由膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨折,、出血,、長期制動及滑膜切除等原因均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部粘連，失去主動及被動活動,，稱之為膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直,；膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直可分為伸直型強(qiáng)直和屈曲型強(qiáng)直，其中以伸直型多見,。

        病人的膝關(guān)節(jié)活動受限或喪失活動能力,，屈伸活動度在0°～10°，單側(cè)關(guān)節(jié)伸直型強(qiáng)直可出現(xiàn)跛行,，髕骨失去活動度及關(guān)節(jié)被動活動時可捫及磨砂感,；部分患者可伴有關(guān)節(jié)疼痛

     1．膝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸功能部分或全部喪失,。
     2．既往有膝關(guān)節(jié)骨折等外傷史或滑膜,、韌帶及半月板切除等手術(shù)史及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等病史,。
     3．查體示髕骨無動度,，膝關(guān)節(jié)活動時可捫及磨砂感。

       依據(jù) 針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于閉合性手術(shù)的理論以及軟組織損傷動態(tài)平衡失調(diào)的理論,，應(yīng)用針刀松解粘連攣縮的組織,，重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡狀態(tài)，才能從根本上達(dá)到治療目的,。而且,，運(yùn)用閉合性手術(shù)帶來的創(chuàng)傷小，不易造成再次粘連,，因此可以達(dá)到良好的治療效果,。

       以仰臥位為主。做膝前部手術(shù)取仰臥位;做胭部手術(shù)則用俯臥位,；在做手法時,，可隨時按需要改變體位。

     【體表標(biāo)志】（圖‘22-20)

      ①館骨上,、下極及兩側(cè)緣,。

      ②股四頭肌腱正中線與兩側(cè)緣當(dāng)股四頭肌用力時，在髕骨上方可捫及寬厚有力的股四頭肌腱及兩側(cè)的邊緣,。

      ③館籾帶髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的韌帶,，捫之突出而堅靭，可以看到,也可以摸清,。

      ④膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時,髕骨下極水平線的兩側(cè)為膝關(guān)節(jié)間隙,?？蓪墒种?拇、示指）分別置于關(guān)節(jié)兩側(cè),，然后屈曲膝關(guān)節(jié),，可清楚捫及關(guān)節(jié)間隙。

       ①髕上股直肌正中線上點(diǎn)可定]~4點(diǎn),，各點(diǎn)間的距離在20~30mm為宜,。此線上的定點(diǎn)分為兩部分，即：

      A.髕骨上緣正中點(diǎn)松解髕周韌帶,。

      B.髕上股四頭肌正中線各點(diǎn)松解股四頭肌,特別是松解股中肌與髕上囊,、前髕上脂肪墊、后髕上脂肪墊的廣泛粘連,。這是膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直針刀閉合型手術(shù)中最關(guān)鍵的操作。

      ②髕上股四頭肌腱兩側(cè)緣點(diǎn)可各定2~4點(diǎn),，每點(diǎn)間距為20~30mm,松解股四頭肌粘連,。股四頭肌中線點(diǎn)是由中間向兩側(cè)進(jìn)刀，而兩側(cè)緣點(diǎn)是由兩側(cè)向中線進(jìn)刀,，目的是一樣的,，方法不同。依不同情況,，二者可選擇其一,。

     ③髕骨兩側(cè)緣點(diǎn)內(nèi)、夕(;側(cè)各1~3點(diǎn),，一般兩點(diǎn)間可相間15~20mm即可a松解髕副韌帶,。

     ④髕骨下極點(diǎn)定1點(diǎn),松解髕下脂肪墊與髕骨的粘連。

     ⑤髕韌帶中（或髕韌帶兩側(cè)緣）點(diǎn)定1點(diǎn),松解髕韌帶與髕下脂肪墊,。

     ⑥胭窩部粘連點(diǎn)

     C.股骨內(nèi)上髁點(diǎn)在菱形窩橫徑上兩端的稍下方可捫及股骨髁,，在股骨內(nèi)上髁的中點(diǎn)稍下方定1點(diǎn)。松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附著點(diǎn)的粘連,。

     D.股骨外上髁在股骨外上髁上定1點(diǎn),松解腓腸肌外側(cè)頭,、胭斜韌帶的粘連和攣縮。

     E.脛骨內(nèi)側(cè)髁在胭橫紋的稍下方,可捫及膝關(guān)節(jié)隙,關(guān)節(jié)隙兩端的下方為脛骨內(nèi),、外側(cè)髁’在內(nèi)側(cè)髁上定1點(diǎn),松解半膜半腱肌及胭斜初帶的粘連,。

     F.脛骨外側(cè)髁點(diǎn)

     ⑦腓骨小頭上點(diǎn)松解股二頭肌、胭斜韌帶的攣縮,。

     ⑧切口的瘢痕粘連攣縮點(diǎn)依瘢痕不同狀態(tài)和粘連,、攣縮的程度可定多點(diǎn)。定點(diǎn)時應(yīng)注意,，盡量不要把點(diǎn)定于瘢痕線上,應(yīng)定點(diǎn)于瘢痕線旁3~5mm處,。這樣,不會在剝離時將脆弱的瘢痕撕裂,。如有撕裂，裂口大時需縫合,，對整個手術(shù)將產(chǎn)生不良影響,。其粘連情況有以下兩種：

     G.線型粘連。

     H.片型粘連,。

     ⑨其他粘連點(diǎn)膝關(guān)節(jié)鄰近部位的肌,、腱、腱圍結(jié)構(gòu)等組織器官有粘連,、瘢痕和攣縮改變者,亦應(yīng)同時定點(diǎn),，予以松解處理。

     ⑩股四頭肌本身粘連攣縮點(diǎn)這些點(diǎn),，在術(shù)前一般是無法確定的,。只有在手術(shù)中做相應(yīng)手法時才能發(fā)現(xiàn)這些妨礙關(guān)節(jié)活動的粘連攣縮點(diǎn)。因此,，這些點(diǎn)都是根據(jù)當(dāng)時情況而定,無一定的規(guī)律性,。然而，有時這些粘連攣縮點(diǎn)的處理卻是非常有效地解決了關(guān)節(jié)的活動問題,。

以上各點(diǎn),可依不同病情給予不同的組合,，靈活使用，所以不可死搬硬套,。

       髕上股直肌正中線上點(diǎn)這條線上各點(diǎn)的操作可分為兩種情況,，即髕骨上緣正中點(diǎn)和髕骨以上正中線上各點(diǎn)的操作有所不同。Ⅱ

      A.髕骨上緣正中點(diǎn)此點(diǎn)多以I型刀操作,。刀口線與肢體縱軸平行,，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚,勻速推進(jìn),，直達(dá)股骨骨面,。先行縱行疏通、橫行剝離,，直到刀下有松動感,。然后,將刀柄向頭側(cè)傾斜，刀鋒指向髕骨上緣正中,，深人達(dá)髕骨骨面,。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°,深人至髕骨上緣內(nèi)側(cè)面，切開髕周韌帶,，刀下有松動感為止,，出刀。

       ③髕骨兩側(cè)緣點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直，刺人達(dá)髕骨骨面,。調(diào)整刀鋒至髕骨內(nèi)側(cè)面邊緣,，刀口線與髕骨緣平行,切開髕副韌帶。刀下有松動感后出刀,。髕骨緣所定各點(diǎn)均同法操作,。

       ④髕骨下極點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直,，快速刺人皮膚,，直達(dá)髕骨下極骨面。刀柄向肢體遠(yuǎn)端傾斜,，幾乎與皮面平行,刀鋒深人至髕尖內(nèi)側(cè)面,，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90。,，切開剝離脂肪墊與髕骨下極內(nèi)側(cè)面的粘連,。

      ⑤髕韌帶中點(diǎn)與髕鈿帶損傷操作相同，請參閱第二篇相關(guān)章節(jié),。

      ⑥腘部粘連點(diǎn)

       C.股骨內(nèi)側(cè)髁點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直,。快速刺人皮膚,，勻速推進(jìn)，直達(dá)骨面,。讓刀鋒自然浮起,，固定刀體，行縱行疏通,、橫行剝離,。刀下有松動感后出刀。

        D.股骨外髁點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行,，刀體與皮面垂直,，快速刺人皮膚,直達(dá)骨面。行縱行疏通,、橫行剝離,。刀下有松動感后出刀。

        E.脛骨內(nèi)側(cè)髁點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行,，刀體與皮面垂直,。快速刺人皮膚,，直達(dá)骨面,。行縱行疏通、橫行剝離,刀下有松動感后出刀,。

       F.脛骨外側(cè)髁點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直,?？焖俅倘似つw,直達(dá)骨面。行縱行疏通,、橫行剝離,刀下有松動感后出

刀,。

       ⑦腓骨小頭上點(diǎn)刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直,?？焖俅倘似つw,直達(dá)腓骨小頭骨面。調(diào)整刀鋒至腓骨頭尖部,，穿過股二頭肌腱,，行縱行疏通、橫行剝離,，刀下有松動感后出刀,。

       ⑧瘢痕粘連攣縮點(diǎn)此瘢痕指開放性創(chuàng)口、手術(shù)切口所致的瘢痕,。刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直,。快速刺人皮膚,試探式勻速推進(jìn),直達(dá)瘢痕之底部（可能是軟組織,，也可能是骨組織）,。以下的操作可分為兩種情況：

       G.線型瘢痕瘢痕較小者，行縱行疏通,、橫行剝離,瘢痕被松解,。

       H.片型瘢痕瘢痕較大者，先行縱行疏通,、橫行剝離,，瘢痕并未被松解;進(jìn)一步則需松解大片瘢痕。先將刀體向瘢痕中心線的一側(cè)傾斜,，幾乎與皮面平行,，深入至側(cè)方的瘢痕中，行通透剝離,。刀下有松動感后出刀,。瘢痕的另側(cè)同樣處理。

       ⑨其他粘連點(diǎn)此粘連點(diǎn)包括膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)隔處的粘連點(diǎn),。如這些粘連點(diǎn)有礙關(guān)節(jié)活動也應(yīng)予以疏通剝離,。

       ⑩股四頭肌攣縮點(diǎn)這些點(diǎn)，在術(shù)前不易估計到,。但在術(shù)中,，如果當(dāng)松解術(shù)完成后，仍不能使關(guān)節(jié)改善活動功能的話，說明膝關(guān)節(jié)尚存在瘢痕,、攣縮,、粘連之處。此時,要在股四頭肌上尋找較重的瘢痕,攣縮,、粘連點(diǎn)’只有把它們松解開才能達(dá)到整個膝關(guān)節(jié)松解的目的,。當(dāng)找到這些緊張點(diǎn)時,可在股四頭肌上給予縱、橫疏通,、剝離或橫行切開剝離,，往往立竿見影。

       ①執(zhí)行手法操作的條件一是針刀閉合型手術(shù)對膝關(guān)節(jié)周圍的粘連,、瘢痕和攣縮松解得比較徹底,，只有較少的粘連時;二是具有良好的肌松弛,往往在較好的麻醉下進(jìn)行；三是應(yīng)有良好的保護(hù)’要保護(hù)好膝關(guān)節(jié)上,、下的骨骼不受損傷,。

      ②手法扳動：

      A.仰臥位實(shí)施手法將患膝置于手術(shù)臺邊緣,使膝關(guān)節(jié)胭窩橫線與臺邊平行，一助手保護(hù)好股骨下端,施術(shù)者一手握住脛骨上端,，一手扶持小腿的下段,，以漸進(jìn)的施力方式，逐漸增加屈曲力度使膝關(guān)節(jié)增加屈曲度數(shù),。如股四頭肌確實(shí)緊張,，可找到最緊張的部位予以松解，達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)屈曲度的目的,。如果膝關(guān)節(jié)巳近屈曲90°的狀態(tài),，可改變體位，以屈髖,、屈膝位，繼續(xù)進(jìn)行手法操作,直到膝關(guān)節(jié)屈曲最大限度為止,。

      B.俯臥位實(shí)施手法病人俯臥位,，一助手雙手保護(hù)股骨下端，施手法者握住小腿中下段,緩慢屈曲膝關(guān)節(jié),并逐漸加力,，使膝關(guān)節(jié)屈曲至最大限度,。

      ③外固定當(dāng)手法扳動結(jié)束后，給予膝關(guān)節(jié)屈曲外固定,。其方法可自己選定,。常用的方法是“8”字繃帶固定法。先將患肢小腿下1/3和大腿上1/3以棉墊和手術(shù)巾包好,。然后,，屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，以繃帶（3裂寬度）做連續(xù)“8”字固定。此固定不得壓迫血管和神經(jīng),。

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