食管并發(fā)癥是頸前路手術(shù)少見而嚴重的并發(fā)癥,，最常見的是食管穿孔,，一般發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后早期，臨床醫(yī)師對食管穿孔大多有些認識,，相對容易診斷和發(fā)現(xiàn),，文獻報道發(fā)生率為0.05%-1.2%。

然而,，對于中遠期食管并發(fā)癥,，如食管憩室，容易忽略,。

食管憩室,，最早由Goff等于1991年報道。

國內(nèi),，2012年袁文教授團隊在中華骨科雜志發(fā)表文章,，對頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后中遠期食管并發(fā)癥進行了回顧性總結(jié)，2316例患者中,，共3例出現(xiàn)食管憩室,，其中1例合并有食管穿孔。

典型病例1 ：

基本信息：患者31歲,，男性,，車禍后導(dǎo)致C4-5脫位伴脊髓損傷，行自體髂骨移植融合加鋼板內(nèi)固定術(shù),。術(shù)后7年出現(xiàn)漸進性吞咽困難,，2個月后出現(xiàn)干咳及發(fā)熱,。頸椎X線片示咽后間隙積氣，鋇餐檢查示巨大袋狀食管憩室(圖1a),，CT顯示食管后壁和椎前間隙相通(圖1b),。消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鋼板和螺釘突入食管內(nèi)。手術(shù)取出前路鋼板及螺釘,，清創(chuàng)后切除憩室,，胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌肌瓣修補食管(圖1c)。術(shù)后留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)10d后拔除鼻胃管,，常規(guī)抗生素使用7d,，抑酸?；颊哂谛g(shù)后2周出院,，術(shù)后佩戴頸托4周，恢復(fù)良好,。

這個典型病例在2011的Eur Spine J,，以CASE REPORT形式詳細介紹，取出內(nèi)固定術(shù)后2.5年隨訪,，吞咽困難,、反復(fù)發(fā)熱、體重減輕,、頸部突出等癥狀完全緩解,。

圖示：患者頸前外觀照片。進食前外觀正常,，進食后明顯腫脹，進食5分鐘后繼續(xù)腫脹,。

圖示：內(nèi)窺鏡照片,。經(jīng)過仔細檢查，在食管憩室的一角發(fā)現(xiàn)了鋼板的邊緣“a”和螺絲“b”,?！癱”表示前一天吞鋇后的剩余鋇。

肌肉皮瓣加固修復(fù)完成,。a:胸骨舌骨肌瓣,，b:舌骨肌瓣，c:引流管,。

典型病例2 ：

2018年,，意大利學者Mauro Dobran教授在BMJ Case Rep也發(fā)表了一例典型的頸前路術(shù)后食管憩室病例。

他們報告一位45歲女性,，ACDF術(shù)后1年后發(fā)生食管憩室的病例,。表現(xiàn)為發(fā)熱,、漸進性吞咽困難和頸部疼痛，有咽喉感染的跡象,。

他們進行了一期頸后路釘棒固定（C3-T1）和二期左側(cè)頸前入路,，鋼板取出，食道后壁破裂處,，胸骨舌骨肌皮瓣修復(fù),。目前患者臨床癥狀穩(wěn)定，無椎前感染癥狀,，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)可獲得營養(yǎng),。對于殘余憩室，胸外科醫(yī)師正在評估進一步的手術(shù)（憩室切除術(shù)或憩室固定術(shù)）,。

圖示：頸椎外傷后C6-7脫位,，前縱韌帶斷裂

圖示：C6-7ACDF術(shù)后

圖示：術(shù)后咽后感染并延伸至縱隔

圖示：食道內(nèi)鏡檢查顯示憩室與真正的食道腔有明顯區(qū)別。憩室內(nèi)有鋼板和螺釘?shù)嫩E象,。

圖示：術(shù)后6天食管無造影漏,，但仍存在憩室。

最近（2019年）,，墨西哥學者Patricia Volkow-Fernández教授進行了一項頸椎術(shù)后食管憩室的文獻回顧,，目前共有20例報道。

• 起病隱匿,，進展緩慢,。

• 臨床癥狀多樣，一般表現(xiàn)為漸進性吞咽困難,、吞咽痛及食物反流癥狀,。

• 癥狀的輕重與憩室或穿孔的大小密切相關(guān)。

• 多發(fā)生于C5-7節(jié)段,。

• 男女均等,。

• 常于術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)。

• 嚴重者可出現(xiàn)食管瘺,、頸部膿腫,、縱隔炎及全身感染癥狀。

1. 頸椎外傷后或長節(jié)段前路鋼板固定后發(fā)生率高,；

2. 與內(nèi)固定翻修,、術(shù)中牽拉以及咽壁肌肉破壞有關(guān)；

3. 食管與內(nèi)固定物粘連形成張力,，交界處牽張薄弱,，內(nèi)固定可侵入憩室。

• 發(fā)病時間跨度較大,、癥狀隱匿,，診斷較為困難
  

• 首選的檢查手段依然是頸椎X線片,，它不僅可以觀察皮下氣腫、椎前積氣,、頸椎與食管的間隙,，而且還可以判斷內(nèi)固定及植骨塊的位置
  

• 對于發(fā)熱的患者，胸片也是必須的,。
  

• CT,、MRI等斷層掃描檢查手段對于判斷內(nèi)固定的位置及頸部膿腫有很高的敏感性
  

• 消化道造影及消化道內(nèi)鏡檢查是非常直接及有效的檢查食管并發(fā)癥手段。

對于延遲型穿孔和食管憩室的患者,，當前的多數(shù)學者均不推薦進行保守治療,，因為它不僅治愈率低、住院時間長,、花費大,，而且還有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，而有些并發(fā)癥甚至可以致命,。

• 治療原則是當發(fā)現(xiàn)有食管穿孔或巨大憩室時,，立即進行手術(shù)治療，取出內(nèi)固定,，切除憩室,、修補破裂的食管，同時對于穿孔的患者聯(lián)合清創(chuàng)及加強術(shù)后抗生素治療,。

• 手術(shù)時通常會和胸外科及耳鼻喉科聯(lián)合進行,。

由于食管穿孔直接縫合會造成較高的食管狹窄的發(fā)生率，而且延遲型食管穿孔的患者一般瘺口較大,，所以一般采用鄰近肌瓣對破損的食管進行修補,。

術(shù)后應(yīng)禁食、胃腸減壓,、聯(lián)合使用抑酸藥以減少唾液分泌,，促進修復(fù)的食管愈合。對于鈦網(wǎng)或植骨塊取出的患者,，術(shù)后應(yīng)常規(guī)佩戴頸托8-12周，并定期復(fù)查,，必要時行后路手術(shù)以增加頸椎的穩(wěn)定性,。