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01  病史： 女性，43 歲,。 患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,，活動后明顯，無伴咳痰,、氣促,，無胸悶胸痛，無咯血,，無畏寒發(fā)熱,，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“中藥”（具體不詳）治療后,，癥狀無明顯緩解,，其后患者咳嗽逐漸加重，伴咳少許白稀痰，并出現(xiàn)活動后氣促,，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，行CT檢查等擬診為：雙肺感染,，于“左氧氟沙星,，他唑乙林”抗感染治療2周，并于治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱,，最高體溫達(dá)38°C,，1天后才退熱?；颊哂?3/10復(fù)查胸部CT：肺部感染無明顯改變,，遂來我院就診?；颊咦云鸩∫詠?，精神睡眠可，體重?zé)o明顯變化,。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 真菌培養(yǎng)+藥敏：無真菌生長 血WBC正常,，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)升高 抗鏈球菌溶血素O：123Iu/ml（參考值<200> C-反應(yīng)蛋白：2.53mg/dl（參考值0-0.6 mg/dl） 類風(fēng)濕因子：11.3 Iu/ml（參考值<20>） 肺腫瘤五項(xiàng)：非小C肺癌相關(guān)抗原：2.71ng/ml（0-3.3），神經(jīng)元特異性烯醇化酶：15.3ng/ml（0-16.3）,，CEA：3.58ng/ml（0-5）,，CA125：27.38u/ml（0-35），CA153:21.73U/ml（0-25） 總蛋白：53g/l（65-80）,，白蛋白：25g/l（35-55） 血沉：64mm/1H（0-20）,。 （2011年某日廣東省心胸組讀片會病例，由廣醫(yī)一附院提供） X線片及CT片： X線片： CT肺窗： 薄層： CT縱隔窗平掃： 增強(qiáng)：
增強(qiáng)前后CT值
病例討論： 平安是福 20:08 血沉快,，嗜酸粒細(xì)胞高,，C反應(yīng)蛋白高，中年女性,，雙肺內(nèi)沿細(xì)支氣管血管束分布斑片影,，結(jié)節(jié)影，病變以外周及下肺分布為主,，病變區(qū)可見擴(kuò)張細(xì)支氣管,，部分病變可見反暈征，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化,，考慮cop鑒別慢性嗜酸性肺炎,，cop合并結(jié)節(jié)線狀影及細(xì)支氣管擴(kuò)張等間質(zhì)改變?yōu)橹鳎人嵝苑窝咨现蟹畏植紴橹鳌?/p> Forever 20:08 影像表現(xiàn)：雙肺多發(fā)斑片狀,、結(jié)節(jié)狀高密度影,，邊緣較清，病變大部分位于胸膜下區(qū)，病變內(nèi)部可見氣管影,，部分可見小空洞,，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化明顯！ 影像診斷：嗜酸細(xì)胞性肺炎 診斷依據(jù)：中年女性 主要是呼吸困難 外周血嗜酸性細(xì)胞增高（如果明顯增高 診斷更支持）影像上以不按肺段分布的病變?yōu)樘卣?，間質(zhì)侵犯為主 鑒別診斷：1 OP:主要位于血管束周圍或者胸膜下區(qū),，影像多變，多態(tài)性,，多發(fā),，可有反暈，嗜酸性細(xì)胞可輕度升高,！2 血管炎:主要與naca抗體有關(guān) 屬于全身病變一部分,，當(dāng)發(fā)生毛細(xì)血管炎時，則表現(xiàn)與op影像相似,，臨床可有肺出血病史,！3 結(jié)核:不典型結(jié)核可有煙花征 臨床癥狀不支持 年華╰つ淡化 20:08 影像表現(xiàn)：雙肺斑片狀，結(jié)節(jié)狀密度增高灶,，邊緣模糊,。以胸膜下及兩肺外周為主。增強(qiáng)病灶見明顯均勻強(qiáng)化,。 診斷及依據(jù):過敏性肺炎,，慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎？嗜酸粒細(xì)胞數(shù)升高抗,，C-反應(yīng)蛋白：2.53mg/dl 血沉：64mm/1H（0-20）,。 抗炎治療無效。 1.慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎：CT掃描表現(xiàn)為兩肺斑片狀實(shí)變影,， 以中上肺野分布為主,，橫斷而上病變局限于肺組織的周邊部分。 小魚 20:08 雙肺見多發(fā)斑片,、結(jié)節(jié)陰影,，以下肺及胸膜下為主，有周有磨玻璃陰影,，小葉間隔增厚,，部分結(jié)節(jié)可見空洞，部分與血管相連 考慮：嗜酸粒細(xì)胞肺炎 鑒別：gpa：結(jié)節(jié),、空洞與血管相連,，曲霉:結(jié)節(jié)膜玻璃,，新月征 星期天 20:08 雙肺見磨玻璃影及多發(fā)結(jié)節(jié)，以胸膜下分布為主,，結(jié)節(jié)內(nèi)見空洞影,，可以血管進(jìn)入，增強(qiáng)結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯,，韋氏肉芽腫 鑒別,，金葡肺炎？嗜酸性肺炎,？ 冒頭 20:09 雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)影,，伴有空洞,，洞腔不光整,，實(shí)變伴ggo，胸膜下楔變,，有強(qiáng)化,，支氣管壁增厚，縱膈干凈 首先考慮IPA 鑒別支原體肺炎,，結(jié)核 蒼海一粟 20:10 雙中下肺多發(fā)團(tuán)片狀,、結(jié)節(jié)狀病灶，形態(tài)不規(guī)則,，沿支氣管血管束分布,，支氣管血管束增厚，氣道壁清楚,，說明病灶非氣道來源,。肺外圍多個結(jié)節(jié)狀與血管相連，邊緣毛糙,，其內(nèi)可見空氣支氣管征及空洞,。首先考慮GAP，需與COP,、CEP,、霉菌、支原體鑒別,。 魏軍 西安大興醫(yī)院 20:11 1.影像表現(xiàn)：兩肺片狀實(shí)變影,，密度不均勻，部分邊緣呈毛玻璃樣改變,，部分支氣管輕度擴(kuò)張,，兩肺隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，部分位于胸膜下,，期內(nèi)可見空洞形成,，兩肺結(jié)節(jié),，部分邊緣平直，臨近胸膜增厚,，胸膜下脂肪間隙存在,，增強(qiáng)掃描，結(jié)節(jié)輕中度強(qiáng)化,，縱膈及腋窩未見強(qiáng)化增大淋巴結(jié),。 隨風(fēng) 20:12 征象：兩肺散在結(jié)節(jié),、大部分位于胸膜下，部分邊緣模糊,。兩肺血管支氣管束增粗,，胸膜下課件片狀影，可見空氣支氣管征,，支氣管達(dá)遠(yuǎn)端,。以兩肺底明顯。部分細(xì)支氣管牽拉擴(kuò)張,。診斷：op 彩云飛 20:12 雙肺多發(fā)斑片實(shí)變影,，結(jié)節(jié)影,，呈外周及支氣管周圍分布，以雙肺下葉為主,，并可見磨玻璃影,，病灶大部分呈平直，寬基底,，糊墻,，增強(qiáng)均勻強(qiáng)化，支氣管通氣征,，支氣管管壁增厚,，考慮機(jī)化性肺炎，鑒別:隱球菌,，慢性嗜酸性肺炎 江南 20:14 雙肺見多發(fā)斑片,、結(jié)節(jié)陰影，邊界較清晰,，以下肺及胸膜下為主,，小葉間隔增厚，部分結(jié)節(jié)可見空洞,。結(jié)合病史一個多月，血嗜酸粒細(xì)胞增高 考慮慢性嗜酸細(xì)胞肺炎 鑒別：cop,，曲霉 管洪林 20:14 雙肺多發(fā)絮狀結(jié)節(jié)狀密度增高影,，分布兩下肺野為主，胸模下為主,，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化,，病灶胸膜緣脂肪間隙增寬，糊墻,，結(jié)合臨床病史 考慮炎癥,，嗜酸性首選，分布,，臨床比較符合 鑒別cop,，結(jié)核 岳賢文 20:31
岳賢文 20:37
魏軍 西安大興醫(yī)院 20:34 看看結(jié)節(jié)分布，形態(tài) 間質(zhì)為主,，主要分布在下葉為主 魏軍 西安大興醫(yī)院 20:39 胸膜下線狀影都體現(xiàn)出來了,，病變也是沿著支氣管分布的 吳老師 20:44 這個病變分布式血管支氣管束間質(zhì)為主的分布，支氣管擴(kuò)張,。楔形,。是典型的COP 魏軍 西安大興醫(yī)院 20:49 MPA經(jīng)常累計(jì)小動脈、靜脈及毛細(xì)血管 魏軍 西安大興醫(yī)院 20:50 腫塊常見 但是一般在外帶 蒼海一粟 20:53 WG可以有中央間質(zhì)增厚,，小葉間質(zhì)增厚,，外帶結(jié)節(jié)影與血管相連,，可出現(xiàn)空洞，這個病例我認(rèn)為從影像上需與WG即GAP鑒別,。  病理結(jié)果： （右下）送檢肺組織細(xì)支氣管官腔及肺泡腔內(nèi)見肉芽組織息肉形成,，大量的泡沫細(xì)胞，肺泡間隔增寬,，纖維組織增生,，大量的淋巴細(xì)胞浸潤，有淋巴小結(jié)節(jié)形成,，未見血管炎,，未見結(jié)核及真菌；組織改變?yōu)榉伍g質(zhì)性病變,，考慮為隱源性機(jī)化性肺炎,。 02 病史： 老年男性 現(xiàn)病史：患者入院前二周無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽癥狀,，以干咳為主，不劇烈,，無明顯咳痰,。無發(fā)熱，無痰血,、無盜汗,，無心悸、心前區(qū)疼痛,、夜間端坐呼吸,，無頭暈、頭痛,，無惡心,、嘔吐、腹痛,、腹瀉等癥狀,，當(dāng)時患者未予重視，未進(jìn)行正規(guī)診治,。9天前患者體檢胸片提示左上肺陰影,，仍未予以相關(guān)處理；3天前患者自覺出現(xiàn)胸悶,、氣促癥狀,，活動后明顯，伴咳加劇,，咳白色泡沫痰,，遂來我院就診,。胸部CT提示雙肺彌漫性病變：感染？細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌,？當(dāng)時血氧飽和度86%,，血常規(guī)：WBC 9.31*109/L, N 74.3%，CRP 12mg/L,，血糖15.8mmol/L,，腎功能、電解質(zhì),、凝血常規(guī)正常,，為進(jìn)一步診治，擬“兩肺彌漫性病變性質(zhì)待查”收治入院,。 追問病史,，患者否認(rèn)寵物及鴿子飼養(yǎng)史，否認(rèn)生食海鮮史,。發(fā)病之前新購多盆植物,，平時有在室內(nèi)翻土?；颊甙l(fā)病以來,，精神可，胃納可,，二便正常,，體重?zé)o明顯減輕。 體格檢查：體溫37.50C,，神清,，精神尚可，步入病房,，自主體位,。RR 24次/分，皮膚鞏膜無黃染,，皮膚未見出血點(diǎn),，無淤點(diǎn)淤斑，無皮疹,，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大,。雙瞳孔等大等圓，對光反射存在,，鼻唇溝對稱,，口角無歪斜，伸舌居中,?？诖捷p紺，咽不紅,。氣管居中,，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大及結(jié)節(jié)。頸靜脈無怒張,，肝頸回流征陰性,。胸廓無畸形，雙側(cè)活動對稱,，語顫對稱,，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗,，右下肺可見少許濕羅音,，未及哮鳴音，未及胸膜摩擦音,。心界不大,，心率85次/分，律齊,，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音,。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,，移動性濁音陰性,。腸鳴音不亢，雙下肢不腫,，生理反射存在,，病理反射未引出。杵狀指（-）,。Bp：125/60mmHg,。 血常規(guī)：白細(xì)胞：9.73*109/L，中性粒細(xì)胞：62.4%,，RBC：5.81*1012/L,，Hb：171g/L，血小板：370*109/L,；CRP：114mg/L,；嗜酸性細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)：1400*106/L； 糞常規(guī)+OB：（-）,； 肝腎功能：總膽/直膽：10.8/3.4umol/L,，總蛋白：63.7 g/L，白蛋白30.3g/L,，ALT：18U/L,，AST：16 U/L；BUN：6.6mmol/L,，Cr：71.5umol/L,； 凝血常規(guī)：正常；血糖：12.4mmol/L,； 電解質(zhì)：鈉：145 mmol/L,，鉀：3.7mmol/L，氯：102mmol/l,，血鈣：2.18 mmol/L,； 心肌酶譜：肌紅蛋白：34.3ng/ml，CK-MB：2.2 U/L,，肌鈣蛋白：0.012ng/ml；BNP：93.81pg/ml,；吸入過敏原篩選試驗(yàn)：（-）,；IgE：1079 IU/ml； 細(xì)胞免疫：CD3：37%,，CD4：27.1%,，CD8：9.6%，CD4/CD8：2.82,；C-ANCA（-）,， P-ANCA（-）,，ANA十四項(xiàng)+滴度：陰性。 電子支氣管鏡：支氣管粘膜縱形改變；支氣管鏡活檢：右下葉背段與基底段開口間粘膜慢性炎,；心彩超：室間隔基部稍增寬,，二尖瓣有鈣化，左室舒張功能減退,，收縮功能正常,，EF 70.8%；T-spot：有反應(yīng)性,；寄生蟲抗體全套：陰性,；肺功能：通氣功能輕度減退，換氣功能中度減退（FEV1/FVC：77.76%,，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值：63.4%,，F(xiàn)VC/預(yù)計(jì)值：61.8%，DLCO SB/預(yù)計(jì)值：50.4%） （本病例由上海市新華醫(yī)院呼吸科提供,，來源于丁香園） CT片示：
治療3天后床旁胸片示：
病例討論： 蒼海一粟 20:56 雙肺多發(fā)團(tuán)片狀,、磨玻璃實(shí)變，病灶不按肺段分布,，以外帶分布為主,，呈反水腫改變。實(shí)變影內(nèi)可見空氣支氣管征,?？紤]CEP，鑒別COP,。 隨風(fēng) 20:56 影像表現(xiàn)：兩肺胸膜下斑片狀影,，可見空氣支氣管影，呈肺水腫反轉(zhuǎn)征,。 年華╰つ淡化 20:57 影像表現(xiàn):雙肺斑片狀，結(jié)節(jié)狀密度增高灶,，邊緣模糊,，其內(nèi)可見支氣管空氣征。 1,、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎：CT掃描表現(xiàn)為兩肺斑片狀實(shí)變影， 以中上肺野分布為主,，橫斷而上病變局限于肺組織的周邊部分,。 3,、淋巴血管平滑肌增生病。 嘉傲小乖 20:59 多發(fā)實(shí)變，邊緣GGO，見空氣支氣管征,，診斷1,、過敏性肺炎？2,、真菌感染,？；依據(jù)：糖尿病病史,，免疫力低下,，接觸史鑒別診斷結(jié)節(jié)病 江南 20:59 多發(fā)高密度實(shí)變影，磨玻璃影,，外周分布,，實(shí)變病灶內(nèi)有支氣管充氣征，考慮過敏性肺炎,，鑒別淋巴瘤 樂 20:59 兩肺多發(fā)斑片,、結(jié)節(jié)影及磨玻璃影，病灶內(nèi)可見充氣支氣管,，走行僵直,，可到達(dá)病灶邊緣?；颊甙Y狀輕,，影像學(xué)重，考慮淋巴瘤,。 鑒別過敏性肺炎,，嗜酸性 魏軍 西安大興醫(yī)院 21:01 機(jī)化性肺炎，真菌都要考慮 魏軍 西安大興醫(yī)院 21:02 但是要常規(guī)分析 Forever 21:05 這種病變肯定實(shí)質(zhì)間質(zhì)都累及 魏軍 西安大興醫(yī)院 21:12 兩肺磨玻璃影為主,，胸膜下分布小片實(shí)變影,，有游走特點(diǎn) 魏軍 西安大興醫(yī)院 21:13 真菌分布 這樣的少見吧 魏軍 西安大興醫(yī)院 21:14 鈣化也是 特點(diǎn) 魏軍 西安大興醫(yī)院 21:15
病理結(jié)果： COP（肺穿刺活檢提示機(jī)化性肺炎），用激素治療后好轉(zhuǎn),。 嗜酸粒細(xì)胞,、IgE增高 考慮過敏性鼻炎所致。
隱源性機(jī)化性肺炎( cryptogenic organizing pneumonia,，COP)屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎( IIPs) 中的一種類型,，在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中，COP 的發(fā)病率排在第3 位,。COP 是1983 年Davison 等首先提出的一種臨床病理綜合征,。1985 年Epler 等將同樣的病變定義為“閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎” (bronchiolitis obliterans pneumonia，BOOP),。有時也稱“特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎”( idiopathicBOOP,，iBOOP) ,，因此COP 與iBOOP 實(shí)為同一概念。ATS/ERS 2002 年的共識中,，正式將其命名為COP,。COP的診斷須遵循“臨床-影像-病理診斷” ( clinical-radiologicpathologic diagnosis，CRP) ,。即對臨床,、影像、病理等資料進(jìn)行綜合分析,，并排除其他可能導(dǎo)致機(jī)化性肺炎的原因如惡性腫瘤,、感染、過敏性肺炎,、膠原血管病,、結(jié)核、風(fēng)濕,、某些藥物的使用等,，才能診斷COP。 COP 的臨床特點(diǎn):? 發(fā)病原因尚不明確,，由于多數(shù)患者發(fā)病時有流感樣癥狀,，推測可能與感染有關(guān)。發(fā)病年齡多見于50 ～ 60 歲,，平均55 歲,，無性別差異，與吸煙無關(guān),。每年春季為復(fù)發(fā)的高發(fā)期,。大多數(shù)亞急性起病，病程多在2-6 個月以內(nèi),。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，最常見的臨床癥狀為程度不同的干咳和呼吸困難。常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查無特異,；肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙,；通常對激素治療反應(yīng)良好。 影像學(xué)特點(diǎn): COP 的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣,，以肺實(shí)變和磨玻璃樣變最常見,。磨玻璃樣變分布特征不具有特異性，而肺實(shí)變多具有沿支氣管血管束或胸膜下分布的特點(diǎn),。李惠萍等總結(jié)25 例COP 的影象學(xué)改變,，認(rèn)為有“五多一少”特點(diǎn)，即 ?①多態(tài)性; ②多發(fā)性; ③多變性; ?④多復(fù)發(fā)性; ⑤多雙肺受累; ⑥蜂窩肺少見,。 兩例患者胸部CT 主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大小不等的片團(tuán)影,，及散在的磨玻璃影,。最佳診斷線索：雙側(cè)、外周,、肺底,、結(jié)節(jié)狀實(shí)變。 病理特點(diǎn)： 可概括為肺泡內(nèi),、肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管腔內(nèi)有息肉樣肉芽組織（馬森小體）形成,，伴多種間質(zhì)及氣腔的單核細(xì)胞及泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤,。 ?肺泡上皮損傷-肺泡上皮細(xì)胞壞死、脫落-炎性細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)-成熟肉芽組織,。 ? 引用潘老師的解釋 肉芽組織：由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成,，并伴有炎性細(xì)胞（以巨噬細(xì)胞為主，還有中性粒細(xì)胞,，漿細(xì)胞,，淋巴細(xì)胞等）浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色,，顆粒狀,，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故而得名,。為幼稚階段的纖維結(jié)締組織,。 ?肉芽組織在組織損傷修復(fù)過程中有以下重要作用：抗感染保護(hù)創(chuàng)面,； ?填補(bǔ)創(chuàng)口及其它組織缺損,；機(jī)化或包裹壞死、血栓,、炎性滲出物及其他異物,。 ?肉芽腫：是以是由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。 肉芽腫的本質(zhì)是遲發(fā)超敏反應(yīng)所致的炎癥,。炎癥的基本病理變化包括變質(zhì),、滲出和增生,。肉芽腫性炎是屬于以增生為主的急性或慢性炎癥。包括感染性肉芽腫（比如結(jié)核形成的結(jié)節(jié),，傷寒）和異物性肉芽腫（比如殘留的手術(shù)縫線，刺入機(jī)體內(nèi)的異物）,。 ?免疫應(yīng)答中起作用的主要是巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞。因此肉芽腫可定義為巨噬細(xì)胞及其衍生細(xì)胞（如上皮樣細(xì)胞,，多核巨細(xì)胞）的聚集,，伴隨或不伴隨其他炎癥細(xì)胞的出現(xiàn)。 病理診斷對明確診斷COP 非常重要,，目前肺活檢取得病理診斷是確診COP 的唯一途徑,，在ATS /ERS 2002 年的共識中提到，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎各型的明確診斷依賴于電視胸腔鏡( VATS) 或開胸肺活檢,，有兩種情況可通過經(jīng)皮肺穿刺或TBLB 而不需要開胸就能診斷，一為急性間質(zhì)性肺炎( AIP) ,，另一種為COP,。 預(yù)后： COP 的預(yù)后良好,，死亡病例多為治療效果不佳的晚期診斷病例,。因此,，早期診斷尤為重要,，這需要臨床醫(yī)生掌握COP 的“臨床-病理-影像”特點(diǎn),，對疑診患者盡早進(jìn)行TBLB,，做到早期診斷，及時給予治療,，這對改善病人的預(yù)后是至關(guān)重要的,。 鑒別診斷 1、隱球菌： 常見的影像學(xué)表現(xiàn)有：(1)孤立性塊影,；(2)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影,；(3)單發(fā)或多發(fā)性斑片狀浸潤影；(4)彌漫性粟粒影,；(5)間質(zhì)性肺炎型,。后2型常見于免疫功能低下者,，而免疫功能正常者多表現(xiàn)為孤立性塊影,、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影,。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)直徑大小多在6～20mm之間。非免疫缺陷者肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)主要為肺部結(jié)節(jié)和(或)腫塊，多為多發(fā),，亦可為孤立性,，大小不等,，少數(shù)可呈分葉狀,。一般無毛刺,、無血管束集中征；部分有空洞形成,，為厚壁空洞,，洞壁光整,，以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶在疾病進(jìn)程中有融合成團(tuán)的趨勢,，多數(shù)病例結(jié)節(jié)和(或)腫塊周邊多有磨玻璃樣模糊影，少數(shù)病例僅表現(xiàn)為片狀浸潤實(shí)變影,。病灶部位以下葉多見,，多見于右下肺,；絕大多數(shù)病灶位于肺外帶及胸膜下，但一般無胸膜凹陷征,，無胸腔積液,。纖維化、鈣化及肺門縱隔淋巴結(jié)腫大少見,。 2,、原發(fā)性肺淋巴瘤： 肺原發(fā)性淋巴瘤幾乎都為非何杰金氏淋巴瘤，大部分為低度惡性,，組織學(xué)上多為粘膜相關(guān)淋巴樣組織(mucosa—associated lymphoid tissue MALT淋巴瘤(B細(xì)胞型),，其中肺內(nèi)又稱為支氣管相關(guān)淋巴樣組織(bronchus—associated lymphoid tissue，BALT淋巴瘤),。形態(tài)學(xué)分以下4種類型：結(jié)節(jié)腫塊型,、肺炎肺泡型、間質(zhì)型(支氣管血管淋巴管型)、粟粒型(血行),。結(jié)節(jié)腫塊型最常見,，單發(fā)或多發(fā)，肺部位于肺野內(nèi)帶或胸膜下,，邊界模糊,，可見支氣管氣相，部分病灶可見空洞及液氣平面,。肺炎肺泡型為沿肺段或肺葉分布模糊斑片影,，可見支氣管氣相，空洞,。間質(zhì)型表現(xiàn)為彌漫分布的細(xì)小或粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié),，或呈毛玻璃樣變。 原發(fā)淋巴瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊樣改變,，而繼發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤邊緣毛糙,，有毛刺及小衛(wèi)星灶。肺原發(fā)性淋巴瘤斑片病變可跨肺葉分布,，無明顯好發(fā)部位,，單側(cè)或雙側(cè)受累比例相仿，肺原發(fā)性淋巴瘤多發(fā)病灶更為常見,，增強(qiáng)掃描時肺原發(fā)性淋巴瘤肺內(nèi)改變強(qiáng)化較弱,，可見血管造影征。支氣管很少受侵,，氣管充氣相顯示清晰,。腫塊直徑>3cm是肺淋巴瘤的重要影像學(xué)改變，可以分布在肺門旁,，亦可在周圍肺組織,。可為單發(fā),，亦可多發(fā),，多發(fā)為主，以類圓形為主,，邊緣不光滑,，部分邊界模糊不清，似磨玻璃狀,，為腫瘤浸潤周圍組織,，使間質(zhì)輕度增厚或氣腔不完全充盈所致．是本病較為特異的征象。團(tuán)塊內(nèi)可見支氣管充氣征,。增強(qiáng)后,，部分可以強(qiáng)化。結(jié)節(jié)直徑<> 斑片影主要是以小的斑片影為主，邊緣模糊,，密度較淡,，通常與其他表現(xiàn)伴隨出現(xiàn)，為多發(fā)性病變,，兩肺均可出現(xiàn),。磨玻璃影即肺內(nèi)密度輕度增高區(qū)，其內(nèi)支氣管和血管仍可見,。其病理主要是淋巴瘤侵犯到小葉間隔和肺泡壁,。CT上見到的支氣管血管束增粗是由不規(guī)則增大的血管、增厚的支氣管管壁和沿小血管分布的小結(jié)節(jié)構(gòu)成,，淋巴瘤侵犯支氣管壁及支氣管血管束內(nèi)或其周圍．使肺血管不規(guī)則增粗和支氣管管壁增厚,，在HRCT上顯示良好。間質(zhì)纖維化為較少見改變,。表現(xiàn)為彌漫的細(xì)或粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié),。胸膜改變有胸腔積液、胸膜增厚粘連,，肺門及縱隔淋巴結(jié)部分增大等,。
3、急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎 臨床上常有發(fā)熱（持續(xù)時間小于5天）,，低氧血癥,，影像上為肺泡或間質(zhì)病變。BAL中嗜酸性粒細(xì)胞大于25%,，對腎上腺皮質(zhì)激素治療有效,。診斷該病要除外寄生蟲、真菌及其他感染,。早期周圍血象嗜酸性粒細(xì)胞通常正常，隨著病程進(jìn)展可能會升高,。急性期肺功能試驗(yàn)為限制性通氣障礙,，激素治療后24－48小時后會好轉(zhuǎn)，停用激素后,，不會復(fù)發(fā),，這是CEP不同之處。AEP原因尚不明確,，但是有報(bào)道吸煙后,，接觸粉塵及煙火后會出現(xiàn)AEP類似癥狀及體征。病理為肺泡廣泛破壞,，伴有肺泡和間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞增多,。 影像上主要表現(xiàn)為兩肺網(wǎng)格樣陰影，伴或不伴斑片樣實(shí)變，和胸腔積液,。CT上主要表現(xiàn)為兩肺斑片樣磨玻璃密度影,，小葉間隔增厚，有時伴有實(shí)變,，或邊界模糊的結(jié)節(jié),。 其它： 肺炎型肺癌（黏液腺癌）:變影一般無規(guī)律,肺間質(zhì)病變少見,常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大； 尋常型間質(zhì)性肺炎:蜂窩樣變,肺體積縮小,，肺炎：臨床癥狀較重,實(shí)變影分布無規(guī)律,；肺梗死:多發(fā)肺梗死位于肺基底部周邊區(qū)域,有血栓栓塞易感因素。 遇到患者具有下列特點(diǎn)時可高度提示COP: 1.以流感樣癥狀亞急性起病,臨床有呼吸困難,、持續(xù)性干咳,、發(fā)熱、體重減輕,。 2.肺部有爆裂音( crackles) ,無杵狀指,。 3.胸片呈游走性斑片狀影(或呈彌漫性網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀影) ,。 4.多種抗生素治療時病情呈進(jìn)行性加重,并除外肺結(jié)核,、支原體和真菌等肺部感染。 ? 5.患者一般狀況好而肺部影像表現(xiàn)相對重,病程2～3 個月病灶不吸收,以肺炎延遲吸收也不好解釋,。 ? 6.患者無大量使用激素,、免疫抑制劑的病史或免疫功能受損,起病初胸部影像即表現(xiàn)為多段多葉的肺部陰影。 PS: COP是排除性診斷,，引起慢性多灶性氣腔陰影的其它原因也要考慮,。 版權(quán)申明 本平臺旨在為醫(yī)生交流學(xué)習(xí)，歡迎分享,，轉(zhuǎn)載請注明出處,，未經(jīng)許可嚴(yán)禁用于各類出版物及其它用途，版權(quán)所有,、違者必究,。 整理者： 岳賢文、張延軍,、高勝新,、劉遠(yuǎn)方 岳賢文、張延軍,、高勝新1,、劉遠(yuǎn)方 |
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