肺動(dòng)脈高壓 (pulmonary hypertension, PH) 是一組異質(zhì)性疾?。╤eterogeneous disorder）,，其異質(zhì)性表現(xiàn)在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制（病理生理學(xué),、病理形態(tài)學(xué)）,、臨床表現(xiàn)、臨床診斷,、治療方法,、預(yù)防、以及臨床意義等均不盡相同,。肺動(dòng)脈高壓被分為五大類(lèi)型,，每一類(lèi)型中又包括了若干亞型，充分說(shuō)明了它的異質(zhì)性,。

    臨床上,，病因復(fù)雜,，可由多種心、肺,、或肺血管本身的疾病引起,，其特征為肺血管床結(jié)構(gòu)改變（即肺血管重塑）、繼而功能改變導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性增加,、肺動(dòng)脈壓力升高,。病情呈進(jìn)行性惡化，最終可導(dǎo)致右心衰竭,，肺血流減少,，從而引起一系列臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,，預(yù)后極差,。可累及各年齡段,、各種族人群,，女性發(fā)病率高于男性。

    肺動(dòng)脈高壓,，尤其是動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓具有潛在致命性,。因此，現(xiàn)代診斷策略中十分強(qiáng)調(diào)肺動(dòng)脈高壓的早期診斷,。如能在癥狀不明顯的早期明確診斷肺動(dòng)脈高壓,，明確肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度，及時(shí)采取正確的干預(yù)治療,，可使患者預(yù)后明顯改善,。

第一節(jié)  肺動(dòng)脈高壓定義

    正常環(huán)境下，靜息肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)為18～25mmHg,，平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)為12～16 mmHg,。

    2009年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì)發(fā)布新的肺動(dòng)脈高壓（PH）診斷和治療指南，被國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)高度認(rèn)可,。該指南指出：確診PH需經(jīng)右心導(dǎo)管檢查證實(shí),，PH的血液動(dòng)力學(xué)定義為：海平面、靜息狀態(tài)下PASP>35mmHg (lmmHg= 0.133 kpa),、和(或)MPAP>25 mm Hg 或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下MPAP >30 mmHg,。對(duì)于PH，除了上述標(biāo)準(zhǔn)外,，尚需滿(mǎn)足以下條件：依據(jù)肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)分為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓(PCWP≤15 mm Hg,、肺血管阻力PVR﹥3Wood 單位)和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓(PCWP>15 mm Hg)。目前國(guó)際推薦超聲心動(dòng)圖擬診PH的標(biāo)準(zhǔn)為PASP ≥40 mmHg  (相當(dāng)于多普勒超聲檢查三尖瓣血液返流速度﹥3.2 m／s)。對(duì)于臨界PH的判定：當(dāng)三尖瓣返流速度﹤2.8 m/s或SPAP﹤36 mmHg時(shí),，應(yīng)結(jié)合其他超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（如右心室肥厚,、右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣返流速度增快等）判斷是否存在PH,。

    嚴(yán)重程度分級(jí)：（1）根據(jù)靜息狀態(tài)下MPAP的水平分為：輕度(26-35 mmHg),、中度(36-45 mmHg) 和重度(﹥45 mmHg)。（2）根據(jù)PASP及心功能分級(jí)為：輕度(NYHA I級(jí),、40-55 mmHg)、中度(NYHA II級(jí),、﹥55 mmHg),、重度(NYHA III級(jí)、肺動(dòng)脈壓力升高伴中度右室功能障礙,、SvO2﹤60％),、和極重度(NYHA IV級(jí)、肺動(dòng)脈壓力升高伴重度右室功能障礙,、Sv02﹤50％),。

第二節(jié)  肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)

    世界衛(wèi)生組織于2003年在意大利威尼斯(Venice) 召開(kāi)第三屆肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)題會(huì)議對(duì)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行分類(lèi)，2008年第四屆肺動(dòng)脈高壓峰會(huì)制定的Dana Point分類(lèi)方法與2003年基本相似,，該分類(lèi)延續(xù)了Venice分類(lèi)的原則和框架,，融入了一些新的進(jìn)展。以下列舉2008年五大分類(lèi)：

    1.  動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓,，其中包括先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓,；

    2.  靜脈型肺動(dòng)脈高壓（左心系統(tǒng)疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓），約占全部肺動(dòng)脈高壓的78％,；

    3.  呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥所致肺動(dòng)脈高壓,；

    4.  慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓；

    5.  其他原因不明和/或多種機(jī)制所致肺動(dòng)脈高壓,。

第三節(jié)   超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈高壓診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

    近年來(lái),，隨著對(duì)心功能研究的不斷深入和超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷發(fā)展，右心室結(jié)構(gòu),、室壁運(yùn)動(dòng),、和心功能的評(píng)價(jià)已越來(lái)越多地受到臨床的關(guān)注。臨床實(shí)踐證明,，右心室功能是肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的主要決定因素之一,。肺動(dòng)脈高壓可使右心室后負(fù)荷增加，右室發(fā)生重構(gòu)（右室壁增厚,，右室擴(kuò)大）,，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，未經(jīng)積極治療或治療不當(dāng)會(huì)發(fā)展為右心衰竭,，使病情進(jìn)一步惡化,。因此,，及時(shí)而準(zhǔn)確地對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右心室結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng),、和心功能做出評(píng)價(jià),，對(duì)其病情評(píng)估、治療決策和預(yù)后判斷具有重要的臨床價(jià)值,。

    1,、超聲心動(dòng)圖上腔靜脈多普勒血流頻譜特征在肺動(dòng)脈高壓診斷中的臨床應(yīng)用

     對(duì)于沒(méi)有三尖瓣返流、或者三尖瓣返流難以探及（體位受限,、肥胖,、肺氣過(guò)多干擾圖像質(zhì)量等)、或者不能進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的肺動(dòng)脈高壓病例,，通過(guò)檢測(cè)上腔靜脈（Superior vena cava,SVC）多普勒血流頻譜的方法,，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足，為評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓提供了一個(gè)良好的途徑,。SVC血流頻譜形態(tài)通常包括四個(gè)波：兩個(gè)主波（收縮期S波,、舒張期D波），和兩個(gè)反向波（室縮波VR,、房縮波AR）,。

    各種病因引起肺動(dòng)脈高壓患者的臨床研究顯示：肺動(dòng)脈高壓組SVC腔內(nèi)血流Doppler頻譜圖形態(tài)（見(jiàn)圖9、圖10）在平靜呼吸時(shí)表現(xiàn)不同于對(duì)照組（見(jiàn)圖11）,，部分患者頻譜形態(tài)可以發(fā)生較為明顯的變化,，主要表現(xiàn)為頻譜形態(tài)的異常及主波參數(shù)呼吸變化率（Vexp/Vins）的減低。輕度肺動(dòng)脈高壓組上腔靜脈血流頻譜S波,、D波振幅無(wú)顯著性差異,；而中、重度肺動(dòng)脈高壓組主要表現(xiàn)為頻譜形態(tài)異常：主波S波和D波參數(shù)隨呼吸變化率而減低,、反向波VR和AR峰值速度反而可以增高等,。具體波形為：輕度肺動(dòng)脈高壓組S波波幅通常大于D波；中,、重度肺動(dòng)脈高壓組S波波幅可以大于,、等于、甚至小于D波,，VR,、AR波波幅可以變得高尖；個(gè)別患者向心的D波可以消失,、與S波融合成SD波,，而AR波變得高尖。其中，AR波和/或VR波變得高尖提示可能存在肺動(dòng)脈高壓,。由此,，上腔靜脈血流頻譜隨呼吸變化這一方法測(cè)量簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng),，是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力的一個(gè)有效指標(biāo),，可為肺動(dòng)脈高壓的臨床診斷提供無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

圖9  上腔靜脈（SVC）及其腔內(nèi)血流信號(hào)

圖10 肺動(dòng)脈高壓（中-重度）患者上腔靜脈血流多普勒頻譜圖：主波S波＜D波（S波峰值速度減低）,，反向波VR,、AR高尖、AR＞VR,、VR峰值速度與S波幾乎相等,，AR峰值速度明顯增高、高于D波

圖11  正常人上腔靜脈血流多普勒頻譜圖：主波S波＞D波（S波峰值速度較高）,，反向波AR＞VR，VR,、AR峰值速度均分別低于S波,、D波

  2、 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈高壓診斷中的臨床應(yīng)用

    由于肺動(dòng)脈高壓治療方法不斷進(jìn)步,，患者存活率和功能狀態(tài)較過(guò)去有明顯的提高,，因此，采取有效的方法早期篩查肺動(dòng)脈高壓患者并及時(shí)治療具有重要的臨床意義,。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（Stress echocardiography）通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng)量后立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查并與運(yùn)動(dòng)前做對(duì)照,，能夠幫助早期發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于正常個(gè)體,，運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈壓力將保持不變或輕度增加,，但是，對(duì)于有肺動(dòng)脈高壓的患者,，即使靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力正常,，但是運(yùn)動(dòng)時(shí)常有明顯的三尖瓣返流。目前,，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的操作指南,，關(guān)于負(fù)荷超聲在檢測(cè)肺動(dòng)脈高壓方面的文獻(xiàn)也不多見(jiàn)。

    臨床上,，運(yùn)動(dòng)前后超聲心動(dòng)圖檢查方法采用標(biāo)準(zhǔn)和改良的Bruce或Naughton方法,、或者仰臥踏車(chē)法。絕大多數(shù)研究仍然采用連續(xù)多普勒測(cè)量三尖瓣返流最大速度來(lái)估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓,。一般將運(yùn)動(dòng)時(shí)MPAP大于30mmHg定義為肺動(dòng)脈高壓,，多數(shù)文獻(xiàn)將PASP大于35mmHg作為運(yùn)動(dòng)異常反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別文獻(xiàn)將PASP大于40mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前所發(fā)表的臨床資料不支持運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的MPAP>30 mmHg作為PH的診斷標(biāo)準(zhǔn),。

    3,、組織多普勒超聲顯像技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診斷中的臨床應(yīng)用

    以往常用的評(píng)價(jià)右室功能的方法受到右室復(fù)雜的幾何學(xué)形態(tài)的限制，阻礙了右心室功能失調(diào)的早期診斷及對(duì)其發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí),。組織多普勒超聲顯像技術(shù)(Tissue Doppler imaging,，TDI)不依賴(lài)于心室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)，能夠定量估測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度,。右心室縱行螺旋肌特別發(fā)達(dá),，右心室心肌運(yùn)動(dòng)以長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)為主，這些縱行肌纖維的舒縮主要表現(xiàn)為房室環(huán)的運(yùn)動(dòng),。針對(duì)兒童房間隔缺損封堵術(shù)前后右室運(yùn)動(dòng)的組織多普勒評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示：三尖瓣環(huán)處及右室壁心肌的運(yùn)動(dòng)速度與右心室舒縮功能有良好的相關(guān)性,，因此，可用來(lái)較好地評(píng)價(jià)右心室的舒縮功能（見(jiàn)圖12）,；李倩等的研究表明：肺動(dòng)脈高壓患者三尖瓣前瓣環(huán)的收縮期峰值速度較正常人明顯降低,；該技術(shù)還能評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者右室的不同步運(yùn)動(dòng)。

    不足之處：TDI測(cè)量的心室壁運(yùn)動(dòng)速度受角度的依賴(lài)性,、心臟整體位移,、呼吸、和鄰近心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)的影響等,，因而,，其測(cè)量的準(zhǔn)確性受到一定程度影響。

圖12  組織多普勒超聲成像技術(shù)顯示：三尖瓣前瓣環(huán)處一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)三個(gè)波形,，分別為正向收縮波（峰值速度s’=9cm/s）,、以及兩個(gè)負(fù)向舒張波

4、應(yīng)變,、應(yīng)變率成像技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診斷中的臨床應(yīng)用

    (1). 組織多普勒應(yīng)變,、應(yīng)變率成像技術(shù)

    組織多普勒應(yīng)變(Strain，S),、應(yīng)變率(Strain Rate,，SR)成像技術(shù)是一種基于TDI的心室功能定量估測(cè)的新技術(shù)，能夠無(wú)創(chuàng)定量評(píng)價(jià)局部心肌的舒縮變形,，且時(shí)間和空間分辨力高,。心肌的解剖排列決定了其收縮的形變。心肌的運(yùn)動(dòng)發(fā)生在三個(gè)空間方向上：即縱向(心底-心尖方向),、徑向(輻射狀向心方向),、與環(huán)向(以收縮為中心的圓周旋轉(zhuǎn)方向)。對(duì)于超聲心動(dòng)圖而言,，心肌的應(yīng)變即為心肌的形變,，亦即心室壁的增厚（收縮期）或伸長(zhǎng)（舒張期）,，它是反映心肌收縮性的直接而客觀指標(biāo)（見(jiàn)圖13）。心肌的應(yīng)變率是指心肌形變的速率,，亦即心室壁收縮期的增厚速率或舒張期的伸長(zhǎng)速率,。由于SR克服了心臟整體運(yùn)動(dòng)和鄰近心肌節(jié)段的被動(dòng)牽拉對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)速度的影響，因而被認(rèn)為能夠真正地反映室壁運(yùn)動(dòng)速度^,，,。不足之處：該技術(shù)受角度和應(yīng)變長(zhǎng)度的影響，主要用于研究心肌的縱向運(yùn)動(dòng),。

    肺動(dòng)脈高壓時(shí)右室結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu),，從而影響心肌運(yùn)動(dòng)效率及血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致右室收縮,、舒張功能及右室整體功能減低,。SRI技術(shù)受負(fù)荷影響相對(duì)小，可以準(zhǔn)確反映在整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)局部心肌收縮,、舒張活動(dòng)的發(fā)生,，從而識(shí)別不同節(jié)段之間心肌形變?cè)诳臻g和時(shí)間分布上的細(xì)微差別。國(guó)內(nèi)外研究表明：肺動(dòng)脈高壓患者存在右室的非同步運(yùn)動(dòng),，右室非同步運(yùn)動(dòng)應(yīng)變參數(shù),、右室結(jié)構(gòu)和功能的改變?nèi)咧g存在明顯的相關(guān)性，三者互相影響,，在肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均起到了不同的作用，提示右室非同步應(yīng)變參數(shù)可用于早期評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者的右室功能,。

圖13  組織多普勒應(yīng)變成像技術(shù)顯示右室游離壁應(yīng)變曲線

  (2). 二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變,、應(yīng)變率成像技術(shù)

    斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(Speckle tracking imaging, STI )通過(guò)追蹤心肌斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)并計(jì)算速度與應(yīng)變，解決了組織多普勒應(yīng)變成像,、應(yīng)變率成像受角度和應(yīng)變長(zhǎng)度影響的問(wèn)題,，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)二維超聲與組織多普勒超聲的不足，用于研究心肌的縱向,、徑向,、和軸向運(yùn)動(dòng)（見(jiàn)圖14）。

    國(guó)內(nèi)學(xué)者李玉曼等應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右室功能的研究表明：肺動(dòng)脈高壓患者右室游離壁各節(jié)段的收縮期峰值應(yīng)變,、應(yīng)變率,、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率及舒張晚期應(yīng)變率均較正常人明顯減低，且與肺血管阻力及肺動(dòng)脈收縮壓有良好的相關(guān)性,。說(shuō)明二維應(yīng)變是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能的一種有價(jià)值的方法,。

圖14  斑點(diǎn)追蹤技術(shù)顯示右室游離壁、右室心尖部,、以及室間隔各節(jié)段應(yīng)變,、應(yīng)變率曲線

   5,、速度向量成像技術(shù)

    速度向量成像技術(shù)(Velocity vector imaging，VVI)是近幾年開(kāi)發(fā)的超聲心動(dòng)圖新技術(shù),，通過(guò)采集原始二維圖像,，利用超聲像素的空間相干、斑點(diǎn)追蹤及邊界追蹤等技術(shù),，計(jì)算并以矢量方式顯示局部心肌組織真實(shí)的運(yùn)動(dòng)速度大小和方向,，可對(duì)心肌組織在多個(gè)平面運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)力學(xué)進(jìn)行量化分析，分析節(jié)段心肌功能（見(jiàn)圖15）,?？梢暬投繑?shù)據(jù)的輸出包括速度、應(yīng)變,、應(yīng)變率,，射血分?jǐn)?shù)、旋轉(zhuǎn),、位移和容積,。采用任一一個(gè)西門(mén)子超聲探頭可以從任一聲像圖切面和任一探查窗口測(cè)量心臟運(yùn)動(dòng)；還可以通過(guò)可移動(dòng)介質(zhì)將數(shù)值數(shù)據(jù)導(dǎo)出,。臨床上常用來(lái)測(cè)量心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),、應(yīng)變及應(yīng)變率，心臟再同步化的評(píng)價(jià)等,。

    一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者右室局部與整體心功能的研究表明：肺動(dòng)脈高壓患者右室游離壁及室間隔心肌收縮速度,、應(yīng)變與應(yīng)變率等指標(biāo)均較正常人明顯減低，且與右室容積及射血分?jǐn)?shù)高度相關(guān),。

    技術(shù)優(yōu)勢(shì)：采用聲學(xué)采集圖像,，無(wú)角度和幀頻的依賴(lài)，顯著降低噪聲,；無(wú)分析切面的局限,；重復(fù)性較高。局限性：VVI技術(shù)對(duì)二維圖像質(zhì)量要求較高,，因肥胖等聲窗條件較差者,，應(yīng)用VVI技術(shù)評(píng)價(jià)存在一定困難。

圖15  速度向量成像技術(shù)以矢量方式顯示左室,、右室（包括室間隔,、心尖部）各室壁局部心肌運(yùn)動(dòng)速度大小、方向等

    由于心血管為復(fù)雜的立體結(jié)構(gòu),，二維超聲在顯示心臟病變的病理特征,、心腔容積與心功能等方面均存在主觀誤差和局限性，而實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（Real- time three-dimensional echocardiography）可在同一聲窗,、同一心動(dòng)周期顯示不同角度的心臟結(jié)構(gòu),，大大提高了其測(cè)量的準(zhǔn)確性（見(jiàn)圖16,、圖17、圖18）,。與金標(biāo)準(zhǔn)MRI對(duì)照分析,，實(shí)時(shí)三維超聲在評(píng)價(jià)右心室功能和容積方面較二維超聲更為準(zhǔn)確，與MRI測(cè)值相關(guān)性較好,。

    一項(xiàng)肺動(dòng)脈高壓患者實(shí)時(shí)三維超聲研究結(jié)果顯示：輕度肺動(dòng)脈高壓患者,，首先引起右室容積的改變；而右室的收縮功能則通常為正常,；在中,、重度肺動(dòng)脈高壓患者，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室室壁肥厚,、右心室擴(kuò)張,、重構(gòu)，形態(tài)不規(guī)則,，肌小梁發(fā)達(dá),。實(shí)時(shí)三維超聲能夠準(zhǔn)確、同步地測(cè)量先天性心臟病患者的左,、右心室的節(jié)段和整體容積,，從而評(píng)估其節(jié)段和整體收縮功能。

    各種先天性原因?qū)е滦姆?、心室水平的大量分流,，其心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致兩種轉(zhuǎn)歸：一是肺血管病理變化緩慢，早期具有閉合分流的手術(shù)指征,，晚期出現(xiàn)心功能的受損,，喪失治療機(jī)會(huì)；二是進(jìn)行性的肺動(dòng)脈損害加重,，出現(xiàn)艾森曼格綜合征，右心功能受損,。了解病理生理機(jī)制對(duì)不同肺動(dòng)脈高壓階段合理選擇抗心衰藥物,，以及術(shù)前改善心功能具有非常重要的臨床價(jià)值。三維超聲在手術(shù)前可以更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)右室功能是否受損,、受損的嚴(yán)重程度,、并對(duì)肺動(dòng)脈高壓程度進(jìn)行分級(jí)，有利于選擇治療決策,。 

圖16  三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)計(jì)算并顯示右心室容積,、每搏量和射血分?jǐn)?shù)

圖17  三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)顯示：（A）手動(dòng)勾勒的右室心內(nèi)膜邊界短軸觀；（B）與圖（A）相對(duì)應(yīng)顯示均勻一致的平行矩形框的心尖四腔觀,；和（C）正交的右室流入道觀

    (由于右室前壁薄,，在右室流入道觀繪制一致的參考線)

圖18  實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖顯示右室分層切面的系列數(shù)據(jù),。RV，右心室,；LV,，左心室；RA,，右心房,；LA，左心房,；AO,，主動(dòng)脈；CS,，冠狀竇

    7,、心腔內(nèi)聲學(xué)造影

    對(duì)于肺氣過(guò)多、肥胖患者,、或者因三尖瓣返流和肺動(dòng)脈瓣返流量少而難以通過(guò)瓣膜返流測(cè)量肺動(dòng)脈壓力的肺動(dòng)脈高壓患者,，心腔內(nèi)聲學(xué)造影（Intracardiac contrast echocardiography）可以增強(qiáng)瓣膜返流頻譜，有助于幫助準(zhǔn)確測(cè)量,，但造影劑價(jià)格昂貴,，臨床應(yīng)用較少。

    8,、 結(jié)束語(yǔ)

    (1). 2001年《Circulation》發(fā)表一篇文章報(bào)道：超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示正常的3790例受檢者,，其肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）與年齡、體重指數(shù)（BMI）,、性別,、室壁厚度、以及左室射血分值有關(guān),；其中,，28％受檢者PASP>30mmHg，6％受檢者年齡大于50歲,，5％ 受檢者BMI>30kg/m² ,。因此建議PASP高限值應(yīng)該包括40mmHg 年齡大于50歲的正常人群；在確立PASP正常值范圍時(shí),，建議使用超聲心動(dòng)圖指標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮年齡和BMI這兩個(gè)因素,。 

    (2). 臨床上，無(wú)論何種病因（原發(fā)右心受累的疾病,、原發(fā)左心受累的疾?。┮鸬姆蝿?dòng)脈高壓均可直接增加右心室壓力負(fù)荷，影響右心系統(tǒng)使其不同程度地發(fā)生重構(gòu),，進(jìn)而引起右室功能不全,。與此同時(shí),，原發(fā)右心受累的疾病也可通過(guò)以下各種機(jī)制影響左心功能和體循環(huán)壓力：例如（1）心室間相互作用；（2）心包的限制效應(yīng),；（3）右心室輸出量降低直接降低左心室前負(fù)荷,；（4）雙心室間運(yùn)動(dòng)失協(xié)調(diào)，等,。

    (3). 本章內(nèi)容重點(diǎn)在于應(yīng)用超聲心動(dòng)圖這一技術(shù)的不同檢查方法如何早期診斷肺動(dòng)脈高壓,、如何對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)、以及肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心系統(tǒng)結(jié)構(gòu),、功能,、以及血流動(dòng)力學(xué)的影響等方面進(jìn)行了說(shuō)明，未盡內(nèi)容及不周之處請(qǐng)各位讀者包涵,，敬請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見(jiàn),。

 第四節(jié)  病例分析及其超聲心動(dòng)圖圖示

     趙增榮，男,，22歲,，住院登記號(hào)B188423。2013年1月24日以“咳嗽,、咳痰3月余,、加重伴喘息、氣短3天”收住院,。住院查體：36^,。C，脈搏85次/分,，呼吸22次/分,，血壓波動(dòng)大，平均150mmHg/106 mmHg（低至110 mmHg/70 mmHg,、高達(dá)182 mmHg/123 mmHg）,。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，左下肺聞及散在干性啰音,，心律齊,，第二心音分裂，P2亢進(jìn),，劍突下可聞及3/6級(jí)收縮期雜音并向下傳導(dǎo)。心前區(qū)未聞及震顫,。

     胸部正側(cè)位片：雙肺輕度充血,，心影增大，肺動(dòng)脈高壓,。

    超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果：1,、先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉（窗型，雙向分流）,；2,、高度懷疑右室型心肌致密化不全；3,、右室,、右房增大，肺動(dòng)脈增寬,，右室前壁明顯增厚,；三尖瓣返流（中-重度）、肺動(dòng)脈瓣返流（輕-中度）,；4,、肺動(dòng)脈高壓（重度）；5,、右室壓力,、負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)；6,、心包積液（微量）,；7、左室收縮功能正常,。

    入院診斷：1,、肺動(dòng)脈高壓原因待查：（1）先天性心臟病,？（2）肺動(dòng)脈栓塞,？（3）其他原因；2,、肺部感染,；3、高血壓,？4,、心包積液。

    出院診斷：1,、先天性心臟?。▌?dòng)脈導(dǎo)管未閉），三尖瓣返流（中-重度）,；2,、肺動(dòng)脈高壓；3、肺部感染（雙肺下葉）,；4,、心包積液。

    超聲心動(dòng)圖圖示： 

圖1  RVAM 右室前壁,，RV 右室,，IVS 室間隔， LV 左室,，LVPW 左室后壁,，LA 左房，AO 主動(dòng)脈   

圖2  RVOT 右室流出道,，PV 肺動(dòng)脈瓣,， PA 主肺動(dòng)脈， RPA 右肺動(dòng)脈,， PDA 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,，RA 右房，AO 主動(dòng)脈 

圖3  TV 三尖瓣,，MV二尖瓣

圖4  PE 液性暗區(qū)

圖1  胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面：右室前壁增厚,，右室前后徑增大，左室前后徑減小,，左房前后徑稍增大,，左室后壁后液性暗區(qū)

圖2  主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：右室流出道、主肺動(dòng)脈,、及右肺動(dòng)脈增寬,，右房增大，降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間顯示異常通道

圖3  心尖四腔心切面：右房,、右室增大

圖4  劍突下四腔心切面：右房增大,，左室側(cè)壁后液性暗區(qū)

圖5  肺動(dòng)脈瓣M型活動(dòng)曲線：收縮期呈淺“W”型改變

圖6  左室短軸切面： 室間隔舒張期平直呈“D”型改變

圖7  胸骨旁四腔心切面：右房?jī)?nèi)收縮期三尖瓣返流信號(hào)

圖8  胸骨旁四腔心切面：右房?jī)?nèi)收縮期三尖瓣返流頻譜，峰值速度6.55cm/s,， 最大壓差172mmHg

圖9  主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：右室流出道舒張期肺動(dòng)脈瓣返流頻譜

圖10 劍突下右房-下腔靜脈切面：下腔靜脈內(nèi)徑明顯增寬（25mm）

圖11 主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：降主動(dòng)脈血流信號(hào)分流進(jìn)入主肺動(dòng)脈腔內(nèi)

圖12 主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：主肺動(dòng)脈腔內(nèi)血流信號(hào)進(jìn)入降主動(dòng)脈內(nèi)

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