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文章來源：中華骨科雜志, 2018,38(2) : 65-71 作者：閆鎖洲 王曉宇 孔令德 邸軍 丁文元 張靜濤 楊思東 李嘉 王林峰 申勇
目的 探討單節(jié)段頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率及其潛在危險因素。
方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月187例行單節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者的病例資料,，男117例,，女70例；年齡19~78歲,，平均49.71歲,。采用頸椎前路減壓融合術(shù)139例，頸椎間盤置換術(shù)48例,。并記錄術(shù)前,、術(shù)后1周和術(shù)后1、3,、6,、12個月時患者的年齡、性別,、體重指數(shù),、吸煙和飲酒史、手術(shù)時間,、術(shù)中失血量,、手術(shù)節(jié)段、切口長度,、住院時間,、術(shù)前氣管鍛煉情況、手術(shù)方式,、頸椎曲度變化等資料,。采用Bazaz評分系統(tǒng)和吞咽困難生活質(zhì)量量表（swallowing quality of life,，SWAL-QOL）評估吞咽困難的存在和嚴重性。根據(jù)術(shù)后1周患者Bazaz評分分為吞咽困難組和非吞咽困難組,，通過單因素χ2檢驗及單樣本t檢驗分別對兩組相關(guān)因素進行單因素分析,，選取潛在變量進行多因素logistic回歸分析，以明確導(dǎo)致吞咽困難的危險因素,。
結(jié)果 術(shù)后1周,，出現(xiàn)吞咽困難者99例（52.94%），術(shù)后1年16例（8.56%）,。術(shù)前SWAL-QOL評分為（65.62±4.41）分,，術(shù)后下降至（58.72±7.54）分，術(shù)后1年為（64.66±5.26）分,。術(shù)后1周SWAL-QOL評分與手術(shù)時間相關(guān)（r=-0.474,，P<0.001）。多因素分析顯示患者術(shù)前氣管鍛煉（OR=0.302,，95%CI：0.131,，0.748）、手術(shù)時間<60 min（OR=0.407,，95%CI：0.190,，0.878）和人工頸椎間盤置換術(shù)（OR=0.211，95%CI：0.102,，0.425）是降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的獨立相關(guān)因素,。
結(jié)論 單節(jié)段頸椎前路術(shù)后吞咽困難癥狀的發(fā)生率和嚴重程度隨著隨訪時間的延長逐漸降低，術(shù)前氣管鍛煉,、縮短手術(shù)時間,、行人工間盤置換術(shù)這些因素可能有助于減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。
頸椎前路手術(shù)通常用于治療頸椎創(chuàng)傷,、腫瘤,、脊柱退行性疾病等，因其能從前方直接切除致壓組織,，如突出的椎間盤,、椎體后緣骨贅,、增生骨化的后縱韌帶等,，以達到對脊髓和神經(jīng)根直接減壓的效果。近年來,，頸椎手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如食道瘺,、腦脊液漏、鄰近節(jié)段退變,、聲音嘶啞,、吞咽困難,、內(nèi)固定松動等逐漸引起廣泛重視。吞咽困難為頸椎前路手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥,，其發(fā)生率為4.8%~71%[1,2,3,4,5],。吞咽困難發(fā)生率的巨大差異可能由于不同研究中對吞咽困難的定義各不相同且對隨訪時間點的選擇各異導(dǎo)致。頸椎前路術(shù)后吞咽困難根據(jù)嚴重程度不同可表現(xiàn)為異物感或咽喉輕度疼痛,、吞咽固體食物有困難,、不能吞咽液體食物或吞咽時出現(xiàn)誤吸或咳嗽等癥狀。盡管頸椎前路術(shù)后吞咽困難通常是良性和短期的,，但在一些情況下,，它能引起非常嚴重的問題，如吸入性肺炎等[6,7],。Joseph等[8]報告接受頸椎手術(shù)術(shù)后吞咽困難的患者住院時間明顯延長,，30 d再入院率和患者住院死亡率都明顯增加。對患者而言,，吞咽困難在增加醫(yī)療費用的同時也造成了一定的經(jīng)濟負擔(dān),，并且還會遭受更多的痛苦，由此對其身體,、心理造成不同程度傷害,，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。頸椎前路術(shù)后吞咽困難的確切病因尚未闡明,。先前的研究已經(jīng)報道了一些潛在風(fēng)險因素與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生相關(guān),，包括女性、老年,，C4,，5和C5，6節(jié)段手術(shù),，手術(shù)時間延長,，手術(shù)方式等[3,9,10]。然而,，結(jié)果并不明確,。Yang等[11]回顧性分析231例行頸椎人工間盤置換術(shù)和58例行頸前路減壓融合內(nèi)固定的患者資料，得出女性患者頸椎前路術(shù)后吞咽困難的風(fēng)險更高的結(jié)論,。而Reinard等[9]回顧性分析77例行一期頸椎前,、后路減壓融合術(shù)的患者資料，得出性別并非術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的危險因素,。但這些研究由于納入研究的樣本量過小或患者存在明顯的異質(zhì)性而并不能檢測到明顯的相關(guān)性,。盡管已經(jīng)有一些研究吞咽困難的報道，卻很少有研究關(guān)注單節(jié)段頸椎前路手術(shù),，且目前尚無國內(nèi)文獻對此進行分析研究,。鑒于此,，回顧性分析我院采用頸椎前路減壓融合內(nèi)固定和頸椎人工間盤置換行單節(jié)段頸椎前路手術(shù)187例患者的臨床資料，目的在于：①統(tǒng)計單節(jié)段頸椎前路術(shù)后不同隨訪時期吞咽困難的發(fā)生率②探討頸椎前路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的相關(guān)危險因素,。
資料與方法 一,、研究對象 納入標準：①診斷為單節(jié)段神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病,；②保守治療>3個月且治療無效者,；③年齡>18歲；④手術(shù)方式為頸前路減壓融合術(shù)或頸椎人工間盤置換術(shù),；⑤資料完整,，隨訪時間>1年。
排除標準：①術(shù)前即存在吞咽困難癥狀,；②頸椎外傷,；③伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,；④有頸部手術(shù)史,；⑤伴隨其他食管疾患。
收集2014年1月至2015年12月于我院行單節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者的病例資料共311例,，根據(jù)納入排除標準,，共納入187例，男117例（62.57%）,，女70例（37.43%）,；年齡19~78歲，平均49.71歲,。手術(shù)節(jié)段位于C3,，415例，C4,，5 57例,，C6，7 68例,，C7T1 6例,。
二、手術(shù)方法 本組187例患者手術(shù)操作均由本文通信作者完成,。根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,，ACDF）或頸椎間盤置換術(shù)（cervical disc arthroplasty，CDA）治療,。
全身麻醉,，取仰臥位,，頸部輕度后伸,。采用標準的右側(cè)橫向切口以暴露目標節(jié)段,，然后去除致壓因素，包括骨贅,、椎間盤突出,、后縱韌帶。行徹底減壓后,，將裝滿自體碎骨的cage植入椎體間,，然后用頸前路鈦板一塊以頭尾側(cè)的螺釘固定于相鄰椎體上，透視確定位置良好后縫合切口,，頸托保護頸部直至術(shù)后8周,。CDA手術(shù)選用的假體均通過術(shù)前精確測量和術(shù)中試摸評估決定。假體植入后,，采用'C'型臂X線機透視確認內(nèi)植物大小和位置。
患者于術(shù)后第2天至術(shù)后1周在指導(dǎo)下進行氣管鍛煉,，每日3次,，每次15~30 s,，對于出現(xiàn)吞咽困難的患者，必要時采用霧化吸入治療,。術(shù)后均使用頸托進行頸部制動6~8周，之后可去除頸托進行適量的功能鍛煉,。
三、數(shù)據(jù)采集 記錄患者年齡,、性別,、體重指數(shù),、吸煙和飲酒史，手術(shù)方法,，手術(shù)時間，術(shù)中失血量,，手術(shù)節(jié)段，切口的長度和住院時間,。通過側(cè)位X線片測量頸椎生理曲度：C2椎體下終板與C7椎體下終板的夾角,。
術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率以Bazaz等[5]制定的標準評估,。吞咽困難得分系統(tǒng)針對吞咽液體和固體食物分為無、輕度,、中度、重度四個等級（表1）,。
采用吞咽困難生活質(zhì)量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）問卷全面評估患者吞咽困難的程度[12],，包括咳嗽、進食窒息,、飲水窒息,、嘔吐、流口水等14個項目,，每個項目1~5分,，總分70分。評估時間點分別為術(shù)前,、術(shù)后1周（住院評估）和術(shù)后1,、3、6個月及1年（門診隨訪評估）,。
四,、統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,。計量資料包括年齡、體重指數(shù),、失血量,、切口的長度和住院時間以均數(shù)±標準差表示，比較采用單因素t檢驗,。計數(shù)資料包括性別,、吸煙、飲酒,、C4,，5或C5，6手術(shù)采用單因素χ2檢驗,?；€資料組間比較使用Mann-Whitney U檢驗或Fisher確切概率法。將單變量分析中提示的影響結(jié)果的潛在變量（P<0.05）進行多因素logistic回歸分析,。Pearson相關(guān)性檢驗也用來檢測SWAL-QOL評分和手術(shù)時間之間的相關(guān)性。檢驗水準α值取雙側(cè)0.05,。
結(jié)果 一、術(shù)后吞咽困難發(fā)生率及程度評價 本組術(shù)后1周共99例（52.94%）患者出現(xiàn)吞咽困難,，其中重度吞咽困難6例,，術(shù)后1個月出現(xiàn)吞咽困難的患者降至60例（32.09%），隨著隨訪時間的延長,，有吞咽困難癥狀的患者數(shù)量逐漸減少,，嚴重程度逐漸減輕，術(shù)后1年仍存在吞咽困難癥狀的患者16例（8.56%）,，無重度吞咽困難患者（圖1）,。
圖1 不同時點吞咽困難程度患者數(shù)量分布圖。術(shù)后1周共99例出現(xiàn)吞咽困難癥狀,，其中重度吞咽困難者6例,，隨著隨訪時間的延長,，出現(xiàn)吞咽困難癥狀的患者數(shù)量逐漸較少,，吞咽困難嚴重程度亦逐漸減輕,，術(shù)后1年仍存在吞咽困難癥狀者16例（無重度吞咽困難）
48例患者接受CDA手術(shù)，139例患者接受ACDF手術(shù),。所有患者術(shù)前SWAL-QOL評分為65.62分，術(shù)后1周評分下降到58.72分,，術(shù)后1個月評分升至62.16分,，術(shù)后3個月為63.2分,，術(shù)后6個月為64.37分，術(shù)后1年為64.66分（圖2）,。
圖2 不同時點吞咽困難生活質(zhì)量評分線圖。術(shù)前SWAL-QOL評分為（65.62±4.41）分,，術(shù)后1周評分下降至最低達（58.72±7.54）分，隨著隨訪時間的延長,，SWAL-QOL評分逐漸提高，術(shù)后1年時升至（64.66±5.26）分
二,、單因素變量分析 根據(jù)頸前路手術(shù)術(shù)后1周吞咽困難的發(fā)生情況,，分為吞咽困難組99例和無吞咽困難組88例。單因素變量分析表明,，兩組間年齡、性別,、吸煙、飲酒,、體重指數(shù)、失血量,、C4-5或C5-6手術(shù)、切口的長度,，和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2）,。
吞咽困難組99例患者中有75例患者手術(shù)前執(zhí)行了氣管練習(xí),，而無吞咽困難組88例患者中有80例患者手術(shù)前執(zhí)行氣管練習(xí),，兩組之間有顯著性差異（P=0.007）,。吞咽困難組中12例行CDA手術(shù),，87例行ACDF手術(shù)，而無吞咽困難組中36例行CDA手術(shù),，52例行ACDF手術(shù)。兩組患者接受CDA手術(shù)比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）,。吞咽困難組平均手術(shù)時間明顯高于無吞咽困難組，同時頸椎生理曲度變化的平均值吞咽困難組也明顯高于無吞咽困難組,。
三,、多因素變量分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，術(shù)前氣管鍛煉（OR=0.302,，95%CI：0.131，0.748）,，手術(shù)時間<60 min（OR=0.407,，95%CI：0.190，0.878）,，和人工頸椎間盤置換術(shù)（OR=0.211，95%CI：0.102,，0.425）是降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的獨立相關(guān)危險因素（表3）。
四,、Pearson相關(guān)性檢驗 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明術(shù)后1周SWAL-QOL評分與手術(shù)時間呈負相關(guān)（r=-0.474,，P<0.001，圖4）,。
圖4 術(shù)后1周SWAL-QOL評分與手術(shù)時間的散點圖 隨著手術(shù)時間延長，患者術(shù)后1周時SWAL-QOL評分逐漸降低,，且手術(shù)時間>60分鐘時，SWAL-QOL評分明顯減小,，二者呈現(xiàn)負線性相關(guān)關(guān)系，Pearson相關(guān)性分析表明二者相關(guān)性顯著（r=-0.474,，P<0.001）
討論 一、吞咽困難的評價及發(fā)生率 學(xué)者們已經(jīng)制定了許多分類系統(tǒng)對術(shù)后吞咽困難進行定義和分級,，但用法不一致和缺乏共識限制了其研究進展[13],。電視X線透視吞咽功能檢查一直被認為是評估吞咽困難的金標準[14],。然而，F(xiàn)rempong-Boadu等[15]分析此標準使用過程中吞咽困難的客觀指標和主觀表現(xiàn)之間的相關(guān)性并不高,。因此，Anderson等[16]認為患者主癥自我評價問卷可能為用于評估臨床頸前路術(shù)后吞咽困難的相對可靠方法,。Bazaz分級系統(tǒng)被廣泛用于評估頸椎手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率[5]。SWAL-QOL分數(shù),，同樣可以用來評估吞咽困難的程度。
我們采用Bazaz評分系統(tǒng)和SWAL-QOL評分評估術(shù)后吞咽困難,，發(fā)現(xiàn)吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后早期較常見的并發(fā)癥，吞咽困難的發(fā)生率和嚴重程度隨著時間的推移逐漸降低,。術(shù)后1年隨訪，幾乎所有的患者吞咽困難的問題都得到解決,，只有少數(shù)仍然有輕度吞咽困難癥狀,。Bazaz等[5]對249例接受頸椎前路手術(shù)的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn),，吞咽困難發(fā)生率在術(shù)后1、2,、6、12個月時分別為50.2%,、32.2%、17.8%和12.5%,，術(shù)后6個月時，僅有4.8%的患者出現(xiàn)中度或重度吞咽困難,，這和本研究結(jié)果基本一致。對于頸前路術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的患者,，應(yīng)調(diào)整飲食，改變吞咽時姿勢或進行喉部清潔,，對于進食液體和固體食物均出現(xiàn)誤吸的患者,，應(yīng)避免經(jīng)口進食，霧化吸入地塞米松等治療方法可逐步改善患者吞咽困難癥狀,。
二,、術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的影響因素 吞咽困難的機制至今尚未完全明了,，它被普遍認為是多因素共同作用的過程[17],。在當(dāng)前的研究中，術(shù)前氣管鍛煉被認為是減少術(shù)后吞咽困難發(fā)生的一種有效措施,。術(shù)前氣管鍛煉可以改善氣管和食管的依從性,，可減少頸椎手術(shù)后吞咽困難癥狀的發(fā)生。Chen等[18]報告進行氣管鍛煉的患者Bazaz吞咽困難評分明顯比那些沒有氣管鍛煉的患者要好,，這與本研究結(jié)果是一致的,，他們建議術(shù)前進行氣管鍛煉,，一天兩次，每次15秒,，且至少在手術(shù)前4天開始。我們認為這種方法在風(fēng)險較大的手術(shù)過程中使用更有價值,，尤其是多節(jié)段或翻修手術(shù)[19,20],。
在我們的研究中手術(shù)時間是另一個與吞咽困難發(fā)生有關(guān)的因素。Rihn等[4]前瞻性研究了38例行單節(jié)段和雙節(jié)段ACDF手術(shù)后,，發(fā)現(xiàn)延長的手術(shù)時間是術(shù)后12周與吞咽困難嚴重程度相關(guān)的唯一變量,。我們推測氣管和食管的長時間的牽拉必然導(dǎo)致更嚴重的軟組織腫脹,。因此，在復(fù)雜的頸椎手術(shù)中,，預(yù)計手術(shù)時間會很長的情況下，由資深頸椎外科醫(yī)生手術(shù)可能會比由下級醫(yī)師或住院醫(yī)師行手術(shù)更能減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生,。
從理論上講,，如果一個頸椎前路鈦板直接放置于食管后，鈦板可能影響術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率,，因為任何機械刺激或撞擊食管都可能引起吞咽困難的癥狀。無切跡植入物被認為與前路鋼板 cage相比能降低吞咽困難的發(fā)生率,，而人工椎間盤假體被認為是'無切跡'的[21,22,23],。我們的結(jié)果證實了這一理論。我們建議頸前路融合手術(shù)中選擇低切跡,，小的，光滑的鈦板,，這樣可能有助于減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。
三,、本研究的局限和不足 首先，本研究所有數(shù)據(jù)均來自頸前路單節(jié)段術(shù)后的患者,。盡管頸椎生理曲度的變化在多因素變量分析中沒有被證明是一個術(shù)后吞咽困難的風(fēng)險因素,，也不能得出頸椎生理曲度和術(shù)后吞咽困難癥狀發(fā)生無關(guān)的結(jié)論,，因為單節(jié)段頸前路手術(shù)后生理曲度的變化是很小的,。因此，我們的結(jié)果可能并不適用于多節(jié)段頸前路手術(shù)后吞咽困難的病例,，因為這種情況下生理曲度的變化會更明顯[24]。第二,，我們沒有分析如手術(shù)入路,、類固醇類甾體化合物的局部注射、鈦板的安放或使用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白等潛在的風(fēng)險因素,。雖然這些因素的影響仍有爭議，但這些變量在未來的研究中不應(yīng)被忽視[25,26,27],。第三,，我們專注于以最常見的頸椎前路手術(shù)方式進行頸椎退變性疾病的治療。因此,，本研究結(jié)論可能并不適用于采用其他術(shù)式的患者,，如頸椎前路翻修手術(shù),，或特殊原因的頸椎前路手術(shù),，包括創(chuàng)傷、感染或腫瘤等,。
術(shù)前氣管鍛煉,，手術(shù)時間長短，頸椎人工間盤置換術(shù)和頸前路單節(jié)段手術(shù)術(shù)后吞咽困難的發(fā)生密切相關(guān),。意識到這些信息可以幫助外科醫(yī)生更好的理解術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，并降低這種并發(fā)癥的發(fā)生率,。
參考文獻（略）
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