藥品集中采購中的“二次議價(jià)”問題,，現(xiàn)階段在全國(guó)各地具有一定的普遍性,。所謂的“二次議價(jià)”，是指在省級(jí)采購平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購之后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià)的現(xiàn)象,，大多地區(qū)要求降幅10－15％，部分地區(qū)要求降幅達(dá)30%-50%,?！岸巫h價(jià)”問題的普遍存在，不但不符合國(guó)家相關(guān)法律和政策規(guī)定,，也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律,，已經(jīng)成為新的商業(yè)賄賂方式,。

一、產(chǎn)生“二次議價(jià)”問題的原因

1.中標(biāo)藥品價(jià)格虛高,。政府制定藥品最高零售價(jià)主要采取成本加成定價(jià)法,，但由于企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際成本難以全面掌握，使得部分藥品的最高零售價(jià)格仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)的成本價(jià)和市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格,。據(jù)媒體披露,，安徽省太和縣是全國(guó)最大的藥品集散地,可以買到國(guó)內(nèi)外4000多家藥廠生產(chǎn)的25000多種藥品，此地銷售的藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于一些大城市醫(yī)院的中標(biāo)價(jià),。如氨曲南,，這種藥品市場(chǎng)上賣5元,中標(biāo)價(jià)卻為50.3元，有10倍空間,。由于省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)上一些藥品的價(jià)格虛高,，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)提供了空間和可能性。

2.醫(yī)院掌握議價(jià)選擇權(quán)和藥品銷售壟斷權(quán),。政府集中采購允許多家中標(biāo)，醫(yī)院作為藥品使用的主渠道,，同類同質(zhì)產(chǎn)品太多導(dǎo)致多家藥企再次競(jìng)爭(zhēng),，醫(yī)院就有機(jī)會(huì)利用“二次議價(jià)”來彌補(bǔ)因取消藥品加成而導(dǎo)致的利潤(rùn)損失。

3.政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償不足,。公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容,，是取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī),。并通過提高服務(wù)價(jià)值,、政府補(bǔ)貼、醫(yī)院內(nèi)部強(qiáng)化管理來彌補(bǔ)因取消藥品加成帶來的收入減少部分,。但事實(shí)上,，政府補(bǔ)貼量很小，醫(yī)院仍然需要自己掙錢養(yǎng)活自己,，需要源源不斷創(chuàng)收,，因此對(duì)“二次議價(jià)”樂此不疲。

4.國(guó)家監(jiān)管懲處力度不夠,?！岸巫h價(jià)”屬于暗箱操作，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的隱秘行為,，監(jiān)管難度較大,。同時(shí)，國(guó)家雖然多次出臺(tái)藥品集中采購的相關(guān)規(guī)定,，但監(jiān)管力度不足,，缺乏相應(yīng)的懲處法規(guī)及措施來約束規(guī)范醫(yī)院藥品集中采購中的“二次議價(jià)”行為,。

二、“二次議價(jià)”問題產(chǎn)生的危害

 “二次議價(jià)”的實(shí)質(zhì),，就是以藥養(yǎng)醫(yī),，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)、醫(yī)院的管理,、患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)等,，均帶來不利影響。

1.對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不利,?！岸巫h價(jià)”是對(duì)企業(yè)中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院采購之列時(shí)，進(jìn)行的再一次殺價(jià),，導(dǎo)致企業(yè)的利潤(rùn)空間再度被擠壓,。在寧波、福建,、安徽等地,，很多用量大、療效確切,、品質(zhì)優(yōu)良的藥品,，被迫退出市場(chǎng)。2016年,，寧波市要求中成藥產(chǎn)品在浙江省中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上,，再降低15%，導(dǎo)致招標(biāo)目錄中1263個(gè)藥品,，最終僅有不到20%的品種中標(biāo),，大部分藥品因?yàn)橐呀?jīng)接近成本價(jià)而無法再降，被迫出局,。而對(duì)于那些價(jià)格特別虛高的藥品特別是超高利潤(rùn)的進(jìn)口藥品,，卻留有足夠的空間。

2.對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展不利,。醫(yī)院開展二次議價(jià),，到底用誰的藥不用誰的藥，會(huì)導(dǎo)致各家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)競(jìng)相去醫(yī)院攻關(guān),，產(chǎn)生了一系列“潛規(guī)則”,。嚴(yán)格說來，這些利潤(rùn)無論是流到了醫(yī)院,，還是流入了個(gè)人腰包,，都是違法違規(guī)的。給醫(yī)院,、醫(yī)院院長(zhǎng)和廣大醫(yī)生,，都帶來潛在的腐敗風(fēng)險(xiǎn),。

3.對(duì)減輕患者負(fù)擔(dān)不利。醫(yī)改的最終目標(biāo),，是為了解決群眾看病難,、看病貴問題。羊毛出在羊身上,，“二次議價(jià)”,，一方面倒逼醫(yī)藥企業(yè)，在制定藥品定價(jià)時(shí),，事先留出降價(jià)空間,，助長(zhǎng)了藥價(jià)虛高；同時(shí),，醫(yī)藥企業(yè)攻關(guān)的費(fèi)用,，醫(yī)院通過“二次議價(jià)”的收獲，說到底都要由患者來買單,，必然加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),，與國(guó)家實(shí)施藥品集中采購初衷背道而馳。

三,、美國(guó)減少醫(yī)藥支出的措施

1.集團(tuán)采購組織(Group Purchasing Organization,，GPO)，GPO在降低醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮重大作用,。GPO在采購方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)和供應(yīng)方(藥企或醫(yī)藥批發(fā)商)之間建立起有效的銷售渠道，集合眾多相同的采購需求,，一起向供應(yīng)商購買,，以量制價(jià)；供應(yīng)商基于經(jīng)濟(jì)規(guī)模和作業(yè)成本較低的考量,，會(huì)為集采訂單回饋一定的價(jià)格空間而不會(huì)影響應(yīng)得的利潤(rùn),，實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)環(huán)境下的雙贏。最終降低了采購活動(dòng)的整體成本支出,。

2.醫(yī)藥福利管理模式(Pharmacy Benefit Manager,，PBM)PBM核心目的在于降低醫(yī)療費(fèi)用的整體開支，并增加藥品效益,。通過與制藥企業(yè),、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司簽訂合同,，以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,，影響醫(yī)生的處方行為，達(dá)到控制藥品增長(zhǎng)的目的,。通過疾病狀態(tài)管理,、藥品使用管理,、流通體系改造和消費(fèi)者成本分擔(dān)這四大措施,來實(shí)現(xiàn)控制藥品價(jià)格、降低醫(yī)療費(fèi)用支出,。

四,、解決“二次議價(jià)”問題的建議

1.建立完善政府補(bǔ)貼機(jī)制。建議中央和各省根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院制定政府補(bǔ)貼機(jī)制,。對(duì)藥品零差價(jià)減少的收入以當(dāng)年實(shí)際藥品利潤(rùn)為基數(shù)給予定額補(bǔ)償,，彌補(bǔ)醫(yī)院執(zhí)行藥品零差價(jià)率后的資金不足，使醫(yī)院真正成為公益性機(jī)構(gòu),。

2.完善招標(biāo)定價(jià)制度,。我國(guó)以省為單位的集中采購雖然在某種程度上擔(dān)負(fù)了GPO的職責(zé)，卻并不是一個(gè)市場(chǎng)化的選擇,，和美國(guó)的GPO有本質(zhì)的差異,，醫(yī)療費(fèi)用仍未得到真正地控制。建議在某些方面借鑒美國(guó)GPO的成功經(jīng)驗(yàn),，逐步弱化政府在藥品集中采購中的主導(dǎo)功能,，保留省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)，同時(shí)引導(dǎo)具有國(guó)家認(rèn)定資質(zhì)的第三方采購中介在省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)上進(jìn)行采購工作,。形成藥品集中采購供應(yīng)鏈成員之間協(xié)同合作的新機(jī)制,。從而提高各流通環(huán)節(jié)效益，節(jié)約成本,，減少國(guó)家醫(yī)藥花費(fèi)的支出,。

3.全面實(shí)施醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ),，門診按人頭付費(fèi),，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs),、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合,，適應(yīng)不同人群、不同疾病的復(fù)合支付方式,，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi),，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)還要提倡疾病的健康管理,，通過疾病的預(yù)防康復(fù)來降低發(fā)病率,，從而根本上減少醫(yī)保支出。

4.加大監(jiān)管懲處力度,。建議政府相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為的監(jiān)管,，出臺(tái)違反藥品集中采購的處罰辦法，對(duì)嚴(yán)重違背招投標(biāo)制度的醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行問責(zé)追責(zé),。同時(shí)采取隨機(jī)暗訪與抽查相結(jié)合的方式,，定期不定期檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購記錄等,，并鼓勵(lì)群眾積極舉報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違規(guī)行為,，促使醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定開展藥品采購活動(dòng),。

5.全面推行“兩票制”。從發(fā)票入手,，從源頭上控制藥價(jià)虛高,。也就是從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次票,，斷絕層層轉(zhuǎn)包,。從根本上，為徹底解決“二次議價(jià)”問題創(chuàng)造條件,。

（來源：中國(guó)保險(xiǎn)網(wǎng)/全國(guó)政協(xié)委員 戴皓）