這是我2016年6月的文章，最早發(fā)表在“甜蜜家園”論壇上,。我在很多糖友群中都提到過這篇文章,，今天對她略作修改，并加上了最近上市的新預混胰島素諾和佳,，一并收集入住“公眾號”里,。

預混胰島素，就是預先混合的胰島素,。市面上,，有短效與中效的混合，也有速效胰島素類似物和類似中效的混合,。

短效與中效混合的制劑：

諾和諾德：諾和靈30R,、諾和靈50R

拜耳公司：重和林M30

禮來公司：優(yōu)泌林70/30  

通化東寶：甘舒霖30R、甘舒霖50R

聯(lián)邦制藥：優(yōu)思靈30/70,、優(yōu)思靈50

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速效胰島素類似物與類似中效的混合制劑：

諾和諾德：諾和銳30,、諾和銳50

 禮來公司：優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50

通化東寶：速秀霖25

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預混胰島素,，將餐時（短效或速效）與基礎（中效）進行混合,，并按照一定的比例混合，兼顧了基礎血糖和餐后血糖,。
       中國人的飲食結構多以碳水化合物為主,，2型糖尿病患者腹型肥胖的比例比美國低,，β細胞功能受損尤其是早時相胰島素分泌缺失更為嚴重，多數(shù)伴有餐后血糖的明顯升高,，糖尿病控制現(xiàn)狀差,。針對中國嚴峻的形式及我國糖尿病患者自身的特點，專家們達成共識,，認為預混胰島素是適合中國患者的初始胰島素治療方案之一,。

預混胰島素，一般是一天1--2次注射（諾和銳30/50,可以一天三次）,，相對于經典的4針強化方案,，其使用方便，依從性好,，尤其適合視力差,、文化水平低的糖友及老年患者。目前是中國患者使用最多的胰島素方案,。

“短效與中效”與“速效與中效”預混制劑的區(qū)別：

主要區(qū)別是其中的短效與速效部分,。短效部分起效慢（多30分鐘后），作用時間長（6--8小時）,，峰值時間晚（2--4小時）,；而速效胰島素類似物，起效快（5--10分鐘）,，作用時間短（3--5小時）,，峰值靠前（1--3小時）。

這個時間問題,，決定了幾個方面：

1、對餐后2小時血糖控制有別（速效胰島素類似物要優(yōu)于短效）,；

2,、下一餐前低血糖風險有高低之分（短效胰島素高于速效）；

3,、如果一天兩次注射,，中餐后血糖控制效果不同（短效與中效的混合要好于速效與中效的混合）；

4,、“短效+中效”一般一天2次,，早晚比例一般是接近2:1，而“速效+中效）,，一般2次注射,，早晚劑量比例一般是接近1:1，如果中餐后血糖控制效果不佳,，可以一天3次注射,。-----出現(xiàn)這種情況的原因,，主要是預混胰島素中的短效或速效的作用時間決定的。

預混胰島素,，由于其是提前按照一定比例配置好的,，短效、速效,、中效,，還都各有其峰值。所以,，也就出現(xiàn)了這些胰島素的弊病,。比如，一天2次早晚餐前注射,，中餐前如果不能按時進餐,，低血糖都非常常見。因為,，早餐注射的預混胰島素中,，短效、速效的作用之后,，中效的峰值也正好在中餐前后,，也就是說：中午吃飯的時間和量是在早晨注射的胰島素中就已經提前預約好的，不能“按質按量”的進餐,，就很容易低血糖,。這在作用時間相對較長的“短+中”預混類型中更有可能，要多于“速+中”類型,。
      
       糖尿病分1型,、2型，對于胰島功能很差的2型和1型,，是不主張用預混胰島素的,，為什么呢？也就是說,，使用預混胰島素要血糖達標,，是依賴于糖友一定胰島功能的。注射了預混胰島素,，讓自身胰島休息下,，當注射的劑量不夠時，它自身還能干一部分活,，這樣血糖還就會很好,。當胰島功能非常差了，就不再是這種情況,，如果此時還注射預混胰島素,，由于中餐的餐時胰島素是由中效來“模糊”替代的,，中餐后血糖就會很差。晚餐前注射了預混胰島素,，由于預混胰島素中的中效,，高峰在6--8小時，而在凌晨黎明時分泌的升糖激素,，如果此時自身的胰島功能很差,，作用力減弱的中效就不能維持，從而出現(xiàn)清晨高血糖,。所以說,，對于胰島功能非常差的，預混胰島素控糖達標情況就會很不好,。

有關于諾和銳30使用的“1-2-3研究”,，是諾和銳30一天注射1次、2次,、3次的研究,，提示糖化小于7%的達標比例，分別為：41%,、70%,、77%。一天都三次注射了,，糖化小于7%的只有77%,，也就是說，還有23%的患者不能達標,，需要更換成更強化的“4針”或者“泵治療”,。這取決于胰島功能。

      正是胰島功能很差的患者,，使用預混胰島素有其不適合性,，所以一天胰島素劑量很大的患者，就要考慮其使用的合理性,。我個人在使用預混胰島素的時候，一次注射預混胰島素的劑量,，一般不超過每公斤體重0.3--0.4單位,，尤其是晚餐前的劑量，可能要更少一些,。比如,，這個人是70公斤，一次注射預混胰島素盡量不超過70X0.3或0.4==21-28單位,。尤其是晚餐前注射的劑量,，如果注射的是30/70的預混胰島素,，其中的中效部分占70%,也就是14--20單位的中效，他的作用峰值大約是注射后6--8小時,，大約是夜間0--3點,。如果睡前10時血糖是7mmol/L的話，到夜間0--3點發(fā)生低血糖的風險很大,。

至少要想到這種可能,。

這種預混胰島素是雙峰的，還要想到其中的比例是否合適這個個體,。一天早晚2次注射,，早餐前注射的預混胰島素，要根據(jù)上午的血糖情況來分析其中的短效或速效,，要用下午的血糖情況,，來分析中效的作用強度。如果中餐前血糖高而晚餐前又低了,，預混胰島素就可以考慮50R,，如果中餐前偏低而下午偏高，就可以考慮用下午胰島素作用較大的30R,。同樣,，晚餐后至睡前血糖良好，而夜間容易低,，可以考慮用50R,，相反就考慮30R。

選擇？

陳剛大夫,，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：諾和銳30和諾和銳50,，我更該用哪一種？

預混胰島素的劑量調整,，指南上告訴我們的是,，“要根據(jù)晚餐前和早餐前血糖來調整劑量”。對于胰島素劑量不是很大的患者（每公斤每日0.3--0.5單位）,，可以考慮這個分析方法,。但是當劑量過大的時候，就要充分考慮這種胰島素中雙組份的峰值,。尤其是夜間低血糖的預防就要特別重視,。

      臨床上，經常看到這樣的患者,，注射預混胰島素,，開始早晚分別為12:10，空腹血糖總是大于10mmol/L,，于是就加量,。一個月內加量到了15:22，空腹還是大于10,，并且出現(xiàn)了頭暈,、乏力等癥狀。

      這種情況,，最好不要特別依賴空腹血糖來調整了,，早晨注射15單位，白天血糖良好,，晚上注射到了22單位,，一定要想到低血糖的可能。低血糖有上半夜低血糖,，還有下半夜低血糖,，上半夜低血糖，說明餐時的短效或速效可能超量了,，下半夜低血糖,，說明中效超量了。怎么辦,？要監(jiān)測晚餐后,、睡前血糖，這個睡前血糖是指晚餐后3.5--4小時左右的血糖,，這是短效或速效的作用時間的尾部,，也是中效作用很強的時候，這個時候的血糖如果小于次日空腹,，就要高度想到夜間低血糖之可能,，尤其是睡前血糖已經小于6mmol/L而且晚餐前預混胰島素劑量又很大的時候。

有人黎明現(xiàn)象很嚴重,，黎明現(xiàn)象是在黎明3點開始至上午9點左右,，身體分泌升糖激素引起的。如果這個時候的基礎胰島素不足,，就會導致這段時間的高血糖,。假如沒有夜間低血糖，就是單純的黎明現(xiàn)象,，你增加晚餐前的預混胰島素效果也不好，為什么？因為晚餐前注射的預混胰島素到6--8小時的時候就逐漸衰弱了,，黎明時分升糖激素上來了,，中效的效力反而降低了，是不合拍,。怎么解決黎明現(xiàn)象,？用中效胰島素沒錯，但是要睡前注射,，也就是說要晚上10點左右注射,，它的峰值6--8小時，正好是黎明的4--6點,，合拍就好了,，最少比那個晚餐前注射要合拍。
    

測睡前血糖，有時候可以保命,！

陳剛大夫講糖,，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：使用胰島素，怎可忽視睡前血糖監(jiān)測,？

提醒,，適用預混胰島素的老年人，要多關注睡前血糖,，對于睡前血糖6左右的患者,，要適當加餐，以防夜間低血糖,。
     
再次提醒：使用預混胰島素,，糖化控制在6--6.5%以下的，更要關注夜間低血糖的可能,，一定要提高檢測睡前血糖的頻率,。
      
總結：
1、預混胰島素依從性高,，使用人群很大,；
2、預混人胰島素和預混胰島素類似物不同,；
3,、預混胰島素是雙組份，比例有別,，適用情況也不同,；
4,、預混胰島素不適合于胰島功能損害嚴重的糖友；
5,、預混胰島素劑量的調整,，要考慮到其雙組份，“根據(jù)晚餐前和早餐前血糖來調整劑量”的指南建議并非“圣旨”,； 
6,、使用預混胰島素，要高度關注夜間低血糖的可能,，尤其是高風險人群和劑量過大的糖友,。

目前，還上市了一種“不需要再懸浮”的超長效基礎胰島素(德谷胰島素占70%) 和餐時胰島素(門冬胰島素占30%) 的聯(lián)合制劑----諾和佳,。 

這種胰島素的優(yōu)點是其中的德谷胰島素,，它的作用更長，峰值更不明顯,，因此它發(fā)生低血糖的風險相對更低,。晚餐前注射，對黎明現(xiàn)象要好于含“中效”的預混胰島素,。

這種預混胰島素,，也是一天注射1-2次，很顯然沒有第三餐的“餐時胰島素”,。一天中可以隨時不固定時間注射的德谷胰島素加上了餐時胰島素門冬,，所以，它就必須要在一天中進餐量最多的那一餐前注射,。

其他嗎,，同前面所說，它也是預混,，良好血糖的達標同樣需要一定的胰島功能,。

抗糖知識，每天學習一點點,，每天就進步一點點,。

助您抗糖！我在中國撫寧,。