 最新指南將“ 原發(fā)性（primary）”換稱(chēng)為“ 早發(fā)性（premature）”，且ESHRE 指南將FSH 的診斷閾值（40 U/L）降為25 U/L,，旨在早期發(fā)現(xiàn)卵巢功能不全的女性,，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的,。 由Fuller Albright首先報(bào)告了在年輕女性中以絕經(jīng)水平的卵泡刺激素（FSH），低水平的雌激素導(dǎo)致閉經(jīng)為特征的綜合征,，稱(chēng)之為原發(fā)性卵巢功能不全'primary ovarian insufficiency'以區(qū)別繼發(fā)性的卵巢功能不全[1],。 PUBMED首次標(biāo)題出現(xiàn)了premature ovarian failure。發(fā)表在American Journal of Obstetrics & Gynecology的研究對(duì)永久性和暫時(shí)性卵巢早衰進(jìn)行了研究,。當(dāng)時(shí)候發(fā)現(xiàn),，永久性的卵巢衰竭甚至可以自然發(fā)生在16歲時(shí)，且居然和Stein-Leventhal綜合征一樣常見(jiàn),。[2] Coulam報(bào)告了原發(fā)性卵巢功能不足攜帶46,XX染色體的患者中,，有6%（5/81）的人卵巢活檢中發(fā)現(xiàn)了原始卵泡。但之后4個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)樣本中50%的女性有自發(fā)排卵,，但只有4%的女性每個(gè)月都排卵,。[3] 美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）提出了“原發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency）”以代替卵巢早衰。 1月，歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）發(fā)表了最新的“POI 處理指南”[2],，將POI全稱(chēng)更改為“早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency,，POI）”。 4月,，國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)（IMS）最新發(fā)表的“中年女性健康管理及絕經(jīng)激素治療的推薦”中提及POI的診治,，將“ 原發(fā)性（primary）”換稱(chēng)為“ 早發(fā)性（premature）” 12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組發(fā)表最新指南：早發(fā)性卵巢功能不全的激素補(bǔ)充治療專(zhuān)家共識(shí)，明確了國(guó)內(nèi)POI的概念和診治流程,。 由于隨著病因研究的深入和臨床病例的積累,，人們逐漸意識(shí)到卵巢功能衰竭是一組臨床表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜且進(jìn)行性發(fā)展（包括隱匿期,、生化異常期和臨床異常期“三階段”）的疾病,。POF概念存在局限性，無(wú)法體現(xiàn)疾病的進(jìn)展性和多樣性,，僅代表卵巢功能衰竭的終末階段,。因此，現(xiàn)在由早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency,，POI）取代了卵巢早衰POF的概念,，旨在早期發(fā)現(xiàn)卵巢功能不全的女性，以達(dá)到早期診斷,、早期治療的目的,。 以往卵巢早衰POF的定義：年齡小于40歲，閉經(jīng)≥4-6月,，F(xiàn)SH＞40mIU/ml,，雌激素很低，間隔1個(gè)月復(fù)查仍為此結(jié)果則診斷為卵巢早衰,。而有些專(zhuān)家習(xí)慣將閉經(jīng)＞1年診斷為POF,。 2016年國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)（IMS）早發(fā)性卵巢功能不全POI的定義：染色體正常，既往有過(guò)正常月經(jīng)周期的女性在40歲前出現(xiàn)性腺機(jī)能減退,。要求間隔4-6周復(fù)查,，2次FSH＞40mIU/ml。 2016年ESHRE早發(fā)性卵巢功能不全POI定義：40歲之前因卵巢功能喪失而導(dǎo)致的閉經(jīng),，是一種女性高促性腺激素性閉經(jīng),，即包括原發(fā)性閉經(jīng)，也包括繼發(fā)性閉經(jīng),。要求月經(jīng)稀發(fā),，或者閉經(jīng)至少4個(gè)月，間隔4周2次FSH＞25mIU/ml,。 從中可以看出：IMS定義的POI是要求染色體正常,，以往有過(guò)正常月經(jīng)的患者,，且FSH＞40mIU/ml；而ESHRE對(duì)POI定義中包括染色體異常的患者,，要求FSH＞25mIU/ml,；其側(cè)重點(diǎn)不同：IMS關(guān)注POI后的健康問(wèn)題；而ESHRE更關(guān)注生殖相關(guān)問(wèn)題,。（致謝來(lái)源：山西太原市婦幼保健院李艷老師） POI的治療 （一）生活方式的調(diào)整：平衡膳食,、維生素D和鈣的充分?jǐn)z入、負(fù)重鍛煉,、維持適宜的體質(zhì)量,、戒煙是重要的干預(yù)措施。 （二）HRT： 1. HRT的總體原則： 診斷和治療原則以及禁忌證和慎用情況參考《絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）》,，其提供了評(píng)估和治療的框架,。針對(duì)POI，還應(yīng)遵循以下原則： （1）POI 本身即可視為適應(yīng)證,。在自然絕經(jīng)年齡（50歲左右）前行HRT不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),。 （2）POI 患者的HRT應(yīng)按照相應(yīng)原則持續(xù)進(jìn)行，并應(yīng)持續(xù)治療至自然絕經(jīng)的平均年齡,，之后可參考絕經(jīng)后HRT方案繼續(xù)進(jìn)行,。 （3）與正常年齡絕經(jīng)的女性相比，POI患者行HRT需要更大劑量的雌激素,。 （4）治療期間需每年常規(guī)隨診,，POI患者需要HRT的時(shí)間更長(zhǎng)，建議選用天然或接近天然的雌激素及孕激素,。 2. 常用的HRT藥物： （1）雌激素 （2）孕激素： 3. HRT的具體方案： （1）單純雌激素治療：適用于已切除子宮的POI患者,。推薦劑量是：17β-雌二醇2 mg/d、結(jié)合雌激素1.25 mg/d或經(jīng)皮雌二醇75～100 μg/d,，連續(xù)應(yīng)用,。具體劑量還需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。 （2）雌孕激素序貫治療：適用于有完整子宮,、仍希望有月經(jīng)樣出血的POI患者,。這種用藥方式是模擬生理周期，在使用雌激素的基礎(chǔ)上,，每周期加用孕激素10～14 d。按雌激素的應(yīng)用時(shí)間又分為周期序貫和連續(xù)序貫,，前者每周期停用雌激素2～7 d,，后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。雌激素推薦：17β-雌二醇2 mg/d,、結(jié)合雌激素1.25 mg/d或經(jīng)皮雌二醇75～100 μg/d（應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化調(diào)整）,。孕激素多采用：地屈孕酮10 mg/d,、微?；S體酮膠丸100～300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6 mg/d。也可采用復(fù)方制劑，連續(xù)序貫方案可采用雌二醇-雌二醇地屈孕酮(2/10)片（每盒28片,，前14片每片含2 mg 17β-雌二醇，后14片每片含2 mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮）,，按序每日1片,，用完1盒后直接開(kāi)始下一盒，中間不停藥,。周期序貫方案可采用戊酸雌二醇-戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝（每盒21 片,，前11 片每片含2 mg 戊酸雌二醇，后10 片每片含2 mg 戊酸雌二醇+1 mg 醋酸環(huán)丙孕酮）,，按序每日1片,，用完1盒后停藥7 d再開(kāi)始服用下一盒。由于序貫治療方案相對(duì)復(fù)雜,，復(fù)方制劑的依從性明顯好于單藥的配伍,，更鼓勵(lì)采用復(fù)方制劑。 （3）雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：由于POI患者通常較年輕,，且需要的雌激素量高于絕經(jīng)后女性,，易發(fā)生突破性出血，一般不采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案進(jìn)行HRT,。 （4）陰道局部雌激素的應(yīng)用：僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí),，以及對(duì)腫瘤手術(shù)、盆腔放療,、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者,，推薦陰道局部用藥。若全身用藥后陰道局部仍有癥狀,，也可以在全身用藥時(shí)輔助陰道局部用藥,。用藥方法：陰道用藥，每日1次,，連續(xù)使用2周癥狀緩解后,，改為每周用藥2～3次。陰道局部應(yīng)用雌激素通常不需要加用孕激素,。但尚無(wú)資料提示上述各種藥物長(zhǎng)期（>1年）局部應(yīng)用的全身安全性,。長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用者應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的情況。 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院林金芳教授針對(duì)POI/POF對(duì)臨床醫(yī)生的建議是： 1.不能輕易給有生育意愿的患者判死刑：應(yīng)按照補(bǔ)充激素,、調(diào)整月經(jīng),、監(jiān)測(cè)優(yōu)質(zhì)卵泡的順序逐步促進(jìn)卵巢排卵。即使有些B超看不到竇前卵泡和始基卵泡,，但仍有可能通過(guò)藥物刺激發(fā)育到竇卵泡階段,。卵巢在,，希望就在。 2.醫(yī)生應(yīng)告誡患者不能急于求成,，應(yīng)按時(shí)按量完成激素治療,，不可輕易停服、漏服,，隨意更改治療方案,。 3.應(yīng)等到卵泡發(fā)育為成熟優(yōu)質(zhì)卵泡方可進(jìn)行受孕和移植，如果卵泡發(fā)育不良,，受孕的胚胎容易生化流產(chǎn),，這就是卵巢功能不好的患者要么懷不上要么懷上也容易流產(chǎn)的原因。流產(chǎn)后再進(jìn)行刮宮會(huì)損傷子宮內(nèi)膜,，對(duì)患者造成身心的傷害,。 |
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