導(dǎo)讀：溫病肺熱證的基本治則是清泄肺熱,，宣肺降逆,。其治療特色可歸納為辨邪施治，治法有異,；泄熱為本,，重在宣透；治在上焦,，不犯脾胃,；益陰護(hù)陰，治肺要旨,；辨別兼夾,，因勢(shì)利導(dǎo)。

注：本文首發(fā)于2008年《江蘇中醫(yī)藥》總第40卷第12期,，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處,。

溫病肺熱證基本特征為發(fā)熱咳喘，由邪熱壅肺,，肺失宣降所致,。

熱壅氣郁，因郁助熱,，熱盛成毒,，耗灼陰液,，煉液成痰，甚則氣滯血瘀,，邪傳他臟,，而致變證叢生。正如葉天士所言“熱郁則津液耗而不流,，升降之機(jī)失度”,。

何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中說(shuō)“蓋郁未有不為火者，火未有不由郁者”,。熱,、郁可看作肺熱證的病理基礎(chǔ)，因此清泄肺熱,、宣肺降逆是肺熱證的基本治則,。

肺熱證可見(jiàn)于多種呼吸系統(tǒng)感染性與傳染性疾病中，臨床可表現(xiàn)為惡寒咽痛,，汗出煩渴,、暮熱尤甚或斑疹舌赤、驟然咳血等,，治療有一定困難,。

中醫(yī)對(duì)溫病肺熱證的認(rèn)識(shí)較系統(tǒng)全面，且治法方藥多樣,，頗具特色?，F(xiàn)歸納介紹如下。

風(fēng)熱,、暑邪、濕熱,、燥熱等溫邪皆可犯肺,，導(dǎo)致肺熱咳喘。治療當(dāng)在泄熱宣肺平喘之基礎(chǔ)上,，審因論治,。

1. 暑邪

如夏季暑邪迫肺所致咳喘，宜滌暑宣肺,，《時(shí)病論》中以滑石,、生甘草、青蒿,、白扁豆,、連翹、白茯苓,、通草,、西瓜翠衣組方,，命名清涼滌暑方；

清涼滌暑方加杏仁,、蔞殼,，可用于治療暑熱初冒肌表，頭暈,、寒熱,、汗出而咳嗽的傷暑輕癥或暑溫初起,，邪在上焦氣分,，右脈勝于左，或洪或數(shù),，舌苔微白,，或黃而潤(rùn)，身熱有汗,，或口渴,，或咳嗽；

若暑熱內(nèi)盛,，蒸迫肺臟,，肺氣上逆，見(jiàn)面垢喘咳,，壯熱心煩,，口渴欲飲，蒸蒸自汗,，脈浮洪有力,，或洪數(shù)，治以清涼滌暑方去扁豆,、通草,，加石膏、洋參,；

若暑熱留滯肺絡(luò),，但咳無(wú)痰，咳聲清高者,，以《溫病條辨》之清絡(luò)飲加甘草,、桔梗、甜杏仁,、麥冬,、知母主之。

《濕熱病篇》認(rèn)為“暑邪入于肺絡(luò),，宜葶藶,、枇杷葉,、六一散等味”，即葶藶引滑石直瀉肺邪,，則病自除,；枇杷葉降肺氣，配合六一散導(dǎo)暑濕下行,，其中滑石是治暑咳的常用藥,。

2. 燥熱

如燥熱襲肺，雖與風(fēng)熱襲肺有相似之處,，但燥邪性似火熱,，所致肺熱燥咳有發(fā)熱、咽喉作痛,、咳嗽胸疼,、痰中兼血、舌紅脈數(shù)等火熱表現(xiàn),。

且“燥盛則干”易傷津液,，秋季外感燥邪又在夏季大汗耗傷氣陰之后，清泄肺中邪熱就不應(yīng)與風(fēng)熱傷肺同法,，而應(yīng)以辛涼甘潤(rùn)為治療原則,。

一則辛性宣通肺氣，如雷少逸說(shuō)“肺得宣暢,，則燥氣自然解耳”涼藥以泄熱,；甘潤(rùn)以生津，既無(wú)燥熱傷津之弊,，又扶益正氣以驅(qū)燥熱,。代表方為清燥救肺湯。

俞根初《通俗傷寒論》指出“溫燥涼潤(rùn),，宜用鮮桑葉,、甜杏仁、瓜蔞皮,、川貝等,，清潤(rùn)輕宣為君；

熱盛者,，加花粉,、知母、蘆根,、菰根,、銀花、池菊、梨皮,、蔗皮等,，熱泄則肺氣自清，肺清則氣機(jī)流利,，每多化津微汗而解,；

如咳痰不爽，甚則帶血者,，酌加竹瀝,、梨汁、藕汁,、蘆根汁,、童便等，甘潤(rùn)咸降,，以化痰而止血,；

若痰化而仍帶血者，加犀角汁,、鮮地汁等，重劑清營(yíng)以止血,?！?/p>

可見(jiàn)，治療燥熱咳喘,，無(wú)論泄熱,、化痰、涼血皆不離甘潤(rùn)之法,，梨皮,、蔗皮、桑葉,、杏仁,、川貝、梨汁,、藕汁,、蘆根汁、鮮地汁等甘潤(rùn)之品最為常用,，補(bǔ)益陰液而不斂邪,，性涼甘潤(rùn)而又清解燥熱。

3. 濕熱

若濕飲內(nèi)?；蚴顫駵嗡路螣嶙C,，臨床熱象相對(duì)較輕，但因濕邪阻滯氣機(jī)較重,，咳嗽頻劇,，甚則氣急喘促,，治療當(dāng)在辛涼宣暢肺氣的基礎(chǔ)上，予以清利淡滲逐濕,。

方如《溫病條辨》之千金葦莖湯加滑石杏仁湯,，方中以葦莖湯輕宣肺氣，加杏仁,、滑石利竅而逐熱飲,；

又如杏仁湯方（杏仁、黃芩,、連翹,、滑石、桑葉,、茯苓,、白蔻皮、梨皮）,，用于“舌白渴飲,，咳嗽頻仍，寒從背起”的肺瘧證,，吳鞠通說(shuō)“以杏仁湯輕宣肺氣,，無(wú)使邪聚則愈?！?/p>

對(duì)肺熱證而言，不但外邪初襲,，以疏表透邪為原則,，邪入氣分，仍要注重宣透,。

一則肺以氣機(jī)宣降為用,，咳喘即為肺氣失于宣降所導(dǎo)致；二則肺失宣降,，肺氣郁閉,，因郁助熱，化火成毒,，生痰留瘀,，而致變證叢生。

因此,，以辛散治肺不必拘泥于有無(wú)表邪,。

肺熱表證，宜微辛輕透，表氣得通,，外邪自散,。

若表氣郁閉輕淺，當(dāng)如雷少逸《時(shí)病論》中說(shuō)“惟冒為輕,，只可以微辛輕劑治之,。夫風(fēng)冒于皮毛，皮毛為肺之合,，故用紫蘇,、薄荷以宣其肺，皆用梗而不用葉,，取其微辛力薄也”,。

若表郁較重，可少用辛溫散其表,，因溫?zé)嵝皻鈽O易化火,，辛溫之藥，不宜過(guò)用,。

若表邪得解,，葉天士認(rèn)為：至若身熱，咳喘,，有痰之癥,，以瀉白散加辛涼宣透的前胡、牛蒡,、薄荷之屬，即肺熱里證仍應(yīng)注意辛散宣通肺氣,。

同時(shí)應(yīng)注意避免寒涼清肺之品凝滯氣機(jī),，有礙辛透。若夾表濕,，當(dāng)先以苦辛溫芳香之品散去表濕,，使熱外透可解，否則濕閉其熱而內(nèi)侵,，病必重矣,。

可見(jiàn)，肺熱證治法以清泄為根本,，辛散為特色,，但亦不可辛散太過(guò)，正如章虛谷說(shuō)“溫邪為陽(yáng),，則宜輕散,，倘重劑大汗而傷津液，反化燥火，則難治矣,。始初解表用辛,，不宜太涼，恐遏其邪,，反從內(nèi)走也,。”

肺熱證與中焦陽(yáng)明胃關(guān)系密切,，特別是肺中陰液依賴(lài)胃中津液的滋養(yǎng)，即曹炳章說(shuō)：養(yǎng)胃陰即救肺液,；且胃氣健運(yùn),，也有益于藥效的發(fā)揮。因此當(dāng)注意“治上不犯中”,。

肺熱證病在上焦,，多見(jiàn)高熱不退，口渴引飲,，或咯吐黃痰等熱盛津傷,、痰阻氣滯的表現(xiàn)，治療多予以寒涼清熱藥與行氣化痰藥,，但若應(yīng)用不當(dāng)易損及中焦陽(yáng)明胃氣,，從而影響療效。

因此,，首先應(yīng)避免寒涼清肺藥用量過(guò)大,，或使用藥性沉降之品，或久煎味苦,，或一次服藥量過(guò)重,，否則藥物不作用于上焦肺反損傷中焦胃陽(yáng)。正如吳鞠通在銀翹散方后注中說(shuō)“蓋肺位最高,，藥過(guò)重則過(guò)病所”,。

若肺熱證初起，津液不足,，滋養(yǎng)肺中津液同樣要注意用藥輕清上浮而達(dá)病所,，如葉天士說(shuō)：舌苔“若白干薄者，肺津傷也,，加麥冬,、花露、蘆根汁等輕清之品,，為上者上之也”,。

章虛谷注曰“肺位至高,，肺液傷，必用輕清之品,，方能達(dá)肺,，若氣味厚重而下走，則反無(wú)涉矣”,。

止咳化痰藥中多溫燥行氣之品,，過(guò)用或誤用易入中焦劫傷胃陰，則肺陰失養(yǎng),，陽(yáng)無(wú)陰制,，而肺熱愈盛。如《溫暑醫(yī)旨》中說(shuō)“如逢上焦,，毫無(wú)中焦癥者即厚樸不可加入,；邪在上焦，勿犯中下,，誤加厚樸,，藥必不靈”。

吳鞠通亦說(shuō)“厚樸苦溫,，亦中焦藥也,。豈有上焦溫病，首用中下焦苦溫雄烈劫奪之品,，先劫少陰津液之理,！知母、黃芩,，亦皆中焦苦燥里藥,，豈可用乎”。

因此,，在肺熱證的治療中,，當(dāng)謹(jǐn)記宋佑甫告誡“肺位最高，輕清乃得,，若重濁與肺無(wú)益，而反傷及胃”,。

外感溫?zé)嵝皻猓钕葌胺沃嘘幰?，陰液傷則邪熱愈熾,，宣肅愈加難行，氣機(jī)愈加郁閉,，借火熱炎上之勢(shì)上逆為喘,，甚則傳入營(yíng)血分,，或咳喘纏綿不解。因此,，上焦肺熱證治療中當(dāng)步步顧其陰液,。

若陰液失于顧護(hù)，如邵仙根說(shuō)“入里極深,，中焦俱病,，陰液受戕，每多液涸?xún)?nèi)閉之候,，宜救陰達(dá)邪”,；

或如柳寶詒所說(shuō)“肺金藏陰已傷，不能速?gòu)?fù),，即使邪熱得清,，而內(nèi)熱干咳，綿延不愈,，遂成上損,，終致不救者，往往有之”,。

若初起舌苔薄白而燥,，采用葉天士“上者上之”原則，于辛涼宣肺方中加入麥冬,、花露,、蘆根汁等；

若肺熱日久,，張畹香《溫暑醫(yī)旨》中說(shuō)：上焦證日久怕化燥,，用玄參、鮮生地,、生芍,、麥冬，入領(lǐng)邪外出藥中,。

若咳嗽久不能除,，葉氏用川貝母三錢(qián)，炒黃色,，入滋肺藥中,，三四劑咳即止，即甘涼咸寒滋養(yǎng)肺陰,，可作為肺熱證后期或恢復(fù)期的主要治法,。

防止治療時(shí)傷及肺陰，除合用養(yǎng)陰生津之品外,，清熱藥的使用也應(yīng)盡量選擇清而不燥者,，苦寒燥濕傷陰之品尤應(yīng)注意,。

如王孟英曾說(shuō)“若黃而已干，則桑皮橘皮皆嫌其燥,，須易栝蔞黃芩,，庶不轉(zhuǎn)傷其液也”。

吳鞠通在論及燥熱傷肺證時(shí)說(shuō)“至如苦寒降火,，正治之藥,，尤在所忌。蓋肺金自至于燥,，所存陰氣,，不過(guò)一線(xiàn)耳，倘更以苦寒下其氣,，傷其胃,，其人倘有生理乎？”

其他溫燥行氣,，消食化痰之品使用時(shí)更應(yīng)慎重,。

肺氣不宣,，津液不布,，邪熱煎灼，聚而成痰,；熱邪傷津,，肺失肅降，大腸失潤(rùn),，燥屎內(nèi)停,；肺中絡(luò)道蠶叢，邪熱煎灼濃縮血液,，血行不暢而致瘀,；肺主肅降，胃主通降,，二者一氣相承,，肺失宣降，則胃失通降,，飲食積滯,，化熱炎肺。

因此,，肺熱證中常兼有痰、瘀,、燥屎,、食滯,，為邪熱所依附，膠結(jié)留戀,。開(kāi)肺化痰,、通腑瀉下、活血化瘀,、消食導(dǎo)滯等是清解肺熱常用相兼的治法,。

肺熱多兼痰邪，熱邪依附于痰邪留戀不解,，而見(jiàn)痰熱壅肺證,，治療當(dāng)清肺化痰并重，痰去則熱清,。如陸子賢說(shuō)：痰俱得宣化“則肺胃之氣熱自清,，而邪無(wú)留停之患”。

但雖有痰邪,，如厚樸,、半夏、陳皮,、枳實(shí),、神曲、大腹皮,、山楂等消導(dǎo)行氣之品,，亦不可妄用，如葉天士說(shuō)“身熱,，咳喘,，有痰之癥，只宜肺藥辛解,。瀉白散加前胡,、牛蒡、薄荷之屬,，消食藥只宜一二味,。若二便俱通者，消食少用”,。

攻下法既可助寒涼藥清解肺熱,，又可藉通腑氣以降肺氣，有釜底抽薪之功,，如戴天章說(shuō)“在里宜下,，使熱從下泄，下法亦清法也”,。

如瓜蔞,、杏仁,、牛蒡子等即具開(kāi)肺通下之雙重功效；瘀血與邪熱呈膠結(jié)之勢(shì),，柳寶詒說(shuō)“熱附血而愈覺(jué)纏綿,，血得熱而愈形膠固”。

有人結(jié)合現(xiàn)代病理學(xué)研究結(jié)果,，主張?jiān)谥委煔夥址螣嶙C的方劑中使用活血化瘀藥,，有利于改善肺炎患者的微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,，常用藥為丹參,、赤芍、丹皮,、當(dāng)歸,、山楂等。^[1-2]

食滯中焦,，化熱熏蒸肺臟,，則加重發(fā)熱咳痰癥狀，應(yīng)辨清痰熱在上焦或是中焦,。

純?cè)谏辖刮醇爸薪拐?，?dāng)以辛涼開(kāi)泄為主，少佐化痰之品,，消導(dǎo)發(fā)散,、辛開(kāi)苦泄等中焦藥慎用，以防傷陰,；

若咯吐黃痰,，脘悶不舒，苔黃垢滑膩,，中后部尤甚,，確系中焦夾有痰熱積滯者，亦可少量加入辛散消導(dǎo)藥,。

參考文獻(xiàn)：

[1]許國(guó)英,趙惠芬.龔明敏等.活血化瘀為主治療呼吸道合胞病毒肺炎.中醫(yī)雜志,1991(9):34

[2]陸秀華,閆田玉.活血化瘀法治療小兒病毒性肺炎100例.江蘇中醫(yī),1998,19(9):31