整理丨光啊
講者丨王吉云教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心臟中心
來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
新型口服抗凝藥物（NOACs）包括新型ⅹa抑制劑和Ⅱa抑制劑,，新型ⅹa抑制劑使用較多的是利伐沙班和阿哌沙班,，Ⅱa抑制劑有達(dá)比加群。哪一種新型口服抗凝藥更好,？目前尚無證據(jù)說明它們的優(yōu)劣,。
NOACs使用是很多臨床工作者正在探索的問題，以下幾個(gè)更是大家的關(guān)注點(diǎn),。
哪些人可繼續(xù)服用華法林,？
1. 既往應(yīng)用華法林而且INR好控制的患者,；
2. 無ⅹa和Ⅱa抑制劑可選的地區(qū)的患者；
3. 不愿一日兩次用藥的患者（因達(dá)比加群和阿哌沙班都需一日兩次用藥）,。
如何在不同抗凝藥物間相互轉(zhuǎn)換,？
1. 如果患者使用華法林，要轉(zhuǎn)換為新型口服抗凝藥,，需要停用華法林，并將INR降至2.0后再啟動(dòng)新型口服抗凝藥使用,；
2. 如果既往使用新型口服抗凝藥要轉(zhuǎn)用華法林,，考慮到華法林的起效較慢，而且在使用早期有一定促凝作用,，所以新型口服抗凝藥要與華法林重疊使用2-3天,，在達(dá)到華法林使用標(biāo)準(zhǔn)后，再考慮撤掉新型口服抗凝藥,。
房顫后發(fā)生的缺血性卒中,，怎樣重新開始抗凝？
1. 一過性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者,，用影像學(xué)檢查排除腦出血后,，要盡早開始抗凝。
2. 已經(jīng)確定發(fā)生卒中的患者,，要通過NIHSS評(píng)分判斷嚴(yán)重程度,，如NIHSS評(píng)分＜8，屬于輕度卒中,，在癥狀出現(xiàn)的3-5天后可考慮盡早的抗凝治療,；如NIHSS評(píng)分是8-16，屬于中度卒中,，要在卒中后的5-7天考慮抗凝治療,；如果是NIHSS評(píng)分＞16的重度卒中患者，常建議推遲到卒中發(fā)生后2周開始抗凝,。
可以說,，缺血性卒中后抗凝是被推薦的，但要根據(jù)不同情況做相應(yīng)策略,。
房顫卒中發(fā)生后的二級(jí)預(yù)防
房顫患者卒中后,，啟動(dòng)口服抗凝藥之前的過渡期可用阿司匹林治療，指南是Ⅱa推薦,。
發(fā)生急性卒中的患者,，在卒中發(fā)生4.5小時(shí)內(nèi)是應(yīng)啟動(dòng)溶栓治療的，但如果患者服用華法林,，且INR＞1.7,，是不能啟動(dòng)溶栓治療,，待INR＜1.7時(shí)才可以。這是溶栓時(shí)臨床要注意的,。
如果已經(jīng)發(fā)生卒中,，卒中后優(yōu)選新型口服抗凝藥，是Ⅰ類推薦,。如果患者發(fā)生過出血,，在4-8周后可考慮啟動(dòng)抗凝，屬Ⅱb類推薦,。
對(duì)于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的,，仍沒有更多證據(jù)證明新型口服抗凝藥比華法林更有優(yōu)勢(shì)，所以華法林成為較優(yōu)先推薦,，是Ⅱa類推薦,。
老年房顫抗凝中不可回避之五大問題
老年房顫人群抗凝是臨床較大問題，不可回避,，要仔細(xì)評(píng)估,。例如血栓預(yù)防時(shí)，要考慮腎功能（是否要藥物減量）,、依從性不佳（藥物是否利于依從,，能否做好監(jiān)測(cè)）、冠脈風(fēng)險(xiǎn)高（要考慮降低冠脈風(fēng)險(xiǎn)）,、合并用藥多（藥物間相互作用）等問題,。
1.老年患者腎功能加速下降
機(jī)體步入老年后，腎臟發(fā)生增齡性改變,，腎單位數(shù)目會(huì)減少,，腎小球?yàn)V過率（GFR）在70歲之后以每年以1.05ml/min的速率下降。另外,，腎功能不全本身易導(dǎo)致血栓和出血事件,，這部分患者既要考慮抗凝還要監(jiān)測(cè)出血。
2. 有研究顯示,，≥65歲的房顫患者超過60%伴發(fā)冠心病,，因此老年房顫患者伴發(fā)缺血性心臟病問題要考慮到。
3. 老年人的22%的藥物不良反應(yīng)是由藥物間相互作用引起,。老年房顫患者使用抗凝藥時(shí),，必須關(guān)注新加用藥在抗凝上的影響。
4. 老年人胃腸道功能下降,，胃黏膜防御修復(fù)機(jī)制退化,。
老年人隨年齡增加，胃酸分泌減少,，排空減慢,，胃腸道血流減少,，胃腸道防御能力是下降的，對(duì)老年人抗凝時(shí)也要關(guān)注胃腸問題,。
5. 老年記憶力減退,，超過50%有漏服現(xiàn)象。
要考慮到所用抗凝藥是否適合他們,，對(duì)于記憶力減退又無家人陪伴的老年人,，在使用時(shí)一定要慎重。
現(xiàn)有研究顯示,，不論哪一種新型口服抗凝藥物,，與華法林相比，所有卒中,、缺血性卒中和出血性卒中都優(yōu)于華法林，尤其在出血性卒中,。對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,，新型口服抗凝藥似乎是更好的選擇。新型口服抗凝藥的另一大優(yōu)點(diǎn)是它與食物,、藥物無相互作用,，而且使用的是固定劑量，無需監(jiān)測(cè)INR進(jìn)行劑量調(diào)整,。它最大的困擾是費(fèi)用問題,。
