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重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈內(nèi)溶栓治療已成為公認(rèn)的治療急性缺血性卒中的有效方法但該治療方法僅限于發(fā)病3h以內(nèi)的患者,且有較高的顱內(nèi)出血發(fā)生率,，治療時(shí)間窗很窄，因此,，其臨床應(yīng)用受到很大限制,，只有一小部分患者能得到及時(shí)治療。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)指導(dǎo)下的動(dòng)脈溶栓治療,，能夠確定是否存在可逆性缺血腦組織,，使溶栓治療適應(yīng)證選擇更科學(xué)，顯著延長溶栓治療的時(shí)間窗,，提高血管再通率和改善神經(jīng)功能預(yù)后,。研究表明，急性期全腦血管造影（DSA）所反映的腦血管閉塞的部位,、程度,、側(cè)支循環(huán)、血管再通和血流灌注情況等諸多因素均與預(yù)后密切相關(guān),。因此,，對急性腦缺血患者全面、客觀的血管造影分級對介入治療適應(yīng)證選擇,、預(yù)測血管再通率及臨床療效具有重要作用?，F(xiàn)就目前常用的急性缺血性卒中DSA分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述如下。
TIMI血管灌注分級標(biāo)準(zhǔn)主要應(yīng)用于心臟冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再灌注時(shí)閉塞部位以遠(yuǎn)的血流評價(jià)。由于急性缺血性卒中有與急性心肌梗死相似的發(fā)病特點(diǎn),，此分級標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)用于急性缺血性卒中的血管造影評價(jià),。Higashida等對TIMI血管灌注分級系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，將原來的4級系統(tǒng)改良為5級,，即TICI（thrombolysis in cerebral infarction）,。TICI分級系統(tǒng)基本內(nèi)容同TIMI分級，但將TIMI Ⅱ級細(xì)化為Ⅱa級（對比劑充盈＜2/3受累血管的供血區(qū)）及Ⅱb級（造影劑完全充盈,，但排空延遲）,。此外，Andrew等將TIMI分級的思想應(yīng)用于經(jīng)顱多普勒超聲,，根據(jù)急性缺血性卒中早期的血流速度的特點(diǎn),，發(fā)展形成了TIBI（thrombolysis in brain infarction）分級系統(tǒng),，并且通過臨床試驗(yàn)證實(shí)此分級方法與卒中起始的神經(jīng)功能評分(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，NIHSS）及隨訪的NIHSS評分有較好的相關(guān)性,。 上述血管造影評價(jià)方法的重點(diǎn)是血流灌注（TIMI及TICI分級）及血流速度（TIBI分級）,。由于影響溶栓治療預(yù)后的因素眾多，因此缺血性腦血管病血管造影分級系統(tǒng)需要對影響預(yù)后的諸多重要因素加以考慮,，如血栓形成的位置,、遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)情況等等，才能更好地反映臨床預(yù)后,。 2 Mori分級 Mori等在1991年提出了綜合側(cè)支循環(huán),、血管再通程度以及遠(yuǎn)端再灌注情況為一體的腦血管造影評價(jià)方法，即Mori分級,，其共分5級,，見表2。 Mori分級方法主要用于評價(jià)溶栓后血管再通和再灌注情況,。Pooja等對一組溶栓治療患者（60例）進(jìn)行了分析,，研究血管再通和血管再灌注與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示,，血管再灌注與預(yù)后的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.019）,，而血管再通與預(yù)后無相關(guān)性（P＝0.055）。僅19％（6/32）的血管完全再通患者達(dá)到了完全的血流再灌注,。這提示血管再通和血管再灌注的內(nèi)涵不同,，對預(yù)后的指導(dǎo)意義也不一樣。 表2 Mori分級及其血管造影表現(xiàn)
3 Qureshi分級 腦血管內(nèi)血栓形成部位以及側(cè)支循環(huán)的建立是影響動(dòng)脈內(nèi)溶栓再通率及預(yù)后的兩個(gè)重要因素,。Qureshi根據(jù)顱內(nèi)血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)的建立情況,，提出了一套新的分級系統(tǒng),見表3。 此分級系統(tǒng)與上述各分級系統(tǒng)有很大的區(qū)別,，其首次將血管閉塞位置及側(cè)支循環(huán)情況這兩個(gè)與缺血性卒中預(yù)后相關(guān)的重要因素納入了分級系統(tǒng),，使該分級系統(tǒng)對預(yù)測患者預(yù)后更具臨床基礎(chǔ)，因此,，具有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值,。Qureshi通過病例分析，研究了該分級系統(tǒng)在不同觀察者之間評分結(jié)果的一致性,，及其對溶栓再通率和臨床結(jié)果的預(yù)測價(jià)值,，同時(shí)將本系統(tǒng)與TIMI和Mori分級系統(tǒng)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Qureshi分級系統(tǒng)在不同觀察者之間觀察結(jié)果的一致性方面略優(yōu)于另外兩種系統(tǒng),，對臨床結(jié)果的預(yù)測價(jià)值更有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，克服了TIMI及Mori系統(tǒng)的不足。本分級系統(tǒng)與TIMI系統(tǒng)相比,，更適合對缺血性卒中的評價(jià),，而且其引進(jìn)的參數(shù)與臨床預(yù)后具有更大的相關(guān)性。而TIMI分級系統(tǒng)雖然應(yīng)用范圍廣泛,，但分級方法略顯粗糙,，對缺血性卒中的特異性也不高。此外,，Mohammad等通過對57例發(fā)?。? h進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的患者研究后發(fā)現(xiàn)，Qureshi分級系統(tǒng)與患者發(fā)病初始的NIHSS評分及出院時(shí)的NIHSS評分有很強(qiáng)的相關(guān)性,，因此可有效地用來評價(jià)急性缺血性卒中患者的病變程度及預(yù)后,。當(dāng)然這種分級系統(tǒng)也有一定的缺點(diǎn)，如在分析溶栓后的分級與臨床預(yù)后的相關(guān)性時(shí),，Qureshi發(fā)現(xiàn)該分級系統(tǒng)與TIMI幾乎是等效的,，而TIMI的分級方法較前者簡潔。另外,，作者沒有發(fā)現(xiàn)此分級系統(tǒng)與溶栓術(shù)后的出血有明顯的相關(guān)性,。因此，將來的分級系統(tǒng)應(yīng)將其他一些因素,，如發(fā)病到治療的時(shí)間及基線CT表現(xiàn)等加以考慮,。 對側(cè)支循環(huán)的評價(jià)，目前文獻(xiàn)中尚缺乏比較詳細(xì)的分級方法,，Mori在其分級系統(tǒng)中也只是分為有或無,。Higashida等提出了一套比較具體的分級方法，其評價(jià)重點(diǎn)放在側(cè)支循環(huán)的有無及灌注的速度和程度方面，見表4,。 針對不同的考慮因素,，出現(xiàn)不同的腦血管病血管造影評價(jià)方法，現(xiàn)在將常用的及新出現(xiàn)的分級系統(tǒng)進(jìn)行總結(jié),，見表5,。 表3 Qureshi分級系統(tǒng)
表4 側(cè)支循環(huán)分級
4 小結(jié) 作者認(rèn)為,，從最初的TIMI到新近的Qureshi評價(jià)系統(tǒng),，急性腦動(dòng)脈閉塞的血管造影分級系統(tǒng)經(jīng)歷了從非神經(jīng)系統(tǒng)特異性到神經(jīng)系統(tǒng)特異性的發(fā)展過程，從單因素評價(jià)到多種因素同時(shí)考慮的階段,。造影分級系統(tǒng)不僅提高了分級系統(tǒng)的科學(xué)性,，而且可以提示臨床預(yù)后，更有利于缺血性卒中患者溶栓后療效的評價(jià),。 2007-2-15 16:14:45 訪問數(shù)：2308 轉(zhuǎn)載請注明：內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng) |
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