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一,、歷史 1979年Slater發(fā)表題為“良性復(fù)發(fā)性眩暈”(benignrecurrentvertigo,，BRV)的文章，提出鑒于臨床有許多患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性眩暈且無耳蝸癥狀,，但卻沒有相應(yīng)的名稱,，建議使用BRV這個(gè)診斷術(shù)語。他分析認(rèn)為當(dāng)時(shí)各種分類的眩暈,，如良性發(fā)作性位置性眩暈,、前庭神經(jīng)(元)炎、梅尼埃病或一過性腦缺血發(fā)作等,，均不能代表BRV的表現(xiàn),，唯一與之接近的診斷是兒童良性發(fā)作性眩暈(benignparoxysmalvertigo，BPV),，兩者的區(qū)別在于發(fā)病年齡和癥狀持續(xù)時(shí)間的不同,。而且，作者特別指出,，這兩者有一個(gè)“匪夷所思”的相似之處是均與偏頭痛密切相關(guān),，結(jié)合BRV具有與偏頭痛類似的發(fā)作誘因，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是血管性的(當(dāng)時(shí)對(duì)偏頭痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)),。 一石激起千層浪,，之后不斷有類似的病例報(bào)告,，也認(rèn)為可能與偏頭痛有關(guān),，類似偏頭痛患者的眩暈發(fā)作，即所謂偏頭痛等位征(migraineequivalent),。以后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi),，與BRV類似或可與之換用的診斷術(shù)語包括良性復(fù)發(fā)性前庭病(benignreculTentvestibulopathy)、良性發(fā)作性眩暈(benignparoxysmalvertigo),、復(fù)發(fā)性前庭病,、復(fù)發(fā)性前庭性眩暈(recurrentvestibularvertigo)及前庭型梅尼埃綜合征(vestibularMenieresyndrome)等。 二,、臨床表現(xiàn) 多數(shù)于成年期發(fā)病,，少數(shù)兒童期發(fā)病，平均發(fā)病年齡39(7—55)歲,，女性多見,。反復(fù)出現(xiàn)眩暈發(fā)作，起病突然無預(yù)兆,，多在清晨覺醒時(shí),，眩暈程度嚴(yán)重，伴隨明顯的惡心、嘔吐和面色蒼白,，可有眼震,，但沒有兒童BPV的共濟(jì)失調(diào)。癥狀多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),，個(gè)別可以達(dá)數(shù)天,。部分患者持續(xù)自發(fā)性眩暈緩解后，可出現(xiàn)位置性眩暈,。發(fā)作期或間期均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,，亦無耳蝸癥狀(耳聾、耳鳴和耳悶),，聽力檢查正常,。月經(jīng)來潮前后、勞累,、飲酒,、緊張、興奮后易發(fā),。有明顯的個(gè)人偏頭痛史或家族史,。 Slater的文章同時(shí)報(bào)道了7例病例，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈,，但無神經(jīng)系統(tǒng)或明顯的耳蝸癥狀,，聽力檢查和冷熱水試驗(yàn)結(jié)果均正常。其中女性5例,、男性2例,，起病年齡7—55歲。癥狀持續(xù)0.5～4h后逐漸變輕,，但部分出現(xiàn)位置性眩暈,，數(shù)小時(shí)到數(shù)天后緩解。發(fā)作頻率變異大,，從每天1次到每年1～2次,。3例有家族史，l例呈常染色體顯性遺傳,。 已經(jīng)有許多家族性BRV的報(bào)道,，多為常染色體顯性遺傳。如0h等的研究中,，對(duì)24例BRV患者的220例家族成員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的問卷調(diào)查,，37％報(bào)告有BRV，50％有偏頭痛,，遠(yuǎn)高于普通人群的眩暈和偏頭痛患病率,。BRV先證者的血緣親屬中,，2/3以上有偏頭痛，且大多數(shù)報(bào)告在偏頭痛發(fā)作時(shí)伴隨有眩暈發(fā)作,。相反,，先證者的無血緣關(guān)系的配偶中，僅2％有BRV,、23％有偏頭痛,。 對(duì)BRV的長(zhǎng)期隨訪非常重要，但相關(guān)的研究極少,。一項(xiàng)研究報(bào)道了98例BRV患者進(jìn)行平均63個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果哺],。基線時(shí),，患者的平均年齡為39歲,，平均病程為4.2年，35％有單側(cè)冷熱試驗(yàn)異常(超過25％),。隨訪結(jié)果顯示82％的患者癥狀緩解,，但分別有4例和2例患者演變?yōu)槊纺岚２』蚱^痛。 三,、與偏頭痛的關(guān)系 1.BRV與偏頭痛的關(guān)系：支持BRV與偏頭痛相關(guān)的證據(jù)主要來自臨床和流行病學(xué)研究,。BRV與偏頭痛具有類似的誘發(fā)因素，頭痛或眩暈發(fā)作時(shí)其他伴隨臨床表現(xiàn)相似,，BRV與偏頭痛具有高的共病率(遠(yuǎn)超過普通人群),，而且同一家系成員中，可以部分成員患BRV,，部分成員患偏頭痛,，部分成員兼有(完全符合前庭性偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn))。 在一項(xiàng)對(duì)BRV的遺傳學(xué)分析研究中,，Lee等納入20個(gè)呈常染色體顯性遺傳的BRV家系(家族中至少有3個(gè)一級(jí)親屬患病),，共87例患者,，均表現(xiàn)有至少3次超過1min的眩暈發(fā)作,，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，亦無梅尼埃病相關(guān)的表現(xiàn),，排除其他可能的復(fù)發(fā)性眩暈的可能,。87例患者中，79％有偏頭痛,；而另外的221例家族成員中,，113例有偏頭痛，半數(shù)為先兆偏頭痛,。 一項(xiàng)BRV與偏頭痛的相關(guān)研究顯示,，208例BRV患者(男女比1：4)進(jìn)行問卷調(diào)查，180例(87％)符合國際頭痛疾患分類-2(ICHD一2)的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中62％符合先兆偏頭痛的診斷,。在有偏頭痛的BRV患者中,，70％的患者在眩暈發(fā)作時(shí)有部分或完全的偏頭痛相關(guān)癥狀，30％在眩暈發(fā)作時(shí)沒有任何偏頭痛相關(guān)癥狀,，高度提示兩者的相關(guān)不僅僅是巧合。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)61.1％的BRV患者同時(shí)共患偏頭痛”,。,。 2.BRV與兒童BPV：兒童BPV是20世紀(jì)60年代被認(rèn)識(shí)的一種特殊類型的眩暈，多在2—5歲發(fā)病,，表現(xiàn)為發(fā)作性的伴隨自主神經(jīng)癥狀和共濟(jì)失調(diào)的頭暈,，也可出現(xiàn)行為和情感癥狀。依據(jù)流行病學(xué)證據(jù)所顯示的BPV與偏頭痛的高度相關(guān)性,，BPV已被ICHD-2認(rèn)定為偏頭痛前期的兒童周期性綜合征,。 Krams等對(duì)BPV患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察?；€時(shí),，13例患者的平均起病年齡為2.3歲，其中8例患者的一級(jí)親屬有偏頭痛,；眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)天不等(平均15rain),，變異極大，但每個(gè)個(gè)體的臨床特征則保持不變,。經(jīng)平均10年的隨訪,，其中10例年齡在11歲以上的患者中有5例仍有眩暈發(fā)作，眩暈癥狀消失的平均年齡為6歲,，9例出現(xiàn)偏頭痛(包括所有6例年齡>15歲者)。表明BPV在成年后不僅會(huì)演變?yōu)槠^痛,，也可持續(xù)出現(xiàn)獨(dú)立的眩暈發(fā)作(符合BRV標(biāo)準(zhǔn))或符合前庭性偏頭痛診斷,。 3.BRV與前庭性偏頭痛：偏頭痛患者容易有前庭癥狀,，頭暈和眩暈發(fā)作是早巳發(fā)現(xiàn)的臨床現(xiàn)象，不僅BPV被認(rèn)為是偏頭痛前期的表現(xiàn),，而且約1/3的偏頭痛患者會(huì)罹患發(fā)作性頭暈或眩暈，絕經(jīng)期后相當(dāng)數(shù)量的偏頭痛發(fā)作會(huì)自行減少,，代之以發(fā)作性頭暈和眩暈,。雖然許多研究者認(rèn)為存在偏頭痛相關(guān)性眩暈(migrainerelatedvertigo)或偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo),，但直到2013年，ICHD-3測(cè)試版,。才正式接受了前庭性偏頭痛(vestibularmigraine)的診斷概念,。 BRV與前庭性偏頭痛密切相關(guān),，高度提示兩者具有共同的發(fā)病機(jī)制或兩者就是同一疾患,。支持的證據(jù)來自兩方面：一方面,，臨床觀察發(fā)現(xiàn)約1/3的前庭性偏頭痛患者,，其頭痛發(fā)作與眩暈發(fā)作是分開的，始終沒有同時(shí)發(fā)作,，顯示相當(dāng)部分的前庭性偏頭痛與BRV有重疊,；另一方面，雖然少數(shù)BRV患者可以完全沒有偏頭痛的個(gè)人或家族史,，但多數(shù)BRV患者伴隨有偏頭痛的個(gè)人或家族史,，其70％的BRV發(fā)作伴隨有非頭痛的其他偏頭痛發(fā)作癥狀，如惡心,、嘔吐,、運(yùn)動(dòng)后加重、畏光,、畏聲,、畏嗅、視覺先兆等,，說明這些患者就是前庭性偏頭痛,。 四、機(jī)制 雖然大量臨床研究提示BRV與偏頭痛或前庭性偏頭痛相關(guān),，但其中的機(jī)制仍然不明確,。近期的一篇綜述對(duì)之有很好地闡述,，可供參考,。 有研究通過觀察BRV與前庭性偏頭痛患者對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)，試圖對(duì)兩者加以區(qū)分,。研究者對(duì)5例BRV,、8例前庭性偏頭痛和5例健康對(duì)照者靜脈注射硝酸甘油,，發(fā)現(xiàn)前庭性偏頭痛患者均誘發(fā)出頭痛,，而BRV和健康對(duì)照者則分別有2例和1例誘發(fā)了頭痛，認(rèn)為可能BRV與前庭性偏頭痛有不同的機(jī)制,。 Lee等對(duì)20個(gè)呈常染色體顯性遺傳的BRV家系的257例成員進(jìn)行全基因組連鎖掃描分析,，尋找與BRV易感相關(guān)的位點(diǎn)或片段,，發(fā)現(xiàn)與染色體22q12區(qū)域有關(guān)聯(lián)，但有明顯的異質(zhì)性,。因?yàn)锽RV的表型與發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型類似,，故推測(cè)為一種離子通道病，在此區(qū)域可能的候選基因是腺苷A2a受體和B腎上腺素能受體激酶2,。另外,，雖然該20個(gè)家系中多數(shù)患者和家族成員有偏頭痛，但研究結(jié)果說明BRV與偏頭痛不是等位的,。作者認(rèn)為存在高度的遺傳異質(zhì)性,，即可能存在多個(gè)BRV相關(guān)位點(diǎn)，僅部分與偏頭痛相關(guān),，也可能BRV與偏頭痛的關(guān)系是復(fù)雜的而不僅僅是具有共同的等位基因,。 迄今，針對(duì)前庭性偏頭痛或偏頭痛相關(guān)性眩暈基因分析,，未見其與目前已知的特殊類型偏頭痛的相關(guān)基因(如鈣離子通道,、鈉離子通道、ATP酶)有關(guān),。 五,、診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，對(duì)BRV的診斷仍可以參考Slater1979年的診斷標(biāo)準(zhǔn),，其基本標(biāo)準(zhǔn)是：有中或重度發(fā)作性眩暈,，不伴聽覺癥狀；發(fā)作持續(xù)時(shí)間以小時(shí)計(jì),；沒有原因不明的聽力異常,；相應(yīng)的檢查除外其他原因。支持的標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)作期伴惡心,、嘔吐或共濟(jì)失調(diào),；發(fā)作期可見眼球震顫；有偏頭痛或偏頭痛家族史,；聽力正?；蛴善渌蛟斐傻膶?duì)稱性的聽力喪失；典型的偏頭痛觸發(fā)因素,，如月經(jīng),、酒精、睡眠紊亂等,。 很早,，Neuhauser等就提出了偏頭痛性眩暈的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求前庭發(fā)作時(shí)必須伴隨偏頭痛相關(guān)的癥狀(如頭痛,、惡心,、嘔吐,、畏光、畏聲或先兆),。英國聽力前庭醫(yī)師學(xué)會(huì)和英國兒科聽力學(xué)會(huì)于2008年提出了偏頭痛相關(guān)性眩暈分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),。 國際Barany協(xié)會(huì)和國際頭痛協(xié)會(huì)于2012年聯(lián)合推出了前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(A)至少5次中-重度的前庭癥狀發(fā)作,，持續(xù)5min到72h,；(B)既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的有或無先兆的偏頭痛；(C)50％的前庭癥狀發(fā)作時(shí)伴有至少1項(xiàng)偏頭痛性癥狀：①頭痛,，至少有下列2項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè),、波動(dòng)性、中重度疼痛,、日常體力活動(dòng)加重頭痛,；②畏光及畏聲；③視覺先兆,；(D)難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋,。 很可能的前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少5次中一重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min到72h,；(2)前述前庭性偏頭痛的診斷條件“B”和“C”中僅符合1項(xiàng)(偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛樣癥狀),；(3)難以由其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。 按照上述的診斷標(biāo)準(zhǔn),，不僅偏頭痛患者的單純復(fù)發(fā)性前庭發(fā)作可以診斷為很可能的前庭性偏頭痛,，而且若沒有偏頭痛的個(gè)人史或家族史，符合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)的前庭發(fā)作也可以被診斷為很可能的前庭性偏頭痛,。因此,，BRV符合很可能的前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 六,、防治 由于缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí),，診斷術(shù)語和定義也無共識(shí)，故迄今開展的研究主要為隊(duì)列觀察和隨訪,，幾乎沒有大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，故沒有證據(jù)支持臨床的防治決策。 從報(bào)道的臨床經(jīng)驗(yàn)看,，對(duì)BRV的預(yù)防治療可以參考對(duì)前庭性偏頭痛的治療選擇,。對(duì)急性發(fā)作的治療，因?yàn)槎鄶?shù)患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間短,，故僅需對(duì)癥處理為主,，可選擇抗暈和止吐劑(倍他司汀、異丙嗪、甲氧氯普胺,、氯苯甲嗪,、茶苯海明等),。對(duì)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的發(fā)作,，曲坦類藥物效果可能不佳，麥角類藥物也不被推薦,，僅個(gè)別研究提示非甾體消炎藥有效,。 七、存在問題 雖然BRV與偏頭痛密切相關(guān),，也可以按照前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,，但是臨床長(zhǎng)期觀察還是發(fā)現(xiàn)一些重要的現(xiàn)象值得注意：并非所有BRV患者具有偏頭痛個(gè)人史或家族史，是否有與沒有偏頭痛的BRV代表著不同的情況尚不清楚,；82％患者的癥狀在隨訪4年多的時(shí)間里會(huì)逐漸緩解,，有些患者則是臨床發(fā)作非常稀疏(每年1次或數(shù)年1次)，這與偏頭痛的自然病程有所不同,；發(fā)作時(shí)有或無偏頭痛樣癥狀(不含頭痛)的BRV是否具有相同的機(jī)制或?qū)儆谙嗤募不既匀徊磺宄?；BRV與偏頭痛對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)性差異大，可能有不同的機(jī)制,；遺傳學(xué)分析提示BRV與偏頭痛沒有共同的等位基因連鎖,。 與偏頭痛容易和梅尼埃病相關(guān)一樣，BRV也與梅尼埃病存在不少相似之處,，例如：女性多見,，起病年齡不大，誘因和持續(xù)時(shí)間相似,，容易伴隨偏頭痛等拉“,，早期的研究還發(fā)現(xiàn)部分BRV患者存在半規(guī)管功能損害且隨訪后發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者會(huì)演變?yōu)槊纺岚２ ＿@些使得兩者的界限變得模糊,，臨床鑒別診斷困難,。可能偏頭痛,、前庭性偏頭痛,、BRV和梅尼埃病就是一個(gè)連續(xù)的疾病譜表現(xiàn)。如在6個(gè)家族性偏頭痛,、發(fā)作性眩暈和梅尼埃病的家系中,，6個(gè)先證者均是同時(shí)有偏頭痛和梅尼埃病,；63個(gè)家系成員中,，41％有偏頭痛，27％有發(fā)作性眩暈,；更有趣的是,，同卵雙生子中的一個(gè)表現(xiàn)為偏頭痛和梅尼埃病,，另一個(gè)則表現(xiàn)為偏頭痛和無聽力改變的發(fā)作性眩暈。 |
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