胃NET占所有NEN的7%,，占胃惡性腫瘤的1.8%,。胃NET發(fā)病率比較低，1981年發(fā)病率約0.3/1000000,，到2010年增長為約2.5/1000000,，20年間增長了9倍！如此快速增長,，其原因一是因為查體意識增強,，二是內(nèi)鏡使用增加，三是組織病理學(xué)診斷手段提高,，增加了胃NET的檢出率,。

病理生理

正常情況下,，胃部G細(xì)胞受食物刺激后分泌胃泌素,，作用于ECL細(xì)胞，刺激其分泌組胺,。組胺刺激壁細(xì)胞釋放H+,，作用于D細(xì)胞，D細(xì)胞釋放生長抑素,，反饋調(diào)節(jié)G細(xì)胞分泌胃泌素,。

如果患者出現(xiàn)萎縮性胃炎后，G細(xì)胞分析胃泌素水平提高,，導(dǎo)致ECL細(xì)胞增生,，形成I型胃NET。

分類

ENETS最新的分類標(biāo)準(zhǔn)如下表：

I型的特點：在慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)上發(fā)生,，血清胃泌素增加,，胃鏡下可以看到多發(fā)的胃的息肉樣改變病灶，絕大多數(shù)病灶<><>

II型：胃泌素明顯增高,，不合并有慢性萎縮性胃炎,，往往是在胃泌素瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生，因而胃酸分泌過多,，分布部位以及病灶大小與I型相似,，預(yù)后與合并的胃分泌素瘤的嚴(yán)重程度有關(guān),。

III型：胃泌素正常，單發(fā)居多,，多數(shù)病灶>2cm,，可以分布在胃各個部位，預(yù)后較差,，治療時參照胃的腺癌進(jìn)行,。

在以前的標(biāo)準(zhǔn)中有四類，現(xiàn)在III型中胃泌素正常,，分化較好的為III型,，胃泌素正常，分化較差的為IV型,，腺神經(jīng)內(nèi)分泌混合癌也歸入IV型,。

臨床表現(xiàn)

多數(shù)無特異性癥狀，內(nèi)鏡查體發(fā)現(xiàn),。與高胃泌素血癥相關(guān)的NET通常為良性并表現(xiàn)為較小,、多發(fā)息肉。散發(fā)病人（III,、IV型）常出現(xiàn)腹痛,、出血、不典型類癌綜合癥,，極少出現(xiàn)典型類癌綜合征,。

診斷

內(nèi)鏡超聲：判斷腫瘤大小和侵犯深度

CT和MRI：用于發(fā)現(xiàn)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

111In-DTPA 奧曲肽：在發(fā)現(xiàn)原發(fā)和轉(zhuǎn)移性類癌方面優(yōu)于傳統(tǒng)造影劑,。Octreoscan總敏感度為80-100%,。

PET：評估神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤價值有限。11C-5 -羥色氨酸和18F-多巴的示蹤效果可能更好,。

血漿CgA水平：篩查不典型和典型類癌綜合征病人的最敏感和特異性檢查,。隨診的重要指標(biāo)。

組織學(xué)特點：超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)包括胞漿內(nèi)電子密度的分泌顆粒,，以及CgAmRNA和/或蛋白的出現(xiàn),。

ENETS給出的診斷流程中最關(guān)鍵的是，首先是測量患者血胃泌素水平,，如果胃泌素水平較高,，接下來需要檢測胃酸水平，胃酸缺乏的患者可以歸為I型胃NET,，病灶通過內(nèi)鏡下切除,，還可以針對萎縮性胃炎進(jìn)行相關(guān)檢測。如果胃泌素水平較高,，胃酸分泌很多,，患者往往是II型胃NET,，胃鏡下有肥厚性胃炎的表現(xiàn)，對這些患者最主要的工作是尋找胃分泌素瘤的位置,，確定有沒有合并胃分泌素瘤綜合征,，根據(jù)分期情況選擇治療方式,。如果胃泌素正常,，患者為III型，參照胃腺癌的治療原則進(jìn)行治療,。

預(yù)后

胃MEN預(yù)后取決于亞型,、大小和腫瘤范圍,，總5年生存率75%，局灶病變的5年生存率為90%,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為40%,，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5年生存率為18%。

總體而言,，I,、II型患者的預(yù)后較好。I型5年生存率超過95%,，II型5年生存率60-75%,，取決于合并MEN-1嚴(yán)重程度而不是類癌本身。III型預(yù)后差,，5年生存率低于50%,。

治療原則

治療一是針對病灶治療，二是針對誘因治療,。

緩解類癌綜合征以及改善生活質(zhì)量,。

生長抑素類似物是最為廣泛使用的藥物,；

干擾素α單獨或與生長抑素聯(lián)合使用可發(fā)揮與生長抑素單用相當(dāng)?shù)男Ч?，但副作用增加?/p>

胃泌素抑制劑正在臨床觀察中。

III型：和胃腺癌類似,，全胃或部分胃切除+淋巴結(jié)清掃,；術(shù)前行CT評估；如需長期生長抑素治療,，同期切除膽囊,。

I型和II型：ENETS建議：

腫瘤小于10mm，定期每年隨診

腫瘤大于10mm,，≤6息肉,，不累及固有肌層，內(nèi)鏡下切除

>6個息肉,，累及到固有肌層,，局部切除（I型胃竇切除）

監(jiān)測術(shù)前術(shù)后血清胃泌素水平：多數(shù)高胃泌素血癥病人,，胃竇切除可使類癌消退；

術(shù)前血清或腫瘤CgA降低,，提示胃泌素依賴,；

對于MEN-1患者，注意十二指腸壁的小胃泌素瘤,。

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院經(jīng)驗分享

1999-2014年年,，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院共有121例胃NET患者，總體5年生存率為60%,。單因素分析顯示,，I型沒有臨床死亡病例，III型預(yù)后明顯較差,；若腫瘤較大,，有明顯漿膜侵犯，預(yù)后更差,；腫瘤大小和病灶個數(shù)與預(yù)后相關(guān),。多因素分析顯示，腫瘤大小與胃NET預(yù)后相關(guān),。

直腸NET分期分級

G分期是按WHO2010年的標(biāo)準(zhǔn)

G1,、G2一般稱為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET），G3稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）,。

術(shù)前檢查

1.腸鏡及超聲內(nèi)鏡：直接診斷,；明確病變浸潤深度；內(nèi)鏡下治療,；

2.多層螺旋CT/肝臟MRI：除外肝轉(zhuǎn)移,；

3.直腸MRI：針對T2+ N+病變評估腸周淋巴結(jié)情況；

4.奧曲肽顯像：可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,；

5.血液CgA檢測,。

治療原則

治療包括手術(shù)治療、化療,、靶向治療,，以及放射治療,，放射治療主要是對G3患者,。

治療原則是根據(jù)浸潤深度,、腫瘤直徑及核分裂像綜合決定：對于局限性病變，不足1cm的病灶轉(zhuǎn)移概率＜3%,，內(nèi)鏡/經(jīng)肛門切除,；1-2cm約10-15%可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，有報道認(rèn)為根治手術(shù)獲益不明顯,；直徑>2cm的病灶,，如果低核分裂像/未浸潤肌層，可行局部切除，如果高核分裂像/浸潤肌層,，有60-80%可能發(fā)生轉(zhuǎn)移,，應(yīng)行根治手術(shù),。 

與轉(zhuǎn)移相關(guān)的主要因素

1.腫瘤直徑＞2cm；

2.G3/高級別,，組織學(xué)分化差,；

3.肌層/血管/淋巴結(jié)/神經(jīng)浸潤,；

4.高Ki-67指數(shù)、核分裂像計數(shù),；

5.血管生成。

經(jīng)驗分享

趙教授分享了他所在醫(yī)院的數(shù)據(jù),。下表是患者數(shù)據(jù)：

根據(jù)趙教授的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析得出,，患者的總體生存率為88%,。WHO的分級與直腸NET預(yù)后相關(guān),，TNM分期與預(yù)后也相關(guān),。腫瘤直徑<>

可切除pNEN的手術(shù)治療的原則

手術(shù)是pNEN的主要治療手段,，也是目前唯一可能治愈pNEN的方法,，爭取R0切除；腫瘤大于2cm,、或有惡性傾向,，無論是否有功能，均建議手術(shù)切除,；局部復(fù)發(fā),、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、或初始不可切除的pNEN,，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為可切除病灶,，建議手術(shù)切除。

腫瘤惡性潛能低,；<>

剜除術(shù)的不足

可能造成胰管損傷,，近期可引起胰瘺，遠(yuǎn)期因胰管狹窄引起胰腺炎反復(fù)發(fā)作,；

不能保證切緣的陰性,，必要時需術(shù)中冰凍

適用于>2厘米的腫瘤：

1.胰十二指腸切除：胰頭pNEN，亦可根據(jù)病灶大小,、局部浸潤范圍等行保留器官的各種胰頭切除術(shù)式,；

2.胰體尾切除（保留/不保留脾臟）：胰尾pNEN；

3.節(jié)段胰腺切除：部分位于胰體的pNEN,；

附加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,。

不可切除或轉(zhuǎn)移性pNEN的外科治療

1.減瘤術(shù)對功能性pNEN價值：延長患者生存時間、控制癥狀,、改善生活質(zhì)量,；

2.減瘤術(shù)的原則：最大限度切除腫瘤的前提下，盡可能保留正常臟器的組織結(jié)構(gòu),；最好能切除90％以上的腫瘤,。

無功能性pNEN的姑息性手術(shù)

無功能轉(zhuǎn)移性pNEN，切除原發(fā)灶能否帶來生存獲益尚未確定,；切除原發(fā)灶可能有利于專注處理肝轉(zhuǎn)移灶包括進(jìn)行肝移植,。

需要原發(fā)灶切除的情況包括：預(yù)防危及生命的并發(fā)癥和梗阻，如出血,、黃疸或消化道梗阻,；適用于G1和G2腫瘤。