心電圖診斷失誤的原因分析及對(duì)策 陳清啟青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖診斷失誤在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到,。心電圖的診斷失誤常可導(dǎo)致臨床診斷發(fā)生錯(cuò)誤,，而影響正確治療方案的選擇,。因此，提高心電圖診斷的正確性相當(dāng)重要,。 本文將多年的讀片體會(huì),，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，闡述一些常見(jiàn)心電圖診斷失誤的原因,，并提出防止診斷失誤的相應(yīng)對(duì)策,，供大家在工作、學(xué)習(xí)中參考,。 1 心電圖儀器性能不良造成心電圖誤差 近年來(lái),，隨著電子計(jì)算機(jī)的技術(shù)、生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和心電分析技術(shù)的飛速發(fā)展,，心電圖儀器的研制和生產(chǎn)也得到了迅速的發(fā)展,。但各廠家所提供的心電圖儀器還是存在著一定的差異，一些性能較低劣的心電圖儀器可造成心電圖的失真,，給診斷造成一些假象,，導(dǎo)致診斷失誤。遇到因心電圖儀器性能不良造成心電圖誤差時(shí),，應(yīng)馬上聯(lián)系生產(chǎn)商進(jìn)行維修，改進(jìn)機(jī)器性能,，或更換優(yōu)質(zhì)的心電圖儀器,。 2 人為操作失誤及人工偽差導(dǎo)致心電圖診斷失誤 在心電圖分析時(shí)未能識(shí)別與排除一些人工誤差,因而發(fā)生誤診者較多。有一項(xiàng)對(duì)心電圖診斷失誤的研究,，人為操作失誤及人工偽差導(dǎo)致心電圖診斷失誤約占1％,，我國(guó)每年估計(jì)描記心電圖多達(dá)幾億人次,，因人為操作失誤及人工偽差導(dǎo)致心電圖診斷失誤的數(shù)量是驚人的。因此,，掌握正確的操作技術(shù),、防止人工位差非常重要。 2.1常見(jiàn)的操作失誤 2.1．1 左右手導(dǎo)聯(lián)線反接 是常見(jiàn)的操作失誤錯(cuò)誤,，常見(jiàn)的差錯(cuò)是將左,、右上肢導(dǎo)線接錯(cuò)，使描記出的6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形酷似右位心的心電圖圖形,，即Ⅰ顛倒（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P和T波倒置,，QRS主波向下），Ⅱ?qū)?lián)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換,，aVR導(dǎo)聯(lián)與aVL導(dǎo)聯(lián)互換,，aVF導(dǎo)聯(lián)正常。觀察胸導(dǎo)聯(lián)圖形,，并無(wú)右位心心電圖的特征性改變,可資區(qū)別,。除上述差錯(cuò)外，還應(yīng)注意上,、下肢導(dǎo)聯(lián)線接錯(cuò),。 辨別導(dǎo)聯(lián)線接錯(cuò)，最簡(jiǎn)便的方法是觀察aVR導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形,，在正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)的P波和T波都向下,，QRS波群主波也向下，如出現(xiàn)上述錯(cuò)誤,，一般都會(huì)使aVR導(dǎo)聯(lián)的P波和T波直立向上,。凡遇到這種異常改變就應(yīng)考慮到有導(dǎo)聯(lián)線連接錯(cuò)誤的可能，應(yīng)立即進(jìn)行檢查,，糾正錯(cuò)誤連接,，再次描記，以免誤診,。 2.1.2胸部電極位置放置不當(dāng) 這種錯(cuò)誤會(huì)影響QRS波群的振幅,。當(dāng)電極位置升高2cm時(shí)，R波振幅明顯降低,，rS型波可能變?yōu)镼S型,，有可能被誤診為心肌梗死。預(yù)防這種錯(cuò)誤的方法是：嚴(yán)格操作規(guī)范,，描記心電圖的技術(shù)人員或護(hù)士應(yīng)是經(jīng)過(guò)心電圖規(guī)范化培訓(xùn),，持有培訓(xùn)合格證者。住院病人反復(fù)描記心電圖時(shí)應(yīng)將胸部電極位置做一標(biāo)志，以免前后描記時(shí)因位置發(fā)生變動(dòng),，造成診斷失誤,。 2.1.3使用抗干擾鍵的影響 多數(shù)心電圖機(jī)均配有抗干擾鍵裝置。使用抗干擾鍵的時(shí),，P,、Q、R,、S,、T波的總振幅可有所減低。 據(jù)報(bào)道單獨(dú)使用抗交流干擾鍵較不用抗交流干擾鍵平均下降13.16％,； 單獨(dú)使用抗肌電干擾鍵后下降8.43％,； 兩鍵并用后其總振幅平均下降17.54％，差異非常顯著(P<0.001),。 建議一般情況下盡量避免使用抗干擾鍵,，尤其避免兩鍵并用。在特殊情況下如使用了抗干擾鍵,，應(yīng)在心電圖圖片及其它有關(guān)資料中注明,，以保證圖片的真實(shí)性和可比性。 2.2常見(jiàn)人工偽差 包括外界交流電流干擾,、病人肌肉震顫干擾,、心電圖基線不穩(wěn)、導(dǎo)聯(lián)線松脫和斷離,、地線接觸不良,、電極接觸不良、電話鈴或手機(jī)干擾,、按壓定準(zhǔn)電壓鍵時(shí)間不當(dāng),、病人體質(zhì)或病理因素等，均可以使心電圖的圖形發(fā)生改變,。 2.2.1外界交電流干擾 表現(xiàn)為全部導(dǎo)聯(lián)中都可以見(jiàn)到一種很有規(guī)律的每秒50～60次的纖細(xì)波形,。應(yīng)尋找干擾源，如檢查周?chē)h(huán)境有無(wú)交流電用電設(shè)備,、病人肢體是否接觸鐵床,、電極板是否不清潔或生銹、是否電極板下皮膚準(zhǔn)備的當(dāng),、電極板捆得過(guò)緊或過(guò)松,、導(dǎo)聯(lián)線或地線接觸不良或斷裂或心電圖機(jī)性能不良等，并立即處理,。 2.2.2肌肉震顫干擾 肌肉震顫干擾的頻率多為10～300次的快速不規(guī)則的細(xì)小芒刺樣波,，易誤診為心房顫動(dòng),。應(yīng)尋找引起的原因，如被檢者精神過(guò)度緊張,、室溫過(guò)低、電極板與皮膚接觸太緊,、檢查床過(guò)窄使四肢肌肉不能松弛,、病理性抽搐和顫動(dòng)，如甲亢和震顫麻痹等,。 2.2.3心電圖基線不穩(wěn),，上下擺動(dòng)或突然升降 嚴(yán)重影響對(duì)ST-T的正確判斷.應(yīng)立即查找原因并予以糾正。常見(jiàn)原因有：描記心電圖時(shí),，病人移動(dòng)身體或四肢,、呼吸不平穩(wěn)而致胸導(dǎo)聯(lián)心電圖基線擺動(dòng)、電極板生銹,，導(dǎo)電糊涂擦過(guò)多或過(guò)少,、導(dǎo)聯(lián)線牽拉過(guò)緊、電極板與皮膚接觸不良,、心電圖機(jī)內(nèi)干電池耗竭或交流電源電壓不穩(wěn),。 2.2.4導(dǎo)聯(lián)線松脫和斷離 可導(dǎo)致心電圖在一段時(shí)間內(nèi)突然無(wú)波形出現(xiàn)，極易誤認(rèn)為竇性靜止或竇房阻滯,，仔細(xì)閱讀可發(fā)現(xiàn)這段記錄中無(wú)任何電活動(dòng),。應(yīng)立即檢查電極板連接是否牢固，有無(wú)脫落,，導(dǎo)聯(lián)線的線端有無(wú)銅絲脫落,、折斷等情況，并給予相應(yīng)處理,。地線安裝不標(biāo)準(zhǔn)或連接不當(dāng),，可造成地線接觸不良。 其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為出現(xiàn)連續(xù)的中頻率低振幅均勻鋸齒樣波形,。出現(xiàn)這類(lèi)干擾時(shí),，經(jīng)重新調(diào)正地線的接觸，干擾性偽差即刻消除,。地線的另外一個(gè)重要作用是防止漏電的心電圖機(jī)對(duì)病人造成生命危險(xiǎn),。請(qǐng)大家重視！ 3 未養(yǎng)成有步驟的分析心電圖習(xí)慣或讀片不夠細(xì)致而導(dǎo)致心電圖診斷失誤 養(yǎng)成科學(xué)的心電圖分析方法和習(xí)慣,，按步驟閱讀心電圖,，是保證心電圖診斷正確，防止失誤的重要環(huán)節(jié),。認(rèn)真細(xì)致的讀片,，必要時(shí)逐導(dǎo),、逐波進(jìn)行分析對(duì)比是避免診斷錯(cuò)誤的關(guān)鍵。不少水平較高的醫(yī)師診斷發(fā)生錯(cuò)誤主要是由于粗心大意造成的,。 3.1幾種常見(jiàn)的情況 3.1.1未注意定準(zhǔn)電壓的標(biāo)記 缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常常未注意定準(zhǔn)電壓的標(biāo)記,，將正常心電圖誤診為為高電壓或低電壓。在檢查操作中,，若未使用自動(dòng)記錄裝置,，應(yīng)在全導(dǎo)聯(lián)兩端各打一個(gè)未改變的電壓標(biāo)記；若部分導(dǎo)聯(lián)改變了定準(zhǔn)電壓,，可將改變后的電壓標(biāo)記打在所有改變了定準(zhǔn)電壓導(dǎo)聯(lián)的兩端,，并經(jīng)常校對(duì)其高度和阻尼。 3.1.2.忽略了P-R段 P-R段反映P-Ta段的變化,，可提供一些有價(jià)值的診斷信息,，如急性心包炎、心房梗死,、心房損傷等,。忽略了P-R段偏移，可能漏診早期急性心包炎,、心房梗死的心電圖改變,。心包炎的心電圖表現(xiàn)，傳統(tǒng)概念是廣泛ST-T改變,，T波低平,、等電位、雙向或倒置,，同時(shí)可有QRS波群低電壓及竇性心動(dòng)過(guò)速三大特點(diǎn),。
急性心包炎PR段偏移的心電圖特征：⑴PR段偏移向量朝向右上（或右后）,，故aVR導(dǎo)聯(lián)（偶見(jiàn)V1導(dǎo)聯(lián)）PR段總是向上抬高，而多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如Ⅰ,、Ⅱ,、Ⅲ、aVF及V4~V6導(dǎo)聯(lián)PR段壓低,；⑵偏移幅度0.05~0.15mV,；⑶不論是抬高還是壓低，偏移形態(tài)多呈水平型,；⑷PR段偏移方向與ST段向量相反,，故ST段抬高導(dǎo)聯(lián)其PR段壓低,，反之，ST段壓低導(dǎo)聯(lián)則PR段抬高,，尤以aVR導(dǎo)聯(lián)更為明顯,。 PR段偏移也是急性心包炎的特征性心電圖表現(xiàn)之一，一般出現(xiàn)在急性心包炎早期第一或第二階段,，亦即抬高的ST段回到等電位線及T波倒置之前,，持續(xù)時(shí)間較為短暫（表一）。它可能是急性心包炎最早期出現(xiàn)的心電圖異常,，甚至是唯一可見(jiàn)的心電圖改變，具有早期診斷價(jià)值,，應(yīng)引起重視,。 3.1.3沒(méi)注意到P-R間期縮短 將預(yù)激綜合征誤診為束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大或心肌梗死,。亦有的僅僅注意P-R間期正常,，沒(méi)有注意到QRS起始部有預(yù)激波，QRS增寬,，及伴有繼發(fā)性ST—T改變,，漏診Mahaim束預(yù)激波。 Mahaim束參與形成的預(yù)激波或預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)如下： ① 心電圖出現(xiàn)類(lèi)似左束支阻滯圖形的預(yù)激綜合征,，心率快時(shí)預(yù)激波增大,，心率慢時(shí)預(yù)激波減小或消失。即頻率依賴性,、間歇性預(yù)激綜合征,，與左束支阻滯不同在于病人多較年輕、無(wú)器質(zhì)性心臟病,、有心動(dòng)過(guò)速,。 ② 胸壁導(dǎo)聯(lián)QRS波形從負(fù)到正的變化在V4導(dǎo)聯(lián)以后出現(xiàn)，V2—V4導(dǎo)聯(lián)r波大于40ms,，V5—V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失 ③ 發(fā)生心房顫動(dòng)以后,，預(yù)激波大小差別非常顯著。 ④ QRS電軸在0～75°之間,。 ⑤ 發(fā)生折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí),，QRS波群寬大畸形，類(lèi)似左束支阻滯圖形,。電軸顯著左偏,，有時(shí)類(lèi)似右室心尖部起搏的QRS—T波形。V1—V4導(dǎo)聯(lián)QRS主波都向下,。I導(dǎo)聯(lián)仍呈R型 ⑥ Mahaim束預(yù)激波和Mahaim束預(yù)激綜合征很少見(jiàn),，應(yīng)注意與前間壁心肌梗死和左束支阻滯相鑒別,。 3.1.4忽略J波 QRS波群結(jié)束與ST段交結(jié)點(diǎn)稱(chēng)為J點(diǎn)，如其振幅增高并持續(xù)一定時(shí)間稱(chēng)為J波,。忽略J波可漏診低溫,、高血鈣、缺血性J波等心電圖改變,。 3.1.5未能識(shí)別藏于ST-T段內(nèi)的P波（P′波） 因而漏診一些心律失常如房性早博,、房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯、二度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等,。如發(fā)現(xiàn)ST段有突起,，T波有切跡、變形等,，應(yīng)注意其內(nèi)有無(wú)隱藏的P波或P′波,。 3.1.6沒(méi)有全面觀察與測(cè)定QRS時(shí)間 將某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群成分(起始的Q波或終末S波)誤認(rèn)為逆?zhèn)餍蚉波。找一個(gè)QRS波群最寬的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量,可發(fā)現(xiàn)所謂的逆?zhèn)餍蚉波實(shí)際上包含在QRS波群之內(nèi),為QRS的組成部分,。 3.1.7.忽略了U波 小U波為心電圖的正常成分,U波增大提示低血鉀或某些藥物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴隨尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,。胸導(dǎo)聯(lián)T波直立而U波倒置（休息狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)后）為診斷心肌缺血的一個(gè)重要指標(biāo)。 3.1.8對(duì)λ（Lambda）波不認(rèn)識(shí)而漏診 QRS上升支的終末部及降支均有切跡,，并與下斜型的ST段抬高及倒置的T波組合在一起,，十分類(lèi)似希臘字母λ（Lambda）的形態(tài)，稱(chēng)為λ（Lambda）波,。過(guò)去部分病例曾被認(rèn)為不典型Brugada綜合征,，但無(wú)論心電圖表現(xiàn)及臨床特征，還是分子生物學(xué)的檢查結(jié)果都表明其有明確的不同于Brugada綜合征的獨(dú)立特征,，因而λ波已被做為一個(gè)獨(dú)立的識(shí)別猝死高?；颊叩男碾妶D標(biāo)志。 Lambda（λ）波 表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型抬高,；近似于非缺血性“單細(xì)胞動(dòng)作電位樣”改變或呈QRS－ST的復(fù)合波,，這種特殊形態(tài)的復(fù)合波由ST段的緩慢下降，以及其后的T波倒置組成,。 3.1.9.忽略了aVR導(dǎo)聯(lián) 在六軸系統(tǒng)中,，aVR導(dǎo)聯(lián)位于額面右上方，其負(fù)極位于左下300,，在Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)之間,。由于胸導(dǎo)聯(lián)的出現(xiàn)和對(duì)Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)的重視,aVR導(dǎo)聯(lián)常被忽視。近年來(lái)有學(xué)者指出,，aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷缺血性心臟病,、心肌梗死、心律失常（左前分支阻滯,、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷,、窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷）,、急性心包炎、預(yù)測(cè)惡性心律失常,、急性肺梗塞等有著重要的應(yīng)用價(jià)值,。如Vereckei2008年提出更簡(jiǎn)化的鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的aVR導(dǎo)聯(lián)新流程（圖15），方法簡(jiǎn)單,，快速,、較準(zhǔn)確，適應(yīng)于臨床緊急情況處理,，其準(zhǔn)確率,、敏感性、特異性分別為91．5％,、96．5％,、75％。 圖15 Vereckei2008年提出更簡(jiǎn)化的鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的aVR導(dǎo)聯(lián)新流程 4 對(duì)一些類(lèi)似的心電圖改變?nèi)狈﹁b別診斷能力,因而發(fā)生誤診 心電圖學(xué)知識(shí)不系統(tǒng),對(duì)一些有診斷價(jià)值的心電圖改變'視而不見(jiàn)',故未能作出正確診斷,。 4.1沒(méi)有全面觀察，僅根據(jù)個(gè)別導(dǎo)聯(lián)的波形做出診斷 如Ⅱ?qū)?lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波振幅相似Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波必定平坦而不易發(fā)現(xiàn),。如不了解Einthoven方程式,，單憑Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的波形很容易誤診為交接性心律。 4.2.將TUP現(xiàn)象,、多源性房性心動(dòng)過(guò)速誤診為心房顫動(dòng),。 4.3將正常變異或位置性Q波與病理性Q波發(fā)生混淆 aVL、Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波,V1甚至V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型均可能系正常變異或位置性Q波,，,注意到相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)如I、Ⅱ,、V3等導(dǎo)聯(lián)無(wú)異常改變,無(wú)明顯ST-T改變,降低一個(gè)肋間描記胸導(dǎo)聯(lián)及描記心電向量圖等,可作出鑒別診斷,。 需要強(qiáng)調(diào)的是：心電向量圖可提供較準(zhǔn)確的鑒別診斷依據(jù)，請(qǐng)大家予以重視,！ 4.4將左束支傳導(dǎo)阻滯,、左室肥大引起的右胸導(dǎo)聯(lián)改變誤診為前間壁心肌梗死 左束支傳導(dǎo)阻滯和左室肥大在V1 ～V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)QS型,再加對(duì)應(yīng)性ST段抬高,容易誤診為前間壁心肌梗死。注意到胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓增高,，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的形態(tài),、程度及穩(wěn)定性，不難鑒別,。必要時(shí)應(yīng)用心電向量圖進(jìn)行鑒別,。 4.5將竇性心動(dòng)過(guò)速伴“巨R波形”ST段抬高誤診為室性心動(dòng)過(guò)速 多導(dǎo)聯(lián)觀察不難發(fā)現(xiàn)，ST段不抬高的導(dǎo)聯(lián)QRS波并不增寬,，雖然TP融合,，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)每個(gè)QRS波群之前都有一相關(guān)的P波,。 4.6漏診了嚴(yán)重高血鉀 對(duì)QRS時(shí)間增寬伴P波低平甚至消失的病例,應(yīng)想到高血鉀的可能,如臨床有引起高血鉀的病因,應(yīng)立即進(jìn)行治療,而不要等待實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,因?yàn)榈却^(guò)程患者有可能發(fā)生心臟驟停。 4.7將心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)誤診為竇性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速 這是因?yàn)閮蓚€(gè)F波中有一個(gè)F波與ST-T波段發(fā)生重疊,。遇到心率150/min左右的窄QRS心動(dòng)過(guò)速應(yīng)考慮到心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo),仔細(xì)觀察Ⅱ,、Ⅲ、aVF 及V1導(dǎo)聯(lián),必要時(shí)采用頸動(dòng)脈竇按壓協(xié)助診斷,。 4.8將多源性房性心動(dòng)過(guò)速誤診為心房顫動(dòng) 因?yàn)閮烧叩男氖衣示於灰?guī)整,。仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)前者每個(gè)QRS波群之前均有一相關(guān)的P波,P波形態(tài)多變,P-R間期不固定。 4.9 忽略了文氏周期 成組出現(xiàn)的心博往往包含著文氏周期,測(cè)定P-P周期或R-R周期,注意其有無(wú)'漸短突長(zhǎng)'的特點(diǎn),。根據(jù)文氏周期內(nèi)P-P(R-R）間期數(shù)及脫漏的心博,可以計(jì)算出心房率或心室率,從而作出正確診斷,。 4.10將分支型室性心動(dòng)過(guò)速誤診為室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差傳 遇到心動(dòng)過(guò)速呈右束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏者,應(yīng)警惕分支型室性心動(dòng)過(guò)速的可能。應(yīng)仔細(xì)觀察各個(gè)導(dǎo)聯(lián),，注意有無(wú)房室分離,必要時(shí)采用食管內(nèi)導(dǎo)聯(lián)顯示心房活動(dòng)的真相,。 5 心電圖知識(shí)老化或知識(shí)缺陷導(dǎo)致心電圖誤診 5.1將干擾性房室分離誤診為高度房室傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有心房率相對(duì)增速時(shí),可出現(xiàn)類(lèi)似高度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變。根據(jù)心室?jiàn)Z獲的R-P間期 P-R間期,可以推測(cè)獲得下傳的心房率,因而排除高度房室傳導(dǎo)阻滯,。完全性房室分離只是診斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯的條件之一,另一條件為心室率明顯緩慢（＜45/min),。心室率與房率相接近的房室分離多為干擾性。如心房率大于心室率,，則為阻滯性房室分離,，即完全性房室阻滯。 5.2P-R間期≥0.12s的心博不一定反映P波與QRS波有傳導(dǎo)關(guān)系,也可能是偶合關(guān)系 在竇性心律與交界性心律形成房室分離時(shí),心室?jiàn)Z獲的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①提早出現(xiàn);②P-R間期達(dá)到可傳導(dǎo)的水平,缺一不可,。在基礎(chǔ)心律P-R明顯延長(zhǎng)時(shí),提早出現(xiàn)的心博P-R間期≥0.12s,也不能說(shuō)明P波與QRS波之間有傳導(dǎo)關(guān)系,。 5.3將完全性房室傳導(dǎo)阻滯誤診為2:1房室傳導(dǎo)阻滯 這是因?yàn)樾姆柯收檬切氖衣实膬杀?在每個(gè)QRS波群之前可看到兩個(gè)P波,仔細(xì)測(cè)量P-R間期是不恒定的,而2:1房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期是恒定的。 5.4 將快速型心房顫動(dòng)誤診為室上速 快速型心房顫動(dòng)時(shí),，由于f波不明顯,再加心室率太快,R-R間期似乎規(guī)整,容易誤診為室上速,仔細(xì)測(cè)量可發(fā)現(xiàn)其R-R間期還是不規(guī)整的,，往往>0.03s。 5.5將預(yù)激伴心房顫動(dòng)誤診為室性心動(dòng)過(guò)速 WPW綜合征伴Af達(dá)11-39％（明顯高于普通人群0.5-2％）,。顯性多于隱匿性,；多旁路多于單旁路；WPW綜合征伴房顫QRS波群寬大畸形,，應(yīng)注意與房顫伴室性心動(dòng)過(guò)速鑒別,。鑒別見(jiàn)表1。室性心動(dòng)過(guò)速有時(shí)R-R間期也可不規(guī)整,，但R-R間期之間相差＜0.03s,，而預(yù)激伴心房顫動(dòng)時(shí)，R-R間期之間相差多＞0.03s,。 表1 WPW綜合征伴Af與Af伴室速的鑒別要點(diǎn)
5.6對(duì)心房顫動(dòng)偶然出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期診斷為合并二度房室傳導(dǎo)阻滯 心房顫動(dòng)合并房室交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)可引起長(zhǎng)R-R間期,。符合以下兩條標(biāo)準(zhǔn)之一者，可以診斷為二度房室傳導(dǎo)阻滯： ①R-R間期長(zhǎng)達(dá)1.5s以上,，心室率在40次/分鐘以下,。在長(zhǎng)達(dá)1.5s的長(zhǎng)間歇內(nèi)，心房顫動(dòng)的異位沖動(dòng)一直未能下傳,，雖然部分病例可能與隱匿性傳導(dǎo)有關(guān),，但僅用隱匿性傳導(dǎo)來(lái)解釋是不合理的。臨床觀察長(zhǎng)R-R間期多出現(xiàn)于洋地黃過(guò)量或心房顫動(dòng)的晚期,，而早期心房顫動(dòng)及未用洋地黃的病人,，從不出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期。因此,，在大多數(shù)病例,，長(zhǎng)達(dá)1.5s以上的R-R間期是由二度房室傳導(dǎo)阻滯引起的。若出現(xiàn)3次以上,，可避免偶然的巧合,，使診斷更為可靠。 ②出現(xiàn)交界性或室性逸搏,，達(dá)3次以上。逸搏的出現(xiàn)說(shuō)明心室率已慢到危及循環(huán)功能的程度,，心電圖上可見(jiàn)到在不規(guī)則的心室率中出現(xiàn)長(zhǎng)而恒定的R-R間期,，在交界區(qū)逸搏時(shí)，其逸搏周期為1～1.5s,，相當(dāng)于40～60次/分鐘,，逸搏的QRS波群呈室上性，其形態(tài)與其他QRS波群相同,，或因伴非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而與正常的QRS波群外形稍有不同,。在室性逸搏時(shí)，QRS波群寬大畸形≥0.12s,，其逸搏周期為1.5～2.4s,。在交界性逸搏時(shí)，由于QRS波群與正常相同,，故診斷依靠延遲出現(xiàn),、固定的逸搏周期及恒定的R-R間距來(lái)確定。 5.7不了解寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷方法及步驟 寬QRS 心動(dòng)過(guò)速(WRT) 的常見(jiàn)原因有室性心動(dòng)過(guò)速(VT) 、室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT) 伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),、束支傳導(dǎo)阻滯,、預(yù)激綜合征(WPW) 伴SVT等 。其心電圖( ECG) 表現(xiàn)類(lèi)似,但臨床意義不同,故其鑒別診斷極重要,。不少心電技術(shù)人員不能熟練掌握寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷方法及步驟,，如Brugada四步法、Griffith]提出的WRT鑒別標(biāo)準(zhǔn),、用aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的四步法,、Vi/Vt 值診斷寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速等，不能正確鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差傳,、室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速旁路傳導(dǎo)等,。 圖26 Brugada四步法 6 忽視臨床資料導(dǎo)致心電圖誤診 許多心電圖改變是非特異性的，只有將將心電圖改變與臨床資料進(jìn)行結(jié)合判斷才比較可靠,。如： 6.1 不了解患者的年齡,、性別和臨床情況，將一些正常變異診斷為病理情況,。 6.2 對(duì)疑及特發(fā)性長(zhǎng)Q-T綜合征,、Brugada綜合征的患者，仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)暈厥發(fā)作史及家族成員發(fā)生猝死的情況甚為重要,。 圖27系一反復(fù)暈厥患者,，心電圖可見(jiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，并出現(xiàn)U波電交替現(xiàn)象,。經(jīng)了解其家族史,、既往暈厥發(fā)作史，可確診為遺傳性長(zhǎng)Q-T綜合征,。 6.3 在對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別時(shí),，病史非常重要，無(wú)心臟病史而反復(fù)發(fā)作寬QRS波的心動(dòng)過(guò)速,，特別是年輕人多提示為室上性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合癥,；有器質(zhì)性心臟病史，特別是發(fā)生在心肌梗死之后首先考慮為室性心動(dòng)過(guò)速,，陳舊性心肌梗死患者,，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性可達(dá)85％；右室發(fā)育不良,、長(zhǎng)Q－T綜合征往往有家族史,；藥物中毒、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致寬QRS波心動(dòng)過(guò)速常有相應(yīng)病史可資參考,。 6.4 心電圖可能是診斷肺梗死的一把雙刃劍,，要正確發(fā)揮心電圖對(duì)肺梗死的診斷作用，必須結(jié)合患者的病史及各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。肺栓塞的癥狀,、體征均不具有特異性,，要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ，腦中要有“弦”,，需及時(shí)行輔助檢查確診,。肺栓塞心電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，也容易與陳舊性心肌梗死混淆,。 6.5 T波高聳要警惕高血鉀的可能,。如患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿,，P波消失或不明顯,、QRS波加寬、T波高聳等,，可提示高血鉀的診斷,。此類(lèi)患者如伴發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速或其他室上性心動(dòng)過(guò)速，由于如不注意病史提示,，可誤診為室性心動(dòng)過(guò)速,。 6.6 個(gè)別急性心包炎病例ST段抬高只在幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)明顯，而且呈弓背向上酷似AMI,。要結(jié)合病史（胸痛的性質(zhì)）,、心肌酶和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)合進(jìn)行判斷。 來(lái)源于365醫(yī)學(xué)網(wǎng) |
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