脈象中的升降出入（下）

        診脈首辨虛實(shí),。正如張景岳所說：“千病萬病不外虛實(shí),，治病之法無逾攻補(bǔ)?！碧搶?shí)之要在脈力和脈體,，當(dāng)然必在胃神根的前提下。

其次則是脈診部位,。正常部位有寸關(guān)尺三部,，有浮中沉三位，它們分別表示氣機(jī)運(yùn)動(dòng)周流的場(chǎng)所,，上中下三焦,，表里及表里之間（很多時(shí)候稱半表半里，但我認(rèn)為表里之間更能準(zhǔn)確的反映氣機(jī)運(yùn)動(dòng)形式）,，升降言上下,，出入言內(nèi)外，需要說明的有幾點(diǎn),。

         （1）在寸關(guān)尺三部及浮中沉三位取得的脈息,，一是可以反映氣血灌注于此的多少盛衰，二是可以反映氣機(jī)在此處的升降出入狀態(tài),。

         （2）升降出入不可機(jī)械地去套臟腑,。因?yàn)闅鈾C(jī)的升降出入是整體運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，而不是某一臟某一腑獨(dú)專,。比如,，右寸取得的脈息,，表示上焦氣機(jī)升發(fā)的狀態(tài)，而這是各臟腑共同作用的結(jié)果,，如脾升清,，肝疏泄，肺宣發(fā),，心溫化,，腎蒸騰，并非只與肺有關(guān),。但由于氣血的盛衰是機(jī)升降出入的前提,，故脈息首先反映氣血的灌注情況，其次才是升降出入的體現(xiàn),，這與上述以辨虛實(shí)為首務(wù)是相呼應(yīng)的,。所以，升降出入雖是合力的結(jié)果,，但卻是由該部位所在臟腑主導(dǎo),。

        仍以右寸為例，此處脈息,，首先反映上焦氣血灌注情況,，即上焦虛實(shí)，除肺臟外,，頭面五官均在其中,。其次反映上焦的升降出入，而上焦是升已而降之處,，氣機(jī)升發(fā)至此,，當(dāng)肅降為順，而主持這一運(yùn)動(dòng)的就是肺,，同時(shí)關(guān)乎上焦的形體官竅,，如鼻塞、咽喉腫痛等都可能影響上焦升已而降,。

        （3）這一點(diǎn)是關(guān)于脈法的體會(huì),。滑伯仁提出“上下來去至止”六字真言，張景岳贊曰：“凡此六字之義,，其真診家之綱領(lǐng)乎,。”滑氏曰：“上者,，自尺部上于寸口,，陽生于陰也。下者,，自寸口下于尺部,，陰生于陽也,。脈有上下，是陰陽相生,，病雖重不死,。來者，自骨肉之分,，出于皮膚之際,，氣之升也。去者,，自皮膚之際,，還于骨肉之分，氣之降也,。”

        可知,，滑氏六字真言說的就是升降出入,，但關(guān)鍵在于，脈來可知,，因脈氣搏動(dòng),，脈力沖擊，方向與指腹相對(duì),，察脈“來”相對(duì)容易,，但脈“去”則是氣血從指下回落，如何診察,？

        筆者以為,，脈由心氣為直接動(dòng)力，脈道“壅遏營(yíng)氣”而成,，取橫截面看,，心臟收縮時(shí)，氣血升散敷布,，其壓力必由橫截面的中心向四周擴(kuò)散,，與中心等距離的壓力是相等的，這是“脈來”,。

        相應(yīng)地,，“脈去”，指氣機(jī)的斂降回收,，其方向與“脈來”相反,，壓力從四周趨向中心，等距離的脈力是相等的,，故在浮部不易取得“脈來”,，但在沉部,，按過中心點(diǎn)，當(dāng)脈氣回收時(shí),，則脈力方向恰與指腹相對(duì),，所取得脈息正表示“脈去”，即氣機(jī)的斂降回收,。

        因此,，浮取得氣的宣發(fā)，沉取得氣的收斂,。要注意的是,，出入以內(nèi)外言，即“脈來”候宣,，指以該部位為中心,，氣機(jī)向外周宣散敷陳，方向包括上下左右內(nèi)外,，而不應(yīng)只是局限于上部和表部,，如無汗、口渴等證,，固然是的氣機(jī)失于宣發(fā),，隆閉、便秘等同樣如此,。重按所得為“脈去”,，候氣機(jī)回?cái)浚湟饬x重點(diǎn)在診察精氣封藏固攝的能力,，若重按無力,，表示氣虛失攝，不能回?cái)?，是謂無根,，因五臟“藏精而不瀉”，故有些醫(yī)家主張輕取候腑,，沉取候臟,，可參。

    （4）這一點(diǎn)是關(guān)于區(qū)分,，浮脈沉脈,，與浮取沉按，是兩個(gè)不同概念,。前指脈象,，即脈的類型，后者指脈法,，即取脈的指法,，兩者意義不同,。《脈經(jīng)》云： “舉之有余,，按之不足,。”李時(shí)珍說浮脈：“脈唯從肉上行,?！边€有形容：“舉之泛泛而有余，如水上漂木,?！?/span>

         可見浮脈的要點(diǎn)，在脈體整體上移,，表示氣血聚于表,，故主表證，或氣虛浮越,，相應(yīng)的,，沉脈的要點(diǎn)在脈體整體下移，表示氣血聚于里,，故主里證，或頑邪固結(jié),。而浮取,，是指在脈體上部取脈，候“脈來”,，是主氣機(jī)出于外,，沉取則是在脈體下部取脈，候“脈去”,，主氣機(jī)收斂于內(nèi),。由此觀之，浮沉脈表達(dá)的是氣血的趨向態(tài)勢(shì)和聚積部位,，浮取沉按是察氣機(jī)出入的動(dòng)態(tài)過程,，從中也可窺見表里與內(nèi)外的概念不同。

    （5）升降出入要進(jìn)一步分太過不及,，這樣才對(duì)立法用方有指導(dǎo)意義,。總的原則是有力為實(shí)，無力為虛,，但浮取沉按方向不同,。分述之：

        浮取無力，是氣虛失宣,，在補(bǔ)益的前提下注意佐宣散,；

        沉取無力,，是氣虛失攝，注意補(bǔ)中寓斂,。

        沉取有力,，是正氣無虛，邪實(shí)在里,，理氣化濕活血祛痰,，隨證選用；

        浮取有力,，是邪實(shí)多盤踞外周,，其中又當(dāng)分看，若脈見浮而有力,，伴緊,、弦、澀等主閉郁的兼脈,，則考慮宣散,，若脈見浮而有力，伴滑,、大,、洪等主氣亢的兼脈，則要考慮潛鎮(zhèn)平斂,，同時(shí)要結(jié)合具體癥狀來定,，癥閉則宣，如表證,，癥亢則抑,，如眩暈。

    （6）寸關(guān)尺浮中沉應(yīng)對(duì)比分析,，原則如上述,。

【作者介紹】

曹毅，男,，1978年生,，副主任中醫(yī)師，碩士,，畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué),，供職于重慶市某區(qū)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，于中醫(yī),，堅(jiān)持著,，奮斗著，學(xué)習(xí)著，也迷惑,，也苦惱,，也欣喜。