6.1.6 肩關(guān)節(jié)周圍炎
肩關(guān)節(jié)周圍炎,，簡稱「肩周炎」，因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行變和慢性非特異性炎癥,，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連,，阻礙關(guān)節(jié)活動。本病是以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限為主癥的一種常見疾病,。本病相當(dāng)于中醫(yī)的「漏肩風(fēng)」,、「肩凝癥」、「凍結(jié)肩」,，因多發(fā)于５０歲以上,，又稱「五十肩」，屬于「痹證」范疇,。
臨床上根據(jù)不同病因可分為：
１)原發(fā)型：幾乎找不到原因,，以老年人多見；
２)繼發(fā)型：繼發(fā)于肩部的外傷,、著涼,、手術(shù)或疾病后；
３)醫(yī)源型：不恰當(dāng)把上肢固定于體側(cè)時間過久等,。
應(yīng)當(dāng)了解的是造成肩膀疼痛及手抬不起來等癥狀的疾病并非只有五十肩,，因為「手抬不起來」往往是肩關(guān)節(jié)疾病的主要共同癥狀。而不同疾病的治療原則與預(yù)后是差很多的,，想要獲得良好的治療效果及減少后遺癥的發(fā)生,，要先做仔細(xì)的鑒別診斷。
【解剖生理】
肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和半球形的肱骨頭相對應(yīng)組成球窩關(guān)節(jié),。關(guān)節(jié)盂小而淺,，其總面積僅相當(dāng)于肱骨頭的三分之一左右,，關(guān)節(jié)囊薄弱、寬大而松弛,，故該關(guān)節(jié)的活動范圍最大,，運動最靈活，可以在多個軸位上運動,。如在冠狀軸上作前屈,、后伸及上舉運動；矢狀軸上作內(nèi)收,、外展運動；在垂直軸上可作內(nèi)旋及外旋運動,；還可做各方向的旋轉(zhuǎn)或環(huán)轉(zhuǎn)運動。由于構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂小而淺，肱骨頭大而圓,，關(guān)節(jié)囊松而薄,，故其周圍須要有肌肉、韌帶來加強,，以維持其運動的靈活性和結(jié)構(gòu)的相對穩(wěn)定性,。肩前側(cè)有肩胛下肌、喙肱肌,、肱二頭肌短頭和胸大?。缓髠?cè)有岡下肌和小圓??；外側(cè)有杠上肌、三角肌和肱二頭肌長頭掩蓋,。
肩部肌肉的功能及其運動范圍：
臂外展九十度 三角肌,、岡上肌（最初外展的三十度是岡上肌的作用,，以后的六十度由三角肌的收縮來完成）,。
臂內(nèi)收（肘達身體中線）喙肱肌、胸大肌,、胸小肌來完成,。
臂內(nèi)旋七十度到九十度 由大圓肌、背闊肌,、肩胛下肌完成,。
臂外旋三十度 由岡下肌、小圓肌完成,。
臂前屈九十度 由肱二頭肌,、喙肱肌、三角肌前部纖維來完成。
臂后伸四十五度 由背闊肌,、大圓肌完成,。
臂高舉九十度（平舉以上） 由斜方肌、前鋸肌協(xié)同外旋肩胛骨所完成,。
環(huán)轉(zhuǎn)活動（旋轉(zhuǎn)）三百六十度 由多組肌肉協(xié)同舒縮來完成,。
【病因病機】
中醫(yī)認(rèn)為本病多因年老體弱，肝腎虧損,，氣血不足,，筋失濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)失于滑利,，或風(fēng)寒濕邪乘虛侵入,，邪積久凝筋膜；或外傷閃挫,，局部瘀血,，經(jīng)絡(luò)閉阻，筋脈關(guān)節(jié)失榮等所致,。
其病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)周圍筋肉組織的退行性病變表現(xiàn)力,、痙攣、攣縮,、粘連,、腱鞘腫脹、肥厚活肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合,，限制了肩關(guān)節(jié)的正常功能活動,。后期可出現(xiàn)肩部肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重粘連，其運動由肩胛骨所代替,。
五十肩的病因病理目前主要有以下幾種觀點：
1.肩部慢性勞損：是最常見的病因,，因肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，并且活動頻繁,。
2.老化體衰或勞累過度：中國醫(yī)學(xué)認(rèn)為老化體衰或勞累過度導(dǎo)致肝腎不足,，氣血虛弱、筋失濡養(yǎng),，局部感受風(fēng)寒濕邪,，致使氣血凝滯、筋脈不通拘急所致,。
3.感受風(fēng)寒溫邪：睡眠時肩部露出受風(fēng)邪入侵,，或臥于潮濕的地方，天氣變寒未加披衣保暖,，導(dǎo)致氣血受阻,、經(jīng)絡(luò)不通所致,。
4.肩關(guān)節(jié)活動處于保護性限制：當(dāng)其他關(guān)節(jié)疾病，如上肢股折,、肌腱炎,、肩峰下滑囊炎等，患者為了減少疼痛,，使關(guān)節(jié)活動處于保護性的限制,，或長期固定狀態(tài)以及肩關(guān)節(jié)活動減少及過久的不恰當(dāng)?shù)闹苿拥纫鸬耐俗儯斐杉珀P(guān)節(jié)黏連,。
5.急性損傷：肩部四周組織受到損害,，引起肩關(guān)節(jié)滲出、出血,、疼痛及肌肉痙攣,未及時治療或治療不當(dāng)造成患處沾黏,，日后形成關(guān)節(jié)黏連。
6.內(nèi)分泌機能失調(diào)：年齡超過50歲,，內(nèi)分泌較為不同，會使體內(nèi)組織學(xué)變化,，如組織脫水,、纖維化、關(guān)節(jié)僵硬,、粘黏和鈣化,。
8.肩外因素，如頸椎病,頸椎間孔的改變壓迫脊神經(jīng),，造成肩部周圍組織神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)障礙,；冠心病、體內(nèi)感染,、內(nèi)分泌紊亂等,，引起肩部疼痛和肌肉痙攣，導(dǎo)致肩部活動減少,。
9.其他因素,，如精神心理因素等。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
1.疼痛與壓痛 其疼痛性質(zhì)多為酸痛或鈍痛,。早期,，肩部疼痛劇烈，腫脹明顯,，疼痛可擴散至同側(cè)肘部,，遇寒濕痛著，遇熱則痛減,，日輕夜重,，常影響睡眠,。后期，肩部疼痛減輕,，但活動障礙顯著,。觸診時，?？稍诩绶逑禄壹叭羌∠禄也?、肱二頭肌長頭腱溝、三角肌后緣,、岡上肌與岡下肌附著點,，以及肩內(nèi)俞、肩貞,、天宗穴等部位找到明顯壓痛點,。
2.活動障礙 病程愈長，活動障礙愈明顯,。常不能完成穿衣,、洗臉、梳頭,、觸摸對側(cè)肩部等動作,。肩關(guān)節(jié)被動上舉、后背,、內(nèi)收,、外展、內(nèi)旋動作受限制,。但前后方向的拉鋸動作及較輕的旋轉(zhuǎn)活動（在限度以內(nèi)的運動）則無疼痛,，此點可與關(guān)節(jié)內(nèi)病變相區(qū)別。日久,，肩部功能活動幾乎完全喪失,，而成“凍結(jié)”狀，但疼痛明顯減輕,。
3.肌萎縮 初期在形態(tài)上無任何變化,。病程較久者，由于疼痛和廢用,，出先肩部肌肉廣泛性萎縮（以三角肌最為明顯）,，肩峰突出。但在臨床上,，“凍結(jié)肩”的肌萎縮程度通常比肩關(guān)節(jié)結(jié)核或肩部神經(jīng)麻痹所引起的肌萎縮為輕,。
【鑒別診斷】
中醫(yī)學(xué)把本病分為兩型：即寒痹型與濕痹型，其臨床癥候與上相同,。 依據(jù)本病的發(fā)病年齡,，癥狀及檢查,，臨床診斷并無困難。但主要與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、肩關(guān)節(jié)結(jié)核及化膿性關(guān)節(jié)炎相鑒別：
1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 有游走疼痛并波及多個關(guān)節(jié),。遇寒冷刺激或靜止時疼痛較重，遇熱及輕微活動后則疼痛減輕,，但過勞后病情又會加重,。有時肩部可出現(xiàn)輕度紅腫，但活動范圍多不受限制,。
2.肩關(guān)節(jié)結(jié)核 肩關(guān)節(jié)呈彌漫性腫脹,。發(fā)病年齡多在二十到三十歲之間，老年人較少見,，除全身癥狀不同外,，還可攝X線片，以鑒別之,。
3.化膿性關(guān)節(jié)炎 多屬于血源性感染,，故局部紅、腫,、熱,、痛并見，伴有全身發(fā)熱,、惡寒，白細(xì)胞計數(shù)增高等,。
【治療】
肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療,，貫徹動靜結(jié)合的原則。腫痛明顯的早期,，宜適當(dāng)限制肩關(guān)節(jié)的活動,；腫痛消減的后期，應(yīng)主動進行功能鍛煉并配合藥物治療,。
肩關(guān)節(jié)周圍炎的按摩治療
推拿治療前,，先用蒸氣薰蒸熱敷，或煎海桐皮湯外洗,，再施予推拿按摩,，然后可外貼酸痛膏、萬靈膏,、狗皮膏,，有祛風(fēng)止痛，疏筋活血的效果,。
原則 早期應(yīng)以舒筋通絡(luò),，祛瘀止痛,，加強筋肉功能為主；晚期則以剝離粘連,?；P(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能為主,。
施術(shù)部位 傷側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍,，肩胛部及上臂。
取穴 肩腢,、肩貞,、肩井、肩三俞（肩中俞,、肩外俞,、肩內(nèi)俞）、天宗,、秉風(fēng),、缺盆、極泉,、巨骨,、曲池。
施術(shù)手法 推,、揉,、滾、搓,、撥,、動。
時間與刺激量 每次治療二十五分鐘,，每日１次,；刺激量應(yīng)因人、因癥而定,。
手法操作（以右側(cè)為例,，常規(guī)手法分六個步驟） 病人取坐位（體虛者可取臥位），術(shù)者立于傷側(cè),。
分推撫摩肩部法 術(shù)者以雙手大魚際或掌部著力,，在患肩周圍作前后、內(nèi)外分推及撫摩手法數(shù)十遍,。
揉滾肩周上臂法 術(shù)者用單,、雙手掌或多指揉肩關(guān)節(jié)周圍及上臂數(shù)分鐘；然后,，用左手握傷肢前臂并托起肘部,，將上臂外展并前后活動肩關(guān)節(jié),，同時用右手小魚際或掌指關(guān)節(jié)在肩部周圍及上臂施滾法５分鐘左右。
揉撥肩胛周圍法 術(shù)者一手固定肩部,，另手魚際或掌根部自肩胛骨脊柱緣由上而下揉數(shù)遍,，拇指撥２到３遍；而后,，以食,、中、環(huán)三指從肩胛骨脊柱緣插入肩胛骨前方撥理肩胛下?。车剑当?，拇指或大魚際揉、撥肩胛骨腋窩緣數(shù)遍,。
按摩俞穴痛點法 術(shù)者用雙手拇指對壓中府,、天宗穴、肩貞,、肩內(nèi)俞,，拇指重揉壓肩處俞、秉風(fēng),、巨骨,、缺盆、肩腢,，揉撥極泉及肩部痛點各半分鐘左右,。
被動運動肩部法 根據(jù)肩關(guān)節(jié)不同方向的運動障礙，可選用下列方法： 推肩拉肘內(nèi)收法 術(shù)者立于健側(cè)后方,，一手推住健側(cè)肩部（固定）,，另手從健側(cè)胸前托其傷側(cè)肘部，緩緩牽拉使其內(nèi)收,，在極度內(nèi)收位用體側(cè)抵緊健側(cè)肩后部,，一手空拳叩擊傷側(cè)肩部周圍數(shù)遍,。
前屈后伸捏筋法 術(shù)者立于傷側(cè),，一手托握傷肢肘部使上臂前屈后伸，另手在上臂后伸位捏拿肩前筋,，前屈位捏拿肩后筋,。
扣肩揉搓扛動法 術(shù)者于傷側(cè)半蹲式，用肩扛住傷肢上臂,，雙手口于肩部前后,，進行協(xié)調(diào)的揉搓動肩，以肩部溫?zé)岣袨槎取?nbsp;
下拉上提牽伸法 術(shù)者立于傷側(cè),，用一前臂插入傷肢腋下向外上方托扳,，同時另手握傷肢腕部,，緩緩后向下牽拉數(shù)次；而后,，前屈上提傷肢,。上提幅度，應(yīng)以病人能耐受為度,。
環(huán)轉(zhuǎn)活動肩部法 病人取低坐位,。術(shù)者立于傷側(cè)后方，用一手固定肩部,，另手握拿傷肢腕部托起前臂（囑病人配合）,，作順時針或逆時針方向最大限度的環(huán)轉(zhuǎn)活動。
拍打患臂拿肩法 術(shù)者立于傷側(cè),，用雙掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打）,，雙手掌相對往返舒搓傷肢數(shù)遍，牽拉傷肢,；繼之,，雙手拇、食指捏肩井,，多指捏拿肩部結(jié)束,。
【辯證施治】
手法治療
風(fēng)寒濕較著者，加“搓摩肩周痛點法”,。
肌肉萎縮者,，加“叩擊捏拿局部法”。
麻木顯著者,，加“彈撥拍打麻木區(qū)法”,，拇指或中指撥傷肢神經(jīng)易觸及的部位３到５次，掌拍打麻木區(qū),。
局部熱敷與功能鍛煉
施手法后,，可在肩部進行濕熱敷或中藥熏洗，待疼痛緩解后,，逐步有計劃的加強肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,。
常用功能鍛煉的方法 “雙手托天”，“體后拉手”,，“輪轉(zhuǎn)轱轆”,，“手指爬墻”，“屈肘握拳外展外旋前臂”,，“拉滑車”,，“扒單杠或肋木”以及“棍棒操”等肩臂的功能練習(xí)方法。進行功能鍛煉時，應(yīng)注意循序漸進,，不能過度勞累或用猛力,，避免引起不良后果。
常用熏洗方 可選用“八仙逍遙湯”,。主治跌打損傷,，腫硬疼痛以及感受風(fēng)寒濕所引起的筋骨酸痛等癥。
處方 防風(fēng)３克,、荊芥３克,、川芎３克、甘草３克,、當(dāng)歸６克,、黃柏６克、蒼術(shù)９克,、丹皮９克,、川椒９克、苦參十五克,。 方法 將上藥裝入布袋內(nèi),，扎口煎湯，熏洗傷處,，亦可用藥熱敷,。每日１到２次，每次二十五分鐘,。每付藥,，天熱時用１到３天，天冷時可用３到５天,。
中藥方劑治療
藥方：二朮湯
出處：萬病回春
適用：帶有虛狀水證之肩酸痛,、肩關(guān)節(jié)周圍炎、上臂神經(jīng)痛,、肩腕痛,、手臂痛、神經(jīng)痛,，對五十肩痛有奇效
組成：白朮,、黃芩、生姜,、茯苓,、羌活,、甘草,、蒼朮、陳皮、半夏,、南星,、香附、威靈仙,。
功能：除痰化飲,，利濕止痛
藥方：加味肩凝湯
出處：中醫(yī)痛證大全
適用：五十肩，肩部疼痛活動受限者
組成：羌活2錢,、伸筋草2錢,、透骨草2錢、桂枝3錢,、片子姜黃2錢,、當(dāng)歸3錢、丹參3錢,、香附2錢,、生地黃3錢
功能：祛風(fēng)散寒，活血養(yǎng)血通絡(luò),。
羌活,、伸筋草、透骨草祛風(fēng)勝濕,，桂枝,、片子姜黃溫筋散寒通絡(luò)，當(dāng)歸,、丹參,、生地黃活血養(yǎng)血，香附理氣止痛,；如果疼痛劇烈,，加乳香1錢、沒藥1前以活血止痛,；如素體氣虛家黃耆3錢以補氣,；炎癥明顯加桑枝3錢、冬忍藤3錢以清熱通關(guān)節(jié),。
體質(zhì)虛弱,、畏寒者、貧血者適用桂枝加苓朮附湯,，貧血之證,，下半身冷痛者適用五積散，夜間手無力,、手痛者適用加味逍遙散加地黃與川芎,，頭頸背后拘攣嚴(yán)重者適用芍藥甘草湯,，肩酸痛、頭頸背部僵硬,、身體疼痛者適用獨活葛根湯,。
6.1.7 小兒牽拉肩
小兒牽拉肩是幼兒的一種肩部筋肉組織損傷。常由于在跌倒時,，被他人突然向上提拉手,、臂用力過猛所致。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
傷后患兒哭鬧或自述肩臂部疼痛,。傷肢下垂,，不能外展及抬舉，不敢用手取物,，癥狀頗似橈骨小頭半脫位,。
檢查觀肩部外形正常，傷肢肘部可貼住同側(cè)胸壁,，被動活動時,，傷側(cè)手部能觸及對側(cè)肩峰，但疼痛加重,?？稍趥麄?cè)喙突部觸及一筋肉組織（肱二頭肌短頭）高隆、壓痛,。 X線檢查,，無異常發(fā)現(xiàn)。
【手法治療】
撥理按壓環(huán)轉(zhuǎn)法 家長抱患兒端坐,。術(shù)者立于傷側(cè),，用一手握住傷肢前臂上段，使其屈肘,，將上臂后伸,、外展，另手置于肩部,，拇指壓于喙突處,，用輕力順外下方分撥、推理,、滑按移位之筋肉（多為肱二頭肌短頭腱）,，將其平復(fù)。繼之,，肩部之手拇指用輕力按壓,，握臂之手稍加牽引力并緩慢的將上臂由前下方、經(jīng)前上方,，再向后下方作圓周環(huán)轉(zhuǎn)活動一次．肩痛即可消失,，上臂外展活動恢復(fù)正常,。
【注意事項】
施手法后，將傷肢肘關(guān)節(jié)屈曲九十度,，用小三角巾懸吊固定于胸前３日，并囑其家長３到５日內(nèi)勿提拉患兒傷肢,。
