL,，可每3-6月隨訪一次,。疾病進(jìn)展時(shí)，隨訪間期應(yīng)縮短,，因?yàn)榇藭r(shí)停止抗雄激素治療對(duì)患者有益,。對(duì)于激素治療抵抗的患者，發(fā)生疾病進(jìn)展,、按標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng),，可行個(gè)性化隨訪方案。

內(nèi)分泌治療隨訪指南附表：

六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治

（一）,、根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治

臨床上有27-53%接受了前列腺癌根治術(shù)的患者在術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，大多數(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者需接受進(jìn)一步治療 [1-3]。

1．前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)（PSA復(fù)發(fā)）

將血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā)[4-5] （歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）,。

前列腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性在以下幾種情況時(shí)大于80%：術(shù)后三年才發(fā)生PSA上升,；PSADT≥11個(gè)月；Gleason評(píng)分≤6,；病理分期≤pT3a[6-7],。

前列腺癌根治術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移的可能性在以下幾種情況時(shí)大于80%：術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生PSA上升；PSADT在4-6個(gè)月,；Gleason評(píng)分在8-10分,；病理分期≥T3b[6-7]。

2．臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估方法

對(duì)生化復(fù)發(fā)患者全面評(píng)估的目的是判斷患者是否已發(fā)生臨床復(fù)發(fā),，如已臨床復(fù)發(fā)則應(yīng)判斷屬局部復(fù)發(fā),，還是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)全面評(píng)估的結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

1). 直腸指檢（DRE）

前列腺癌根治術(shù)后的生化復(fù)發(fā)者,，在PSA水平較低時(shí)DRE的意義較小 [8],。如果DRE發(fā)現(xiàn)異常硬結(jié)，則應(yīng)進(jìn)一步行直腸超聲檢查及其引導(dǎo)下的穿刺活檢,。

2). 經(jīng)直腸超聲檢查和活檢

直腸超聲檢查及其引導(dǎo)下的穿刺活檢是臨床上常用的判斷根治術(shù)后前列腺窩局部是否復(fù)發(fā)的方法,，活檢后明確局部復(fù)發(fā)的確切位置，有助于制定更加合適的放射治療照射野 [9-10],?；顧z時(shí)PSA的值與活檢的結(jié)果相關(guān),，PSA<0.5ng psa="">2.0ng/ml的患者中陽(yáng)性率為70%[11],。

3). 骨掃描和CT

參照治愈性治療后隨訪

3．前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

對(duì)于根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者的治療選擇目前還有一些爭(zhēng)議，可供選擇的治療方法包括：等待觀察,、挽救性放療,、內(nèi)分泌治療。對(duì)生化復(fù)發(fā)患者,，無(wú)法明確有無(wú)臨床復(fù)發(fā),，通過(guò)上述預(yù)測(cè)腫瘤是局部復(fù)發(fā)還是廣泛轉(zhuǎn)移的方法綜合分析。局部復(fù)發(fā)可能性大者可選用等待觀察或挽救性放療,，廣泛轉(zhuǎn)移可能性大者可選用內(nèi)分泌治療,。如果已明確臨床局部復(fù)發(fā)應(yīng)選用挽救性放療，如已臨床廣泛轉(zhuǎn)移則應(yīng)采用內(nèi)分泌治療,。

1). 等待觀察

適應(yīng)于低?；颊?，PSA生化復(fù)發(fā)的早期。因?yàn)榇祟惢颊呒膊“l(fā)展很慢,，從生化復(fù)發(fā)到臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為8年,，從發(fā)生轉(zhuǎn)移到死亡的中位時(shí)間為5年[12]。

2）挽救性放療

根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者如排除了腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可接受挽救性放療,。接受挽救性放療病人的條件包括：①預(yù)期壽命＞10年,；②身體一般情況好；③僅生化復(fù)發(fā)無(wú)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,；④臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā),。局部復(fù)發(fā)的患者應(yīng)在血清PSA水平≤1.5ng/ml時(shí)采用針對(duì)前列腺床的挽救性放療，總劑量達(dá)64-66Gy [13-14],。

3). 內(nèi)分泌治療

生化復(fù)發(fā)且有很高的臨床廣泛轉(zhuǎn)移傾向的患者應(yīng)盡早采用內(nèi)分泌治療 [15],。如果患者已發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移或根治術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleason評(píng)分＞7,、廣泛手術(shù)切緣陽(yáng)性或腫瘤有包膜外侵犯,，應(yīng)盡早采用內(nèi)分泌治療[16-17]?？刹捎米畲笙薅刃奂ぷ钄?、間歇性內(nèi)分泌治療、抗雄激素藥物單藥治療[18-19],。

有關(guān)最大限度雄激素阻斷和間歇性內(nèi)分泌治療方法參照內(nèi)分泌治療,。

（二）、前列腺癌放射治療后復(fù)發(fā)的診治

1．前列腺癌放射治療后復(fù)發(fā)的概念

前列腺癌放射治療后復(fù)發(fā)包括生化復(fù)發(fā),，臨床局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。生化復(fù)發(fā)是腫瘤進(jìn)展發(fā)生臨床局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前兆。

1). 放療后生化復(fù)發(fā)（PSA復(fù)發(fā)）的定義

生化復(fù)發(fā)是指放療后PSA值降至最低點(diǎn)后的連續(xù)3次PSA升高,，復(fù)發(fā)的確切時(shí)間是PSA最低值與第一次升高之間的中點(diǎn)時(shí)刻[1],。

2). 放療后臨床復(fù)發(fā)的概念

放療后臨床復(fù)發(fā)，包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。局部復(fù)發(fā)是指CT,，MRI，骨掃描等影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，經(jīng)過(guò)前列腺穿刺證實(shí)的放療后前列腺癌復(fù)發(fā),。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處播散的證據(jù)。

2．前列腺癌放射治療后復(fù)發(fā)的治療

生化復(fù)發(fā)的患者通過(guò)恰當(dāng)?shù)脑\斷評(píng)估后,，針對(duì)不同的患者選擇等待觀察治療或其它合適的治療方法,。局部復(fù)發(fā)的患者可以選用挽救性治療，內(nèi)分泌治療等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者則只能選用內(nèi)分泌治療,。

1). 挽救性治療

①挽救性前列腺癌根治術(shù)

適應(yīng)于預(yù)期壽命＞10年,、復(fù)發(fā)時(shí)臨床分期≤T2期、放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分＜7分,、挽救術(shù)前PSA＜10ng/ml的患者 [2-7],。由于放療引起的纖維化、粘連及組織平面的閉塞,，挽救性前列腺癌根治手術(shù)難度較大,。挽救性前列腺癌根治術(shù)是否行盆腔淋巴結(jié)清掃，目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),，但不少作者仍主張常規(guī)進(jìn)行[8-9],。

②挽救性冷凍治療

目前冷凍治療尚處于試驗(yàn)性治療階段，缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn),。冷凍治療雖然能相對(duì)有效的控制局部腫瘤（治療后活檢陽(yáng)性率為14%-37%）[10-15],，但目前尚不能取代挽救性前列腺癌根治術(shù)。

③挽救性近距離放療

對(duì)于外放療后的前列腺癌復(fù)發(fā),，挽救性近距離放療的經(jīng)驗(yàn)不多,。5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率為34%—53%，局部腫瘤控制率接近98%,，與目前其他挽救性治療的效果相近[16-17],。

2). 內(nèi)分泌治療

①適應(yīng)癥：放療后生化復(fù)發(fā)；放療后臨床局部復(fù)發(fā),，但患者不適合或不愿意接受挽救性治療,；放療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

②內(nèi)分泌治療的時(shí)機(jī)：對(duì)于生化復(fù)發(fā)后采用早期或延遲內(nèi)分泌治療,。相關(guān)證據(jù)表明,，早期內(nèi)分泌治療的效果優(yōu)于延遲內(nèi)分泌治療[18-23]。何時(shí)開(kāi)始早期內(nèi)分泌治療可以根據(jù)PSA值,、PSA倍增時(shí)間（PSADT）或生化復(fù)發(fā)的定義來(lái)決定 [24],。

③內(nèi)分泌治療方式：去勢(shì)治療；抗雄激素藥物治療,；最大限度雄激素阻斷治療,；間歇性內(nèi)分泌治療等[25-28]。

3). 等待觀察治療

適應(yīng)于低危前列腺癌患者,，在根治性放療后生化復(fù)發(fā)，且PSA上升緩慢者,，可考慮采用等待觀察治療[29]

七,、激素非依賴性前列腺癌治療

（一）、激素非依賴(Hormone Independent)前列腺癌的概念

1．經(jīng)過(guò)初次持續(xù)內(nèi)分泌治療后病變復(fù)發(fā)、進(jìn)展的前列腺癌,，包括雄激素非依賴性前列腺癌（Androgen－independent Prostate Cancer, AIPC）和激素難治性前列腺癌 [1-2] （Hormone-Refractory Prostate Cancer, HRPC）,。

    內(nèi)分泌治療是目前前列腺癌的主要治療方法，大多數(shù)患者起初都對(duì)去勢(shì)或聯(lián)合抗雄激素治療有效,，但經(jīng)過(guò)中位時(shí)間14～30個(gè)月后,，幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為激素非依賴前列腺癌。在激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對(duì)二線內(nèi)分泌治療仍有效,，稱為雄激素非依賴性前列腺癌（AIPC）,，而對(duì)二線激素治療無(wú)效或二線激素治療處理后病變繼續(xù)發(fā)展的則稱為激素難治性前列腺癌（HRPC）。

2．HRPC定義[1-2]

1). 血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平（＜50ng/ml）

2). 間隔兩周連續(xù)3次PSA升高

3). 抗雄激素撤退治療4周以上

4). 二線內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展

5). 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變有進(jìn)展,。

(二),、療效評(píng)估方法[3-5]

1). PSA下降≥50％保持8周與較好的預(yù)后顯著相關(guān)

2). 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病灶是否有改變

3). 臨床癥狀的改善

(三)、激素非依賴前列腺癌的治療

1．維持睪酮去勢(shì)水平[6]：

持續(xù)藥物去勢(shì)治療或行手術(shù)去勢(shì),。

2．二線內(nèi)分泌治療：

適應(yīng)于雄激素非依賴前列腺癌（AIPC）,，對(duì)二線內(nèi)分泌治療仍有效的患者。

1). 加用抗雄激素藥物:

對(duì)于采用單一去勢(shì)（手術(shù)或藥物）治療的患者,，加用抗雄激素藥物,，約有60％～80％的患者PSA下降＞50％，平均有效時(shí)間為4～6個(gè)月[7],。

2). 停用抗雄激素藥物

對(duì)于采用聯(lián)合雄激素阻斷治療的患者,，推薦停用抗雄激素藥物，停用4～6周后,，約1/3的患者出現(xiàn)“抗雄激素撤除綜合征”,，PSA下降＞50％，平均有效時(shí)間4個(gè)月[8],。

3). 抗雄激素藥物互換：氟他胺與比卡魯胺相互替換,，少數(shù)病人仍有效。

4). 腎上腺雄激素抑制劑：如酮康唑,，氨基苯乙哌啶酮,，皮質(zhì)激素（氫化可的松、強(qiáng)的松,、地塞米松）,。

5). 低劑量的雌激素藥物；雌二醇,，甲地孕酮等,。

3．化學(xué)治療

對(duì)于轉(zhuǎn)移性激素難治性前列腺癌（HRPC）目前有以下化療方案可供選擇：

1). 以docetaxel（多烯紫杉醇）為基礎(chǔ)的化療顯示出具有生存期的優(yōu)勢(shì)（推薦化療方案：docetaxel 75mg/m2，每3周一次,，靜脈用藥＋強(qiáng)的松5mg,，2次/日,，口服，共10個(gè)周期）[9,，10],。

2). 若不能耐受docetaxel，則mitoxantrone（米托蒽醌）12mg/m2,，每3周一次,，靜脈用藥＋強(qiáng)的松也是可行的治療選擇[11]，可提高生活質(zhì)量,，特別是減輕疼痛,。

3). 其他可選擇的化療方案有：

estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（長(zhǎng)春花堿）[12]

estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）[13]。