什么是非ST段抬高型急性冠脈綜合征？

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,。

動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，被認為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ),。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛,，伴有不同程度的表面血栓形成,、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征,，這兩者的病因和臨床表現(xiàn)相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害,。

臨床表現(xiàn)：

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但通常情況下,，程度更重,，持續(xù)時間更長,，可達數(shù)十分鐘，甚至更長,，胸痛在休息時也可發(fā)生。

常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解癥狀,。但是在老年女性和糖尿病患者中也有癥狀不典型者，容易被誤診,。這就需要醫(yī)生擁有豐富的臨床經(jīng)驗了。

輔助檢查：

(1)心電圖：大多數(shù)患者心絞痛發(fā)作時有一過性ST -T 改變,，其中ST 段的動態(tài)改變≥O.1mV 最有意義,。

(2)心肌酶譜肌鈣蛋白(cTn)T 及I 較傳統(tǒng)的CK 和CK - MB 更為敏感可靠,。非ST段抬高型心肌梗死可出現(xiàn)心肌酶的明顯升高，而不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心肌酶不升高或僅輕度升高,。

診斷

根據(jù)典型心絞痛癥狀,、典型缺血性心電圖改變以及心肌損傷標記物測定，可以作出有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗的診斷,。

治療：

治療原則：

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗是嚴重的,、具有潛在危險的疾病,，其治療目的是即刻緩解缺血和預(yù)防嚴重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血治療,、抗血栓治療和根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療。

一般治療

臥床休息,，保持環(huán)境安靜，消除緊張情緒,，可以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑、吸氧,。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染,、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進,、貧血、低血壓,、心力衰竭,、低氧血癥等,。

藥物治療

（1）抗心肌缺血藥物

①硝酸酯類藥物

心絞痛發(fā)作時,，可舌下含服硝酸甘油，同時也可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯,，直至癥狀緩解或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)（頭痛或低血壓，收縮壓＜ 90mmHg 或比用藥前平均動脈壓下降30mmHg）,，在癥狀消失12～24h 后改用口服制劑，因為持續(xù)靜脈應(yīng)用藥24—48h 內(nèi)可出現(xiàn)藥物耐受,。常用的口服硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。

②β受體阻斷劑

應(yīng)盡早用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI 患者,。建議選擇具有心臟β1 受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。艾司洛爾是一種快速作用的β受體阻斷劑,，可以靜脈使用，安全而有效,，甚至可用于左心功能減退的患者。

③鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑與β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用或兩者與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用,，可有效減輕胸痛，但對心功能不全的患者,，應(yīng)用β受體阻斷劑以后加用鈣通道阻滯劑應(yīng)特別謹慎,。維拉帕米和β受體阻斷劑均有負性傳導作用,，不宜聯(lián)合使用,。

（2）抗血小板治療

①阿司匹林

除非有禁忌證,，所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林,。

②ADP 受體阻斷劑

通過阻斷血小板的P2Y12 受體抑制ADP 誘導的血小板活化，與阿司匹林的作用機制不同,，聯(lián)合應(yīng)用可以提高抗血小板療效。UA/NSTEMI 患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP 受體阻斷劑,，維持12 個月,。常用氯吡格雷，也可用于不能耐受阿司匹林的患者,。新一代ADP 受體阻斷劑包括普拉格雷和替格瑞洛,。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa)受體阻斷劑

人工合成的選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的藥物包括替羅非班,、依替巴肽和拉米非班，主要用于計劃接受PCI 的UA/NSTEMI 患者,。

（3）抗凝治療

常規(guī)應(yīng)用于中～高危的UA/NSTEMI患者,，包括普通肝素、低分子肝素,、磺達肝癸鈉和比伐盧定,。

①普通肝素

增強抗凝血酶III的作用,。靜脈應(yīng)用肝素2—5天為宜，后可改為皮下注射肝素5000～7500IU,，再治療1～2 天。肝素對富含血小板的白色血栓作用較小,，并且作用可由于肝素與血漿蛋白高結(jié)合率而受影響。

未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能發(fā)生缺血癥狀的反跳,，這是因為停用肝素后引發(fā)繼發(fā)性凝血酶活性的增高,，逐漸停用肝素可能會減少上述現(xiàn)象,。由于存在發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥的可能,，在肝素使用過程中需監(jiān)測血小板。

②低分子肝素

與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效,。

低分子肝素具有強烈的抗Xa 因子及Ⅱa 因子活性的作用，并且可以根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量,，皮下應(yīng)用,，不需要實臉室監(jiān)測,，故具有療效更肯定、使用更方便的優(yōu)點,。常用藥物包括依諾肝素,、達肝素和那曲肝素等,。

③磺達肝癸鈉

選擇性Xa 因子間接抑制劑，用于不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的抗凝治療不僅能有效減少心血管事件,，而且大大降低出血風險。皮下注射2.5mg,，qd,，可用于出血風險較高的患者,。

④比伐盧定

直接抗凝血酶制劑，其有效成分為水蛭素衍生物片段,。通過直接并特異性抑制Ⅱa 因子活性，能使活化凝血時間明顯延長而發(fā)揮抗凝作用,，可預(yù)防接觸性血栓形成，作用可逆而短暫,，出血事件的發(fā)生率降低,。

（4）調(diào)脂治療

他汀類藥物在急性期應(yīng)用可促使內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯的作用,，遠期有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用,，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率,。無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早（24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物,。少部分患者會出現(xiàn)肝酶和肌酶升高等不良反應(yīng),。

ACEI或ARB類型藥物

長期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，如果不存在禁忌證（如低血壓,、腎衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄）,，應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI或ARB,。

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