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1 前言 1.1 急性胸痛診斷面臨挑戰(zhàn) 急性胸痛是成人急診就診的最常見原因之一,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，美國2010年有超過7百萬胸痛患者至急診科就診，占急診就診總量的5.4%,。我國北京地區(qū)的橫斷面研究顯示,，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。急性胸痛病因構(gòu)成復(fù)雜,，病情千變?nèi)f化,，疾病譜危險程度跨度巨大，不僅包括急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,，ACS ）,、急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD ）,、急性肺栓塞（pulmonary embolism,，PE）及張力性氣胸等致命性高危疾病，也包括胃食管反流,、肋間神經(jīng)痛,、神經(jīng)官能癥等相對良性的低危疾病,。臨床實(shí)踐中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)'早期診斷,、危險分層,、正確分流、科學(xué)救治',。 對于急性胸痛,，醫(yī)生往往首先想到ACS，然而事實(shí)上僅僅不足5％的胸痛患者被明確診斷為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,，STEMI ）,，近25％的患者為非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS）。所以快速,、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn),。即使在歐美國家，在急性胸痛的評估和管理方面也存在高?；颊呔戎尾焕?、低危患者過度診治的問題,。例如,，在美國約有5％的ACS患者因癥狀不典型從急診直接離院，其中16％的患者因不適當(dāng)離院導(dǎo)致錯失救治時機(jī)而死亡,。與此同時,，因胸痛收入院的患者中，只有10%～15％被診斷為急性心肌梗死（acute myocardial infarction,，AMI ）,，約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。目前我國尚缺少大型臨床注冊研究來提供國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù),，預(yù)計(jì)情況同樣不容樂觀,。 急性胸痛患者優(yōu)化處理、危險分層是臨床診治的關(guān)鍵,。早期,、快速診斷治療ACS、AAD,、PE等致命性疾病,，爭取最佳搶救時機(jī)，改善患者臨床預(yù)后,，并盡快合理分流ACS低危人群及其他非致命性胸痛,，避免不必要的檢查和治療，是目前急診科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)之一,。 1.2 生物標(biāo)志物在急性胸痛患者評估和管理中的作用 近20年來,，臨床醫(yī)師可獲得的實(shí)驗(yàn)室知識急劇增多,，能夠應(yīng)用的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目大量出現(xiàn)，生物標(biāo)志物研究及臨床應(yīng)用發(fā)展迅速,，已成為臨床上評估急性胸痛患者的重要指標(biāo),。以心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）為核心,，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,，CK-MB）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide,，BNP）、D-二聚體,、C-反應(yīng)蛋白（C-reactin protein,，CRP）為代表的標(biāo)志物，不僅能用于疾病的快速診斷和鑒別,，也能在危險分層,、預(yù)后判斷與治療決策中起到關(guān)鍵性的作用。特別是cTn檢測技術(shù)的出現(xiàn)促使了ACS新的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的形成,。另外,，新的生物標(biāo)志物，如心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart type-fatty acid binding protein,，H-FABP）,、缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）和髓過氧化物酶（myeloperoxidase,，MPO）等在一定程度上反映了心肌缺血和（或）斑塊不穩(wěn)定性等病理生理學(xué)過程,，在ACS診斷和預(yù)后評價中可能發(fā)揮重要作用。 急性非創(chuàng)傷性胸痛急診評估相關(guān)的生物標(biāo)志物,，如心肌損傷生物標(biāo)志物,、心臟功能生物標(biāo)志物等，雖然均可通過中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測,，但由于耗時較長且檢測時間和地點(diǎn)相對固定,，急診患者多、病情重且流動性大,，中心檢測并不能完全滿足急診診療對胸痛患者快速實(shí)時診斷的強(qiáng)烈需求,，因此，床旁檢測技術(shù)越來越凸顯出它的巨大價值,。床旁檢測技術(shù)（point of care testing,，POCT）又稱床旁即時檢驗(yàn)，是指用輕便的設(shè)備,、簡單的操作,、隨意的地點(diǎn),，即時快速地提供準(zhǔn)確的報告。POCT簡化了檢驗(yàn)過程,，縮短了樣本分析前的處理時間和分析后的報告時間,，也降低了發(fā)生差錯的機(jī)會，提高了急診患者的診治效率,。 1.3 編寫專家共識的意義 '急性胸痛'病因構(gòu)成復(fù)雜,、危險分層關(guān)鍵，急診醫(yī)生科學(xué),、規(guī)范地應(yīng)用生物標(biāo)志物的能力大小不一,，特別是在聯(lián)合檢測及動態(tài)檢測方面尚有不足。因此,，為了滿足臨床醫(yī)生工作需要,、規(guī)范急性胸痛特別是高危胸痛的診治，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會及《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會組織國內(nèi)急診領(lǐng)域相關(guān)專家,，遵循借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識,，結(jié)合中國國情，組織編寫了本共識,。共識包括6個部分,，即前言、心肌損傷生物標(biāo)志物,、心臟功能生物標(biāo)志物,、止凝血生物標(biāo)志物、胸痛相關(guān)炎性生物標(biāo)志物及標(biāo)志物的聯(lián)合檢測的作用和意義,，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)師能早期科學(xué)合理分流及救治急診胸痛患者,。 2 心肌損傷生物標(biāo)志物 在急性胸痛患者中，ACS發(fā)病率高,，致死致殘率高,，早期評估、快速診斷和及時治療能明顯降低病死率,，改善預(yù)后,。目前診斷缺血性胸痛常用的心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB和肌紅蛋白（myoglobin,，MYO）,。超敏cTn （high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）的檢測比傳統(tǒng)檢測方法的敏感度和特異度更高,，目前已在國內(nèi)逐步使用,。一些新型心肌損傷標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，包括H-FABP、IMA和MPO等,，在ACS的早期診斷與評估中也發(fā)揮著重要作用,。需要強(qiáng)調(diào)的是，cTn是目前診斷心肌壞死敏感和特異的首選心肌損傷標(biāo)志物,，是診斷AMI和對ACS危險分層的主要依據(jù),。 2.1 心肌肌鈣蛋白（cTn） 2.1.1 概述 肌鈣蛋白（troponin，Tn）是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白,，是骨骼肌和心肌的結(jié)構(gòu)蛋白,，由TnI、TnT和TnC 3個亞基組成的復(fù)合體,，與原肌球蛋白一起和肌動蛋白結(jié)合,，90％位于橫紋肌肌絲上。TnC與鈣離子結(jié)合,，TnI將肌鈣蛋白復(fù)合物固定在肌球蛋白上,，TnI是抑制亞單位。TnI和TnT的心肌亞型（cTnI和cTnT）與骨骼肌中對應(yīng)的蛋白來自不同的基因,，具有獨(dú)特的抗原表位，心肌特異度較高,。當(dāng)心肌缺血導(dǎo)致心肌損傷時,，首先是胞漿中游離的少量cTnI和cTnT迅速釋放進(jìn)入血液循環(huán)，外周血中濃度迅速升高,，在發(fā)病后4 h內(nèi)即可測得,。隨著心肌肌絲緩慢而持續(xù)的降解，cTnI和cTnT不斷釋放進(jìn)入血液,，cTnI升高持續(xù)時間為4～10 d,，cTnT為5～14 d，有很長的診斷窗口期,。 2.1.2 應(yīng)用指征 （1）早期診斷 cTn對心肌損傷具有很高的敏感度和特異度,，已取代CK-MB成為ACS診斷的首選心肌損傷標(biāo)志物。cTn測定值高于參考范圍上限第99百分位值[變異系數(shù)（CV）≤10%]時提示心肌損傷,。對臨床可疑的胸痛,、胸悶及其他不典型癥狀或包括心電圖在內(nèi)的輔助檢查異常，臨床醫(yī)生需除外ACS時應(yīng)立即檢測cTn,，患者來院即刻采血測定cTn,，推薦對于無法早期確診的胸痛患者，首次cTn為陰性,，可間隔3～6 h或在癥狀發(fā)作10～12 h后復(fù)查以排除AMI,。出現(xiàn)癥狀后24 h內(nèi)至少有1次cTn化驗(yàn)值超過正常上限第99百分位時提示AMI或心肌損傷；解讀cTn結(jié)果時應(yīng)綜合考慮患者臨床表現(xiàn),、胸痛發(fā)作時間以及靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG的結(jié)果,。臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療,。 對于用傳統(tǒng)方法不能檢測到而用超敏感方法檢測到的低水平cTn （<10 μg/l）或把符合要求的檢測變異系數(shù)≤10％的最小檢測值接近第99百分位值的ctn，或把能在健康人群中檢測到ctn同時第99百分位值變異系數(shù)≤10%,，稱為hs-ctn,。hs-ctn檢測范圍是傳統(tǒng)ctn范圍的1/100到1/10，可以更早診斷更微小的心肌損傷,，使更多的ami患者提早明確診斷,，發(fā)病后3=""> 另外，最近多個國內(nèi)外研究顯示,，部分患者外周血中存在cTn自身抗體,，AMI患者cTn自身抗體的發(fā)生率在10%～20%，自身抗體的干擾能夠?qū)е录訇幮越Y(jié)果或檢出延遲,，在臨床上需要引起重視,。 （2）危險分層與預(yù)后判斷 高度可疑ACS患者，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀,、體征,、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行早期危險分層，其中cTn是進(jìn)行危險分層的首選標(biāo)志物,。臨床癥狀符合ACS的患者,，無論CK-MB結(jié)果是否升高，cTn峰值超過正常上限第99百分位數(shù),，將預(yù)示其病死率和缺血事件再發(fā)率的危險增加,。對于AMI患者，監(jiān)測cTn動態(tài)變化可評估再梗死（由于cTn持續(xù)時間較長,，在評估再梗死時不如CK-MB）及死亡風(fēng)險,。 2.1.3 診斷臨界值 目前ESC、美國心臟學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）等相關(guān)指南均一致推薦使用第99百分位作為cTn的正常上限參考值,。此參考值的應(yīng)用,，可以更早診斷微小心肌損傷，具有更高的陰性預(yù)測值,。 2.1.4 鑒別診斷 cTn不是AMI特有的標(biāo)志物,，cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損。在cTn升高但沒有動態(tài)變化或缺少心肌缺血臨床證據(jù)時,，應(yīng)考慮其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因,，包括急性和慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭,、快速性或緩慢性心律失常,、心肺復(fù)蘇術(shù)后、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、PE和肺動脈高壓,、心臟挫傷/消融/起搏/復(fù)律,、浸潤性心臟疾病（如淀粉樣變性和硬皮?。?、炎性疾病（如心肌炎）,、觸電,、中暑、藥物毒性,、AAD,、肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退,、心尖球型綜合征,、橫紋肌溶解伴心肌損傷、膿毒癥等嚴(yán)重疾病,。 檢測方法的改進(jìn)及更低參考值（第99百分位）的使用,，增加了cTn的陽性檢出率。結(jié)合患者基本資料及心電圖,，連續(xù)觀察cTn的動態(tài)變化是準(zhǔn)確區(qū)分AMI和其他病因的比較可靠的方法,。 2.2 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 2.2.1 概述 CK包括同工酶BB、MB和MM,。CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM主要存在于骨骼肌中,，CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層,。當(dāng)心肌受損后，CK-MB釋放入血,，4～6 h開始升高,，24 h達(dá)高峰，持續(xù)2～3 d,。當(dāng)不能測定cTn時,，可選擇測量CK-MB（測定CK-MB質(zhì)量濃度）。CK-MB的組織特異性低于cTn,，因此在大多數(shù)情況下推薦連續(xù)兩次測定CK-MB濃度,，以提高診斷準(zhǔn)確性。 2.2.2 應(yīng)用指征 （1）早期診斷 CK-MB對判斷心肌壞死也有較高的特異性,。如果沒有條件檢測cTn,，采用CK-MB作為最佳替換指標(biāo)。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移（14 h以內(nèi)）。由于檢測窗口期相對較短,，CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死,。 （2）危險分層及預(yù)后判斷 如檢測到CK-MB升高則預(yù)示著心肌壞死，是ACS患者評估中的重要預(yù)后指標(biāo),。尤其是NSTE-ACS患者,，入院后CK-MB濃度與30 d病死率呈正相關(guān)性，CK-MB濃度低于參考范圍上限者30 d病死率為1.8%,，濃度為參考范圍上限1～2倍者為3.3%,，而濃度大于參考范圍上限10倍者為8.3%。 2.2.3 診斷臨界值 CK-MB的診斷界值定義為性別特異參考人群的第99百分位數(shù),。 2.2.4 鑒別診斷 CK-MB升高還可見于皮肌炎,、肌肉勞損、腎功能不全等患者,。 2.3 肌紅蛋白（MYO） 2.3.1 概述 MYO為一種能與氧結(jié)合的小分子細(xì)胞漿血紅素蛋白,，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌組織,，是肌肉內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和儲存氧的蛋白質(zhì),，約占肌肉蛋白的2%。MYO由153個氨基酸組成,，相對分子質(zhì)量為16 700,。主要經(jīng)腎臟排泄。心肌或橫紋肌損傷時,，迅速從破損細(xì)胞釋放到血液中,，1～3 h血中濃度迅速上升，6～9 h達(dá)峰值,，24～36 h恢復(fù)到正常水平,。肌紅蛋白在骨骼肌中的濃度較高，因此對判斷心肌損傷的特異性差,。但因其相對分子質(zhì)量小,，有早期釋放及快速排泄的代謝特點(diǎn)，與cTn或CK-MB聯(lián)合應(yīng)用有助于AMI的早期排除診斷,。 2.3.2 應(yīng)用指征 （1）早期診斷 對于癥狀發(fā)作6 h以內(nèi)的患者,，除cTn以外，還應(yīng)該考慮早期心肌壞死標(biāo)志物,。MYO是目前研究最廣泛的用于早期診斷和鑒別診斷的標(biāo)志物,。 （2）判斷再梗死或梗死范圍有否擴(kuò)展 心肌損傷后血MYO水平6～9 h達(dá)高峰，如AMI發(fā)生10 h后血MYO再次升高,，應(yīng)考慮發(fā)生再梗死或心肌梗死范圍擴(kuò)大,。 （3）連續(xù)檢測可排除急性損傷 由于MYO特異性差,，陽性不能單獨(dú)用于確診心肌損害，但陰性預(yù)測值近100%,，因此胸痛發(fā)作2～12 h內(nèi),，檢測陰性可排除AMI。 （4）判斷心臟手術(shù)患者心肌損傷程度和愈合情況 心臟手術(shù)后血MYO水平可升高,，并與心肌損傷程度成正比,，監(jiān)測血MYO可評估心肌損傷程度。 2.3.3 診斷臨界值 健康人的血液中MYO很少,，男性20～80 μg/L,，女性10～70 μg/L。大于100 μg/L即有診斷意義,。 2.3.4 鑒別診斷 骨骼肌損傷（包括肌肉注射,、劇烈運(yùn)動/創(chuàng)傷、休克,、直流電復(fù)律及遺傳性肌肉疾病等）時也可升高,。肌紅蛋白與心型脂肪酸結(jié)合蛋白的比值（MYO/H-FABP）有鑒別意義。AMI期間MYO/H-FABP比值為5左右,，而AMI后電除顫可使血MYO/H-FABP高達(dá)60,。多發(fā)性肌炎、肌營養(yǎng)不良患者血MYO水平可升高,，臨床疾病研究發(fā)現(xiàn),，假性肥大型肌營養(yǎng)不良者血清MYO最高可達(dá)1 150 μg/L。嚴(yán)重腎臟疾病時肌紅蛋白在血中清除受阻,，血濃度升高,，循環(huán)時間亦相應(yīng)延長。嚴(yán)重充血性心力衰竭者M(jìn)YO也可升高,。 2.4 心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP） FABP廣泛存在于各種組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi),，有9種亞型，其中H-FABP是心肌細(xì)胞中富含的一種小分子可溶性胞漿蛋白質(zhì),，具有心肌組織特異性，與心肌內(nèi)長鏈脂肪酸代謝有關(guān),。正常情況下,，血漿中H-FABP含量極少（通常<5 μg/l）。當(dāng)心肌細(xì)胞損傷后被迅速大量釋放到血液中,，ami發(fā)作后20="" min開始升高,，1～3="" h內(nèi)可以在血中檢測出，4～6="" h達(dá)到峰值,，20～30="" h內(nèi)血漿中的濃度恢復(fù)正常水平,，其釋放量與心肌損傷范圍成正比,。h-fabp主要經(jīng)腎臟排泄，癥狀發(fā)作后1.5=""> H-FABP早期釋放及快速排出的代謝動力學(xué)特點(diǎn)與MYO類似,，但其心肌特異性明顯高于MYO,。H-FABP與cTn、CK-MB聯(lián)合檢測,，在時間窗上合理互補(bǔ)將是一種臨床診治缺血性心臟病的理想選擇,。H-FABP釋放量與心肌損傷范圍成正比，疑似ACS患者,，低H-FABP濃度預(yù)示低風(fēng)險,，而高血H-FABP濃度預(yù)示患者未來發(fā)生心血管事件的風(fēng)險明顯增加。但是需要注意的是H-FABP是新型的心肌損傷標(biāo)志物,，與經(jīng)典的cTn,、CK-MB等比較，暫未進(jìn)入臨床指南,，其大規(guī)模的臨床使用還需要累積更多的臨床證據(jù),。 2.5 缺血修飾白蛋白（IMA） IMA是人血清白蛋白在流經(jīng)缺血組織時產(chǎn)生的，當(dāng)缺血導(dǎo)致缺氧,、自由基產(chǎn)生,、酸中毒等細(xì)胞改變后，血清白蛋白N末端Asp-Ala-His-Lys片段發(fā)生改變,，N乙?；蛉笔В率拱椎鞍着c過渡金屬的結(jié)合能力下降,，形成IMA,，這些變化在數(shù)分鐘內(nèi)完成。心肌缺血5～10 min后IMA開始上升,，1～2 h達(dá)高峰,，3～6 h恢復(fù)正常，常用于心肌缺血的早期診斷,，也可用于心肌缺血后再次發(fā)生的診斷,。IMA對ACS的檢出靈敏度約為cTnT的4倍，是美國食品藥品管理局（FDA）認(rèn)可的第一個檢測心肌缺血的生物標(biāo)志物,，但不是心肌損傷標(biāo)志物,。IMA具有高敏感度、高陰性預(yù)測值的特點(diǎn),，但特異性較低,。IMA能否用于急性胸痛患者的危險分層目前存在爭議。IMA升高也見于休克,、終末期腎病,、腫瘤,、急性感染、肝硬化,、遺傳缺陷所致白蛋白N端氨基酸缺失等,。 3 心臟功能生物標(biāo)志物 利鈉肽作為心臟功能生物標(biāo)志物不僅在心力衰竭早期診斷、預(yù)后判斷方面具有重要價值,，對急性胸痛的鑒別診斷,、危險分層和預(yù)后判斷等方面也具有重要作用。利鈉肽是一個大家族,，主要成員包括心房利鈉肽（atrial natriuretic peptide,，ANP）、腦鈉肽BNP）,、C-利鈉肽（C-type natriuretic peptide,，CNP），以及新近發(fā)現(xiàn)的N-心鈉素,、尿鈉素,、心室利鈉肽等。其中,，BNP和氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,，NT-proBNP）是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物。 3.1 概述 BNP是一個由32個氨基酸組成的多肽,，含一個17個氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu),，是由心臟分泌的短肽激素。在心肌細(xì)胞合成的134個氨基酸的Prepro-BNP,，在進(jìn)入血循環(huán)后降解產(chǎn)生含108個氨基酸的BNP前體（proBNP）,，proBNP在內(nèi)切酶的作用下形成一個具有生物活性的BNP和一個無活性的76個氨基酸片段NT-proBNP。刺激BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加,。BNP的合成,、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。BNP在外周血中的生物半衰期短于NT-proBNP,，在外周血中的濃度也比NT-proBNP低,。 刺激BNP和ANP釋放的主要因素是心肌張力的增加，但神經(jīng)體液因素如血管緊張素Ⅱ,、內(nèi)皮素等可能也起一定作用,。利鈉肽的主要生理作用包括：增加尿鈉排出量和尿量，擴(kuò)張血管,，抗細(xì)胞增殖，對抗內(nèi)皮素和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等,。 3.2 應(yīng)用指征 3.2.1 臨床診斷 BNP診斷心力衰竭敏感且特異,，如果BNP <100 pg/ml,，心衰的可能性極小，其陰性預(yù)測值為90%,；如果bnp="">500 pg/mL,，心衰的可能性極大，其陽性預(yù)測值為90%,。 基礎(chǔ)和臨床研究均證實(shí)急性心肌缺血,、缺氧可以導(dǎo)致利鈉肽的釋放。有研究顯示,，BNP≥100 pg/mL診斷AMI的特異性為68.9%,，敏感性為70.8%，陽性預(yù)測值為22.7%,，陰性預(yù)測值為94.8%,。BNP或NT-proBNP敏感性和特異性不足以診斷心肌缺血，無癥狀的左心功能不全,、PE等也可導(dǎo)致其升高,。 3.2.2 危險分層和預(yù)后判斷 BNP和（或）NT-proBNP可預(yù)測心衰患者長期死亡風(fēng)險，對心衰診斷具有高特異性和敏感性,，與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān),。NT-proBNP >5 000 pg/mL提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較高；>1 000 pg/mL提示長期死亡風(fēng)險較高,。動態(tài)監(jiān)測BNP或NT-proBNP可作為心衰療效評估的輔助手段,，BNP和（或）NT-proBNP水平降幅≥30％可作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。心衰患者住院期間BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降,，或降幅<> 2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南中指出,，BNP或NT-proBNP可用于可疑ACS患者的危險分層。研究發(fā)現(xiàn),，在ACS患者中BNP濃度與短期和長期病死率明顯相關(guān),，BNP濃度低于四分位數(shù)的患者病死率為1%，而高于四分位數(shù)的患者病死率為15%,。BNP或NT-proBNP是心力衰竭發(fā)展或存在左室收縮功能受損的強(qiáng)有力的預(yù)測因素,。BNP也可以協(xié)助判斷胸痛患者的預(yù)后，BNP或NT-proBNP升高與PE患者嚴(yán)重不良事件和死亡相關(guān),，在檢測右室功能方面BNP比NT-proBNP敏感性和特異性更高,。 3.2.3 臨床決策 對于存在呼吸困難的胸痛患者，BNP或NT-proBNP的檢查有助于臨床決策的制定,。有研究顯示,，對ACS患者，BNP或NT-proBNP升高者早期介入治療受益非常明顯,，進(jìn)行強(qiáng)化他汀類藥物治療有助于降低病死率和心功能不全的發(fā)生,。利鈉肽隨時間推移明顯降低者預(yù)后良好,。 3.3 診斷臨界值 BNP <100 pg/ml，nt-probnp=""><300 pg/ml為排除急性心衰的臨界值,；診斷急性心衰時nt-probnp水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全進(jìn)行分層：50歲以下的成人血漿nt-probnp濃度="">450 pg/mL,，50歲以上血漿濃度>900 pg/mL，75歲以上應(yīng)大于1 800 pg/mL,，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60 ml/min）時應(yīng)="">1 200 pg/mL,。見表1。
表1 BNP及NT-proBNP診斷心力衰竭臨界值（pg/mL）
BNP和NT-proBNP在不同的測定時間,，就診即刻,、癥狀發(fā)作24 h內(nèi)或2～5 d后測定均有預(yù)測價值，其濃度隨著時間而改變,，其評估及預(yù)測價值與采血測定時間有關(guān),，連續(xù)監(jiān)測能提供更多信息。 3.4 鑒別診斷 BNP和NT-proBNP升高見于多種心血管疾病,，包括：①心肌病變（心肌肥厚,，心肌纖維化，心肌浸潤性病變等）,；②心臟瓣膜病變,；③缺血性心臟病,；④心律失常（心房纖顫或房撲）,；⑤心包疾病（心包積液或填塞,，縮窄性心包炎）,；⑥先心病。BNP和NT-proBNP升高也見于一些非心血管疾病,，如急性呼吸窘迫綜合征,、睡眠呼吸暫停綜合征、貧血,、敗血癥,、燒傷、卒中,、腎功能異常和休克等,。需結(jié)合臨床評估，根據(jù)患者病情作出綜合性評價,。 4 止凝血生物標(biāo)志物 4.1 D-二聚體 4.1.1 概述 D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后,，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，包含γ鏈相連2個D片段的終末產(chǎn)物之一。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,，在體內(nèi)起著調(diào)節(jié)纖溶-凝血間平衡的重要作用,，因此D-二聚體的生成和其水平增高反映了血漿中凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活，臨床上視D-二聚體為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物,。 4.1.2 應(yīng)用指征 （1）排除PE與深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT） 肺血管造影是PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，但該法為侵入性操作,，增加患者痛苦和風(fēng)險，且價格較高,。D-二聚體檢測診斷PE的陰性預(yù)測值及敏感性極高,，可作為PE診斷的首選過篩試驗(yàn)。D-二聚體<5 00="" μg/ml的可疑病例,，如無法進(jìn)行影像學(xué)檢查,，應(yīng)予以動態(tài)檢測d-二聚體水平。yamakit等報道將d-二聚體600="" μg/ml作為排除dvt的臨界值,。多項(xiàng)臨床研究證實(shí),，依據(jù)年齡調(diào)整d-二聚體臨界值的方法能可靠地排除pe以及深靜脈血栓的患者。依據(jù)年齡調(diào)整d-二聚體的臨界值方法分為兩種方式,，第一種方式是年齡大于50歲時,，d-二聚體臨界值為年齡乘以10；第二種方式是年齡大于60歲時,，d-二聚體臨界值固定為750=""> （2）排除AAD AAD是急診高危胸痛和猝死的常見原因,，早期診斷和治療能夠降低患者的病死率，減少醫(yī)療風(fēng)險,，高敏感度的D-二聚體檢測可用于AAD的篩查和排除,，研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體質(zhì)量濃度<500> （3）ACS的病情評估 有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變程度及類型不同,，其血漿D-二聚體水平不同,，復(fù)雜病變組高于簡單病變組。D-二聚體水平在不同冠心病類型中的改變可能為該病的早期診斷提供依據(jù),。 4.1.3 鑒別診斷 研究表明在嚴(yán)重感染后出現(xiàn)休克,、DIC之前，血液即存在高凝狀態(tài)及微血管內(nèi)凝血,。高敏感性的D-二聚體檢測有助于膿毒癥的診斷,、嚴(yán)重程度分級和預(yù)后評估。 D-二聚體在臨床上被廣泛應(yīng)用,，除以上提到的疾病外,，在糖尿病、急性重癥胰腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、創(chuàng)傷等疾病中也可見D-二聚體升高，且含量一般隨病情嚴(yán)重程度及治療情況發(fā)生相應(yīng)變化,。因此,，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體在診治急危重癥和對病情轉(zhuǎn)歸評估中具有較高的臨床價值。 5 胸痛相關(guān)炎性生物標(biāo)志物 5.1 C-反應(yīng)蛋白（CRP） CRP是應(yīng)用最廣泛的炎癥標(biāo)志物,。在炎癥因子的刺激下,，由肝細(xì)胞合成。在感染或創(chuàng)傷發(fā)生4～6 h內(nèi)就可升高,，且時間較長,。CRP本身也是一種促炎因子，它可促進(jìn)粘附分子的表達(dá)以及誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的合成,。在胸痛患者中,，對比非冠脈病變所導(dǎo)致的胸痛，CRP的升高可在很大程度上預(yù)測急性冠脈事件的發(fā)生,，且與CK-MB的增高平行,。在AMI的患者中，CRP高峰可持續(xù)48 h,，且高峰值與心梗面積有關(guān),。同時CRP> 7.9 mg/L時還預(yù)示著AMI后心臟收縮及舒張功能障礙，左室充盈壓力的升高,，遠(yuǎn)期心衰發(fā)生率及病死率的增高,。研究還發(fā)現(xiàn)CRP在不穩(wěn)定心絞痛患者中也可明顯升高，它可預(yù)測心血管相關(guān)事件的不良結(jié)局,，如死亡,、心衰、再發(fā)缺血等,，但其敏感性和特異性不高,。 5.2 超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP） 應(yīng)用新技術(shù)提高CRP分析的靈敏度,，檢測出低水平（0.1～10 mg/L）的CRP,，稱為hs-CRP。2003年AHA以及疾病控制和預(yù)防中心已經(jīng)將hs-CRP作為ACS風(fēng)險評估的重要手段,。一項(xiàng)納入117例胸痛患者的臨床研究發(fā)現(xiàn),，當(dāng)hs-TnT >0.7 ng/L同時hs-CRP >2 mg/L時，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)超過92％的患者存在相應(yīng)的心臟血管及功能障礙,，故同時測量兩種標(biāo)志物可識別冠脈疾病以及心功能不全,。當(dāng)ACS發(fā)生后，hs-CRP明顯升高，其可與cTn及CK-MB一起作為早期AMI或不穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),。在穩(wěn)定型心絞痛中,，hs-CRP也可以作為不良冠脈事件的預(yù)測因子。然而hs-CRP同CRP一樣缺乏特異性,，不能以單一指標(biāo)來診斷ACS,。 5.3 髓過氧化物酶（MPO ） MPO在急性炎癥期由巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞釋放，不僅僅是穩(wěn)定型缺血性心臟病的生物標(biāo)志物,，還是急性心肌壞死的標(biāo)志物,，MPO升高提示冠狀動脈易損斑塊炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),，MPO > 20.34 ng/mL預(yù)測冠心病患者2年內(nèi)心梗的發(fā)生率明顯升高；在AMI患者中發(fā)現(xiàn),，MPO的增加（MPO >55 ng/mL）預(yù)示左室收縮功能下降,，與NT-proBNP升高相一致。在一項(xiàng)納入604例因胸痛而就診的急診患者研究中發(fā)現(xiàn),，由于MPO在心肌壞死2 h內(nèi)就可以升高,，因而對于cTnI <0.1 ng/="" ml的患者，也可以作為ami的預(yù)測因子,；同時,，研究還發(fā)現(xiàn)mpo可以獨(dú)立預(yù)測30=""> 5.4 降鈣素原（procalcitonin，PCT） PCT是降鈣素的前體,，是由116個氨基酸組成的多肽,。正常情況下由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生，在健康人血中濃度極低,，常<0.1> 5.5 磷脂酶A2 （phospholipaseA2,，PLA2） PLA2是一種能催化磷脂甘油分子上二位酰基的水解酶,，所產(chǎn)生的脂質(zhì)介質(zhì)在炎癥和組織損傷過程中發(fā)揮重要作用,。人類幾乎所有的細(xì)胞均含PLA2，哺乳類細(xì)胞外PLA2為正常生理分泌物,。在病理狀態(tài)下,，激活的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分泌釋放大量PLA2,，是重要的炎癥反應(yīng)和組織損傷標(biāo)志物之一,。其中，脂蛋白相關(guān)性PLA2(Lp-PLA2）與冠心病關(guān)系密切,。Lp-PLA2由血管內(nèi)膜巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞產(chǎn)生,，絕大多數(shù)的Lp-PLA2與低密度脂蛋白結(jié)合，能水解其上的氧化卵磷脂，使之生成溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸,，后兩者是促炎介質(zhì),，損傷血管內(nèi)皮、引起單核細(xì)胞浸潤,、泡沫細(xì)胞沉積,，促進(jìn)粥樣斑塊形成和發(fā)展，導(dǎo)致斑塊易損,，甚至破裂,。Lp-PLA2主要用于冠心病的危險分層，其可作為評估動脈粥樣硬化進(jìn)程中炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物,，尤其可作為血管特異性炎癥的危險因子,。動脈粥樣硬化血栓形成事件復(fù)發(fā)的高危患者中,，有條件可進(jìn)行Lp-PLA2檢查,，以預(yù)測冠脈事件發(fā)生的風(fēng)險。 5.6 大內(nèi)皮素-1 （big-endothelin-1,，Big ET-1） 內(nèi)皮素-1 （endothelin-1,，ET-1）是一種由21個氨基酸組成的具有強(qiáng)大縮血管活性的多肽，其家族內(nèi)還有ET-2和ET-3兩種異構(gòu)體,，以ET-1為主要,，廣泛分布于組織和細(xì)胞，是一種自分泌和旁分泌激素,。ET-1由其前體Big ET-1在內(nèi)皮素轉(zhuǎn)化酶（endothelin-converting enzyme,，ECE）作用下產(chǎn)生，由于ET-1循環(huán)濃度低,，在血漿中的半衰期短（大約1.5 min）,，且穩(wěn)定性差，所以難以保證測量的準(zhǔn)確度,。而Big ET-1在血漿中的半衰期是30 min,，同時又是穩(wěn)定肽，作為一種循環(huán)標(biāo)志物具有更高的敏感度,。多項(xiàng)研究業(yè)已證實(shí)肺動脈高壓患者血漿中Big ET-1水平顯著升高,。Big ET-1是參與ACS發(fā)生、發(fā)展的重要遞質(zhì),，其水平的升高促發(fā)動脈粥樣硬化的進(jìn)程,。Big ET-1可對心功能不全患者進(jìn)行心臟不良事件再發(fā)生的危險分層和預(yù)后評估。有研究提示Big ET-1的含量>4.16 pmol/L的心功能不全患者,，應(yīng)作為心衰后心血管不良事件再發(fā)生的高危人群,，并給予重點(diǎn)隨訪和治療,。 6 急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測在指導(dǎo)急診胸痛臨床決策中的作用及意義 急性非創(chuàng)傷性胸痛病因繁多、病程復(fù)雜多樣,，但根據(jù)疾病特點(diǎn),、危險程度及救治需求，可將其歸納為三大類：①ACS,；②致命性非心肌缺血性胸痛（PE,、AAD,、急性張力性氣胸等）,；③非致命性非心肌缺血性胸痛（胃食管反流、肋軟骨炎,、帶狀皰疹等）,。急診醫(yī)師面對胸痛患者時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)'急診思維'而不是'心血管思維',，即在全面考慮胸痛可能病因的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史,、臨床表現(xiàn),、ECG及生物標(biāo)志物檢測，有針對性地對患者進(jìn)行早期診斷,、鑒別診斷和危險分層，快速地將急性胸痛患者有序分揀入上述三類疾病中,，實(shí)現(xiàn)高?；颊咴缙诰戎魏偷臀；颊吆侠矸至?。 所有急診接診的急性非創(chuàng)傷胸痛患者,，均應(yīng)進(jìn)行病史采集（簡短、有針對性）,、體格檢查及靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG,。如果患者存在ACS、PE及AAD等高危胸痛的危險因素及發(fā)病特征,，且出現(xiàn)以下三種情況中的至少一種時,，即血流動力學(xué)不穩(wěn)定,、心電活動不穩(wěn)定或提示心力衰竭，應(yīng)及時對癥處理且盡早聯(lián)合檢測心肌損傷標(biāo)志物（主要為cTn）,、BNP/ NT-proBNP及D-二聚體,；如果沒有上述三種情況，可根據(jù)具體病因考慮,，有針對性的檢測一類或兩類指標(biāo)完成疾病的診斷或排除診斷,，確診后再聯(lián)合檢測其他指標(biāo)實(shí)現(xiàn)危險分層和預(yù)后判斷。見圖1,。  圖1 急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測流程圖  圖1 急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測流程圖 6.1 ACS的診斷與鑒別 缺血性心臟?。ㄖ饕茿CS）是導(dǎo)致急性致命性胸痛的主要原因，且診斷方法簡單明確,，應(yīng)避免漏診,、盡早診治。其中入院靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG如提示為STEMI,，則按照STEMI臨床路徑處理,，無需等待心肌損傷標(biāo)志物的結(jié)果。由于代謝動力學(xué)及檢測方法的限制,，cTn的敏感性依賴于心肌缺血的持續(xù)時間以及從發(fā)病到檢測的時間,，因此，在發(fā)病6 h以內(nèi)的胸痛患者,，聯(lián)合檢測CK-MB及MYO具有更高的敏感性和陰性預(yù)測值,，可以有效地提高AMI的檢出和排除率。且由于cTn在血中持續(xù)時間較長,，難以鑒別近期內(nèi)再梗死,，建議聯(lián)合檢測CK-MB或MYO提高再梗死的檢出率。 另外,，標(biāo)志物的動態(tài)檢測在提高AMI檢出和排除診斷方面具有重要意義,。2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義中明確指出，心梗診斷的必要條件是：動態(tài)檢測心臟生物標(biāo)志物（主要為cTn）水平升高和（或）下降,，至少有一個檢測值超過參考值上限（URL）第99百分位,。且2014年AHA /ACC NSTE-ACS管理指南中推薦，初次ECG無心肌缺血診斷價值且cTn陰性時,，應(yīng)注意復(fù)查ECG,，且3～6 h后動態(tài)檢測cTn，如符合NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照NSTE-ACS臨床路徑處理,。如多次ECG及cTn均為陰性,，可考慮行冠脈功能及解剖相關(guān)檢查最終排除ACS。 心臟生物標(biāo)志物不僅用來明確AMI的診斷,，也成為評估再發(fā)臨床事件風(fēng)險和評價干預(yù)治療效果的便捷的非侵入性手段,。隨著對ACS發(fā)病機(jī)制的深入了解和治療方法的不斷改進(jìn),，多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測能夠依據(jù)不同的病理生理機(jī)制，反映心肌壞死,、心臟功能,、出凝血危險和炎癥等各種過程，增強(qiáng)現(xiàn)有工具對臨床決策和風(fēng)險分層的能力,。如對ACS患者聯(lián)合檢測BNP/NT-proBNP,，有助于明確其是否并發(fā)心力衰竭，以及心衰的嚴(yán)重程度及預(yù)后,；對于懷疑出血風(fēng)險增加的患者,，聯(lián)合凝血功能及血栓彈力圖檢測可明確患者的出凝血狀態(tài)及血小板功能，指導(dǎo)抗栓藥物方案的選擇,；如患者出現(xiàn)發(fā)熱,，可加查PCT,、CRP等指標(biāo)協(xié)助診斷是否存在感染。有研究表明,，cTnT,、NT-proBNP和CRP三者聯(lián)合策略較單一標(biāo)志物檢測能更好地進(jìn)行危險分層,，其中兩項(xiàng)或三項(xiàng)指標(biāo)同時升高則預(yù)示NSTE-ACS患者的6個月不良事件風(fēng)險增加,。 6.2 致命性非心肌缺血性胸痛 急診常見的致命性胸痛除ACS外,，還有PE、AAD及急性張力性氣胸等,。除依靠詳細(xì)的病史,、癥狀、體征及ECG外,，確診一般依靠CTA、胸部X線或/和超聲等影像學(xué)檢查,，而生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測則是鑒別診斷,、危險分層與預(yù)后評估的重要工具。 急診醫(yī)師在面對這類急性胸痛患者時,，應(yīng)首先考慮各種高危病因的可能性,，區(qū)分出高度可疑和中低度可疑的患者，有針對性的對高度可疑患者進(jìn)行確診性影像學(xué)檢查,，爭取治療的黃金時間,；將中低度可疑患者合理分流入'非致命性非心肌缺血性胸痛'，節(jié)約醫(yī)療資源,。2014年ESC急性PE診治指南推薦,，應(yīng)用Wells評分對不伴有休克或低血壓的疑似PE患者進(jìn)行可能性評估（見表2），Wells評分≤4的'不大可能'患者,，如果D-二聚體為陰性,，可無需進(jìn)行影像學(xué)檢查,，直接排除PE ；Wells評分>4的'很可能'患者,，無需關(guān)注D-二聚體結(jié)果,，直接進(jìn)行螺旋CT或血管造影檢查來明確診斷。2014年ESC主動脈疾病診斷和治療指南推薦,，根據(jù)評分工具識別急性胸痛患者AAD的高度及低度可能性（見表3）,，在臨床低度可能的患者，D-二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層,；高度可能的患者,，D-二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查,。
表2 Wells PE評分法
表3 主動脈夾層高危特征
注：具備某高危特征類別中的任意一條,，即為滿足該特征類別,，滿足一個特征類別即記1分，最高為具備三個高危特征類別每類別中的任意一條以上,，則滿足3個類別,，記3分。0～1分為低度可能,，2～3分為高度可能 在PE患者預(yù)后判斷方面,，D-二聚體升高與患者短期病死率增加有關(guān)；低水平BNP和NT-proBNP可預(yù)測患者短期轉(zhuǎn)歸良好,，陰性預(yù)測值較高,；血漿cTn升高提示PE預(yù)后不良。作為心肌損傷的早期標(biāo)志物,，H-FABP也發(fā)現(xiàn)對PE的預(yù)后有預(yù)測價值,。 因高危胸痛中張力性氣胸的診斷簡單明了，一般無需標(biāo)志物檢測,，病史和查體即具有很強(qiáng)的提示意義,，如患者為男性青壯年瘦高體型或患有慢支、肺氣腫,、肺結(jié)核者,，突發(fā)一側(cè)胸痛伴憋喘，一側(cè)呼吸音明顯降低甚至消失可高度懷疑氣胸的可能,，應(yīng)盡快行胸部X線片檢查明確診斷,。 6.3 非致命性非心肌缺血性胸痛 非致命性非心肌缺血性胸痛，如胸膜炎,、胃食管反流,、肋軟骨炎,、帶狀皰疹等，多依靠典型的臨床表現(xiàn)以及排除其他致命性疾病后得以診斷,?？筛鶕?jù)具體的臨床實(shí)際情況選擇需要檢測的生物標(biāo)志物。 綜上所述,，生物標(biāo)志物合理的聯(lián)合檢測,，可以為急性胸痛患者的診療工作提供更好的客觀依據(jù)，有利于提高疾病診斷的敏感性和特異性,，提高危險分層及預(yù)后判斷的能力,，避免漏診和誤診，同時減少不必要的昂貴檢查,，縮短留觀時間,，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。當(dāng)然,，由于急診工作的特殊性和急迫性,，并不是每一位患者都需要同時測定上述多種生物標(biāo)志物，急診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和疾病的發(fā)展階段,，結(jié)合每種標(biāo)志物的代謝動力學(xué)特點(diǎn)及臨床意義,，有針對性的進(jìn)行標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，并酌情進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)或其他進(jìn)一步檢查,。 專家組成員 專家組成員（按姓名漢語拼音排序）：陳鋒,、陳鳳英、蔡衛(wèi)東,、陳曉輝,、曹鈺、柴艷芬,、陳玉國,、楚英杰、方邦江,、封啟明,、干建新,、郭樹彬,、何新華、黃亮,、李春盛,、李莉、廖曉星,、林兆奮,、劉勵軍,、劉曉亮、劉志,、盧中秋,、呂傳柱、馬青變,、馬岳峰,、潘曙明、裴紅紅,、喬佑杰,、商德亞、孫樹印,、童朝陽,、王秀杰、謝苗榮,、徐杰,、楊光田、楊亞非,、于學(xué)忠,、曾紅、曾紅科,、詹紅,、張長樂、張國強(qiáng),、張勁松,、趙敏、鄭亞安,、周長勇,、周亞雄、朱繼紅 參考文獻(xiàn) [1] National Hospital Ambulatory Medical Care Survey：2010 Emergency Department Summary Tables．http：//www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs＿emergency/2010＿ed ＿web＿tables.pdf．Accessed April 5,，2015． [2] 薛軍,，韓占紅，王明曉,，等．北京市急診胸痛的病因?qū)W調(diào)查分析[J]．中國綜合臨床,，2012，28（10）：1042-1046． [3] AmsterdamEA, KirkJD, BluemkeDA,，et al．Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain：a scientific statement from the American Heart Association[J]．Circulation,，2010，122（17）：1756-1776． [4] '胸痛中心'建設(shè)中國專家共識組．'胸痛中心'建設(shè)中國專家共識[J]．中國心血管病研究，2011,，9（5）：325-334． [5] FarahCS, ReinachFC．The troponin complex and regulation of muscle contraction[J]．FASEB J,，1995，9（9）：755-767． [6] MorrowDA, CannonCP, JesseRL,，et al．National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines：Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes[J]．Circulation,，2007，115（13）：e356-375． [7] O' GaraPT, KushnerFG, AscheimDD,，et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．Circulation,，2013，127（4）：e362-425． [8] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,，中華心血管病雜志編輯委員會．急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志,，2015，43（5）：380-393． [9] ErikssonS, HellmanJ, PetterssonK．Autoantibodies against cardiac troponins[J]．N Engl J Med,，2005,，352（1）：98-100． [10] PanteghiniM, PaganiF, YeoKT，et al．Evaluation of imprecision for cardiac troponin assays at low-range concentrations[J]．Clin Chem,，2004,，50（2）：327-332． [11] VasileVC, SaengerAK, KroningJM，et al．Biological and analytical variability of a novel high-sensitivity cardiac troponin T assay[J]．Clin Chem,，2010,，56（7）：1086-1090． [12] WeberM, BazzinoO, NavarroEJL，et al．Improved diagnostic and prognostic performance of a new high-sensitive troponin T assay in patients with acute coronary syndrome[J]．Am Heart J,，2011,，162（1）：81-88． [13] HammCW, BassandJP, AgewallS，et al．ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS ）in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC）[J]．Eur Heart J,，2011,，32（23）：2999-3054． [14] ThanM, CullenL, AldousS，et al．2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker：the ADAPT trial[J]．J Am Coll Cardiol,，2012,，59（23）：2091-2098． [15] ReichlinT, HochholzerW, BassettiS，et al．Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J]．N Engl J Med,，2009,，361（9）：858-867． [16] KellerT, ZellerT, PeetzD，et al．Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction[J]．N Engl J Med,，2009,，361（9）：868-877． [17] MillsNL, LeeKK, McAllisterDA，et al．Implications of lowering threshold of plasma troponin concentration in diagnosis of myocardial infarction：cohort study[J]．BMJ,，2012,，344：e1533． [18] BonacaM, SciricaB, SabatineM，et al．Prospective evaluation of the prognostic implications of improved assay performance with a sensitive assay for cardiac troponin I[J]．J Am Coll Cardiol,，2010,，55（19）：2118-2124． [19] CelikS, GiannitsisE, WollertKC，et al．Cardiac troponin T concentrations above the 99th percentile value as measured by a new high-sensitivity assay predict long-term prognosis in patients with acute coronary syndromes undergoing routine early invasive strategy[J]．Clin Res Cardiol,，2011,，100（12）：1077-1085． [20] AlexanderJH, SparapaniRA, MahaffeyKW，et al．Association between minor elevations of creatine kinase-MB level and mortality in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation．PURSUIT Steering Committee．Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina：Receptor Suppression Using Integrilin Therapy[J]．JAMA,，2000,，283（3）：347-353． [21] TanakaT, HirotaY, SohmiyaK，et al．Serum and urinary human heart fatty acid-binding protein in acute myocardial infarction[J]．Clin Biochem,，1991,，24（2）：195-201． [22] ChanCP, SandersonJE, GlatzJF，et al．A superior early myocardial infarction marker．Human heart-type fatty acid-binding protein[J]．Z Kardiol,，2004,，93（5）：388-397． [23] SeinoY, TomitaY, TakanoT，et al．Office cardiologists cooperative study on whole blood rapid panel tests in patients with suspicious acute myocardial infarction：comparison between heart-type fatty acid-binding protein and troponin T tests[J]．Circ J,，2004,，68（2）：144-148． [24] OrakM, UstundagM, GulogluC，et al．The role of the heart-type fatty acid binding protein in the early diagnosis of acute coronary syndrome and its comparison with troponin I and creatine kinase-MB isoform[J]．Am J Emerg Med,，2010,，28（8）：891-896． [25] KimKS, LeeHJ, KimK，et al．Heart-type fatty acid binding protein as an adjunct to cardiac troponin-I for the diagnosis of myocardial infarction[J]．J Korean Med Sci,，2011,，26（1）：47-52． [26] KilcullenN, ViswanathanK, DasR，et al．Heart-type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality after acute coronary syndrome and identifies high-risk patients across the range of troponin values[J]．J Am Coll Cardiol,，2007,，50（21）：2061-2067． [27] ViswanathanK, KilcullenN, MorrellC，et al．Heart-type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality and re-infarction in consecutive patients with suspected acute coronary syndrome who are troponin-negative[J]．J Am Coll Cardiol,，2010,，55（23）：2590-2598． [28] CollinsonPO, GazeDC, BainbridgeK，et al．Utility of admission cardiac troponin and ' Ischemia Modified Albumin' measurements for rapid evaluation and rule out of suspected acute myocardial infarction in the emergency department[J]．Emerg Med J,，2006,，23（4）：256-261． [29] PeacockF, MorrisDL, AnwaruddinS，et al．Meta-analysis of ischemia-modified albumin to rule out acute coronary syndromes in the emergency department[J]．Am Heart J,，2006,，152（2）：253-262． [30] KeatingL, BengerJR, BeethamR，et al．The PRIMA study：presentation ischaemia-modified albumin in the emergency department[J]．Emerg Med J,，2006,，23（10）：764-768． [31] YiadomMY．Acute coronary syndrome clinical presentations and diagnostic approaches in the emergency department[J]．Emerg Med Clin North Am,，2011，29（4）：689-697,，v． [32] LindsellCJ, AnantharamanV, DiercksD,，et al．The Internet Tracking Registry of Acute Coronary Syndromes (i * trACS）：a multicenter registry of patients with suspicion of acute coronary syndromes reported using the standardized reporting guidelines for emergency department chest pain studies[J]．Ann Emerg Med，2006,，48（6）：666-677． [33] YandleTG．Biochemistry of natriuretic peptides[J]．J Intern Med，1994,，235（6）：561-576． [34] BoomsmaF, van den MeirackerAH．Plasma A-and B-type natriuretic peptides：physiology,，methodology and clinical use[J]．Cardiovasc Res，2001,，51（3）：442-449． [35] SabatineMS, MorrowDA, de LemosJA,，et al．Acute changes in circulating natriuretic peptide levels in relation to myocardial ischemia[J]．J Am Coll Cardiol,，2004,，44（10）：1988-1995． [36] StaubD, NusbaumerC, ZellwegerMJ，et al．Use of B-type natriuretic peptide in the detection of myocardial ischemia[J]．Am Heart J,，2006,，151（6）：1223-1230． [37] BassanR, PotschA, MaiselA，et al．B-type natriuretic peptide：a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation[J]．Eur Heart J,，2005，26（3）：234-240． [38] AmsterdamEA, WengerNK, BrindisRG,，et al．2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]．J Am Coll Cardiol,，2014，64（24）：e139-228． [39] de LemosJA, MorrowDA, BentleyJH,，et al．The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J]．N Engl J Med,，2001，345（14）：1014-1021． [40] HeeschenC, HammCW, MitrovicV,，et al．N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification of patients with acute coronary syndromes[J]．Circulation,，2004,，110（20）：3206-3212． [41] HaafP, ReichlinT, CorsonN,，et al．B-type natriuretic peptide in the early diagnosis and risk stratification of acute chest pain[J]．Am J Med,，2011，124（5）：444-452． [42] ICSI．Diagnosis and Treatment of Chest Pain and Acute Coronary Syndrome (ACS）https: //www.icsi.org/＿asset/ydv4b3/ACS-Interactive1112b.pdf，2012． [43] LegaJC, LacasseY, LakhalL,，et al．Natriuretic peptides and troponins in pulmonary embolism：a meta-analysis[J]．Thorax,，2009，64（10）：869-875． [44] JamesSK, LindbackJ, TillyJ，et al．Troponin-T and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality benefit from coronary revascularization in acute coronary syndromes：a GUSTO-IV substudy[J]．J Am Coll Cardiol,，2006，48（6）：1146-1154． [45] 'D-二聚體檢測'急診臨床應(yīng)用專家共識[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,，2013，22（8）：827-836． [46] GoldhaberSZ, BounameauxH．Pulmonary embolism and deep vein thrombosis[J]．Lancet，2012,，379（9828）：1835-1846． [47] NgAC, ChungT, YongAS,，et al．Long-term cardiovascular and noncardiovascular mortality of 1023 patients with confirmed acute pulmonary embolism[J]．Circ Cardiovasc Qual Outcomes,，2011,，4（1）：122-128． [48] YangY, LiangL, ZhaiZ,，et al．Pulmonary embolism incidence and fatality trends in chinese hospitals from 1997 to 2008：a multicenter registration study[J]．PLoS One,，2011,，6（11）：e26861． [49] 鐘海英，周貞學(xué)．檢測血漿D-二聚體,、FDP、TNT對心肌梗死病人的臨床意義[J]．中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010,，14（4）：577-579． [50] De ServiS, MarianiM, MarianiG,，et al．C-reactive protein increase in unstable coronary disease cause or effect,？[J]．J Am Coll Cardiol,，2005,，46（8）：1496-1502． [51] FrangogiannisNG, SmithCW, EntmanML．The inflammatory response in myocardial infarction[J]．Cardiovasc Res,，2002,，53（1）：31-47． [52] SharmaS, GhalautVS, DixitR,，et al．Microalbuminuria and C-reactive protein as a predictor of coronary artery disease in patients of acute chest pain[J]．J Cardiovasc Dis Res，2013，4（1）：37-39． [53] JamesSK, OldgrenJ, LindbackJ,，et al．An acute inflammatory reaction induced by myocardial damage is superimposed on a chronic inflammation in unstable coronary artery disease[J]．Am Heart J,，2005,，149（4）：619-626． [54] SuleimanM, KhatibR, AgmonY，et al．Early inflammation and risk of long-term development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction predictive role of C-reactive protein[J]．J Am Coll Cardiol,，2006,，47（5）：962-968． [55] ShachamY, TopilskyY, Leshem-RubinowE，et al．Association between C-reactive protein level and echocardiography assessed left ventricular function in first ST-segment elevation myocardial infarction patients who underwent primary coronary intervention[J]．J Cardiol,，2014,，63（6）：402-408． [56] AldousSJ．Cardiac biomarkers in acute myocardial infarction[J]．Int J Cardiol，2013,，164（3）：282-294． [57] SchlettCL, TruongQA, AhmedW,，et al．High-sensitivity troponin T and C-reactive protein to identify patients without cardiac structural and functional abnormalities as assessed by cardiac CT and SPECT imaging：can biomarkers predict cardiac health？[J]．Int J Cardiovasc Imaging,，2013,，29（4）：865-873． [58] AmanvermezR, AcarE, GunayM，et al．Hsp 70,，hsCRP and oxidative stress in patients with acute coronary syndromes[J]．Bosn J Basic Med Sci,，2012，12（2）：102-107． [59] SawickiM, SypniewskaG, KozinskiM，et al．Diagnostic efficacy of myeloperoxidase for the detection of acute coronary syndromes[J]．Eur J Clin Invest,，2011,，41（6）：667-671． [60] PeacockWF, NagurneyJ, BirkhahnR，et al．Myeloperoxidase in the diagnosis of acute coronary syndromes：the importance of spectrum[J]．Am Heart J,，2011,，162（5）：893-899． [61] ChenY, ZhangF, DongL，et al．Long-term prognostic value of myeloperoxidase on acute coronary syndrome：a meta-analysis[J]．Arch Med Res,，2011,，42（5）：368-374． [62] SearleJ, ShihJ, MullerR，et al．The role of myeloperoxidase (MPO）for prognostic evaluation in sensitive cardiac troponin I negative chest pain patients in the emergency department[J]．Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,，2013,，2（3）：203-210． [63] RomanRM, CamargoPV, BorgesFK，et al．Prognostic value of myeloperoxidase in coronary artery disease：comparison of unstable and stable angina patients[J]．Coron Artery Dis,，2010,，21（3）：129-136． [64] MocattaTJ, PilbrowAP, CameronVA，et al．Plasma concentrations of myeloperoxidase predict mortality after myocardial infarction[J]．J Am Coll Cardiol,，2007,，49（20）：1993-2000． [65] DiSR, DiBV, BarsottiMC，et al．Inflammatory markers and cardiac function in acute coronary syndrome：difference in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI）and in non-STEMI models[J]．Biomed Pharmacother,，2009,，63（10）：773-780． [66] FalcaoGP, MenezesFL, DuquePI．Procalcitonin as biomarker of infection：implications for evaluation and treatment[J]．Am J Ther．2015Mar 23．[Epub ahead of print] [67] PicarielloC, LazzeriC, ValenteS,，et al．Procalcitonin in acute cardiac patients[J]．Intern Emerg Med,，2011，6（3）：245-252． [68] HausfaterP．Biomarkers and infection in the emergency unit[J]．Med Mal Infect,，2014,，44（4）：139-145． [69] PicarielloC, LazzeriC, AttanaP，et al．The impact of admission procalcitonin on prognosis in acute coronary syndromes：a pilot study[J]．Biomarkers,，2012,，17（1）：56-61． [70] BektasF, SoyuncuS, GunduzI，et al．The value of procalcitonin,，a novel inflammatory marker,，in the diagnosis of myocardial infarction and evaluation of acute coronary syndrome patients[J]．J Emerg Med，2011,，41（5）：524-530． [71] Holst-AlbrechtsenS, KjaergaardM, HuynhAN,，et al．Can lipoprotein-associated phospholipase A2 be used as a predictor of long-term outcome in patients with acute coronary syndrome？[J]．Curr Cardiol Rev,，2013,，9（4）：310-315． [72] KrintusM, KozinskiM, KubicaJ，et al．Critical appraisal of inflammatory markers in cardiovascular risk stratification[J]．Crit Rev Clin Lab Sci,，2014,，51（5）：263-279． [73] RubensC, EwertR, HalankM,，et al．Big endothelin-1 and endothelin-1 plasma levels are correlated with the severity of primary pulmonary hypertension[J]．Chest，2001,，120（5）：1562-1569． [74] 汪隆海,，陳啟松，夏芳,，等．定量檢測大內(nèi)皮素-1對心血管疾病的診斷價值[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,，2011，32（6）：646-647． [75] ThygesenK, AlpertJS, JaffeAS,，et al．Third universal definition of myocardial infarction[J]．Eur Heart J,，2012，33（20）：2551-2567． [76] Tello-MontoliuA, MarinF, RoldanV,，et al．A multimarker risk stratification approach to non-ST elevation acute coronary syndrome：implications of troponin T,，CRP，NT pro-BNP and fibrin D-dimer levels[J]．J Intern Med,，2007,，262（6）：651-658． [77] GeersingGJ, ErkensPM, LucassenWA，et al．Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care：prospective cohort study[J]．BMJ,，2012,，345：e6564． [78] ErbelR, AboyansV, BoileauC，et al．2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases：Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult．The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC）[J]．Eur Heart J,，2014,，35（41）：2873-2926． [79] KonstantinidesSV．2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]．Eur Heart J，2014,，35（45）：3145-3146． [80] BecattiniC, LignaniA, MasottiL,，et al．D-dimer for risk stratification in patients with acute pulmonary embolism[J]．J Thromb Thrombolysis，2012,，33（1）：48-57． [81] KlokFA, MosIC, HuismanMV．Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism：a systematic review and meta-analysis[J]．Am J Respir Crit Care Med,，2008，178（4）：425-430． [82] LankeitM, FriesenD, AschoffJ,，et al．Highly sensitive troponin T assay in normotensive patients with acute pulmonary embolism[J]．Eur Heart J,，2010，31（15）：1836-1844． [83] BoscheriA, WunderlichC, LangerM,，et al．Correlation of heart-type fatty acid-binding protein with mortality and echocardiographic data in patients with pulmonary embolism at intermediate risk[J]．Am Heart J,，2010，160（2）：294-300． |
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