日前，@白衣山貓 同學(xué)發(fā)表了這樣一篇微博： 這樣的悲劇絕非個案,，它正時時在各地醫(yī)院上演著；而那些謠文,，仍堂而皇之掛在網(wǎng)上,，廣受追捧。 貓同學(xué)和我都不是心血管介入醫(yī)生,，我們都不放支架,。這里我僅僅從患者的安危和治療的最佳方案出發(fā)，來談?wù)勈裁礃拥牟∪诵枰踩胫Ъ埽?/p> 1,、急性ST段抬高心肌梗死（或ST段抬高急性冠脈綜合征）： 這種急性心肌梗死的起病急驟,，冠狀動脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌缺血壞死,，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高,。減少治療時間的延誤，是治療的關(guān)鍵,，急診冠狀動脈造影,，支架植入，開通血管,，挽救瀕臨死亡的心肌,，首次醫(yī)療接觸到冠脈造影的時間最好在90分鐘之內(nèi)。 這類患者,，應(yīng)盡可能送到能做急診冠脈介入治療的醫(yī)院,，如果醫(yī)院建議病人做造影，放支架,，家屬千萬不要猶豫,！ 急性ST段抬高心肌梗死的診斷是非常簡單的，患者有急性胸痛的癥狀,，結(jié)合以下心電圖ST段弓背向上抬高（如“紅旗飄飄”）,，不需要等待肌鈣蛋白T的結(jié)果，就可以診斷,。 這種急性心肌梗死在我們這個級別的醫(yī)院,，最佳的治療方法是急癥冠脈介入治療（簡稱“急P”）,。各國關(guān)于急性ST段抬高心肌梗死的指南都要求這類病人,，從呼叫急救中心到做“急P”的時間最好在90分鐘以內(nèi)！ 有些病人家屬會非常猶豫,，到處打聽,，甚至上百度搜索，經(jīng)常發(fā)生因時間的耽擱,，病人呼吸心跳驟停,，不治而亡的悲劇,；或者延誤了治療時機(jī),，心肌細(xì)胞的壞死已不可逆轉(zhuǎn)，就算再開通血管,，療效也大打折扣,，隨之而來的就是心力衰竭，而心力衰竭是心臟病中的“惡性腫瘤”,，死亡率比一般的惡性腫瘤比如乳腺癌,、結(jié)腸癌和前列腺癌還要高，5年存活率不到50%,。 所以在我們心內(nèi)科,，有一個團(tuán)隊，叫“急P備班”,，無論寒暑酷夏,、刮風(fēng)下雨、24小時隨叫隨到,！ 2,、急性非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛（統(tǒng)稱為非ST段抬高急性冠脈綜合癥）： 這種急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制不同于急性ST段心肌梗死，心電圖（如下圖）表現(xiàn)為ST段壓低和/或T波倒置,，而非ST段抬高,。兩種高危的情況，處理流程不同： （1）極高危：心絞痛發(fā)作時血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心源性休克、藥物治療不能緩解的頑固性心絞痛,、有危及生命的心律失常,、心臟驟停、急性心力衰竭等,。建議在2小時之內(nèi)行冠狀動脈造影和支架植入,。 （2）高危：肌鈣蛋白T 升高，發(fā)作時心電圖ST段或T波動態(tài)改變,，GRACE評分大于140分,。建議在6小時之內(nèi)行冠狀動脈造影和支架植入,。 3、穩(wěn)定性心絞痛： 穩(wěn)定性心絞痛是指3個月內(nèi)心絞痛的癥狀是穩(wěn)定的,，包括發(fā)作的誘因,、發(fā)作的時間和發(fā)作時伴隨的癥狀，這種情況是否需要植入支架是意見分歧最大的,。但從總體來說,，冠狀動脈直徑狹窄的程度是作為是否需要植入支架的決策依據(jù)。 （1）如果冠狀動脈狹窄直徑≥90%,，可直接植入支架,； （2）如果冠狀動脈狹窄直徑<> 冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評價,，而狹窄到底對遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知,。 1993年P(guān)ijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲備分?jǐn)?shù)(Fractional Flow Reserve, FFR)。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究,，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認(rèn)指標(biāo). FFR的定義：指存在冠狀動脈狹窄病變時,，血管的最大血流量/假設(shè)無血管狹窄病變時所能獲得的最大血流量。 如果FFR > 0.80,，則提示心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 90%),，說明該血管支配的心肌比較少或者冠脈側(cè)支循環(huán)良好，可以考慮不植入支架,。 FFR≤0.8,，提示心肌有缺血 (特異度 100%)，應(yīng)該植入支架,； （3）如果冠狀動脈狹窄直徑<> 我們再看看下面兩個病例： 病例一： 75歲,，男性，自述平時運(yùn)動量巨大,，可以連續(xù)做100個俯臥撐,，每天做300個俯臥撐；可以連續(xù)走10公里,，而且冬天穿著短褲和一件單衣出去鍛煉,，從來沒有任何心臟不舒服的癥狀！ 他的冠狀動脈CT血管成像的結(jié)果：“冠脈回旋支近中段近乎全閉塞,，右冠脈近中段70%狹窄,。” 建議進(jìn)一步檢查,，他拒絕了,！ 這位患者雖然沒有心絞痛的癥狀，但是他的回旋支血管幾乎閉塞，右冠脈近端70%狹窄,。這種情況臨床上并不多見,，建議做動態(tài)心電圖看是否有無癥狀性心肌缺血，比如運(yùn)動負(fù)荷心電圖,、核素心肌顯像（靜息+負(fù)荷）,、多巴酚丁胺負(fù)荷心臟超,。如果顯示心肌缺血,，冠脈造影時同時測FFR≤0.8，需要植入支架,。如果所有的檢查都顯示患者沒有心肌缺血,，F(xiàn)FR>0.8，可能是他的冠脈側(cè)支循環(huán)非常好,，就算有血管閉塞,，心肌仍然沒有缺血，就不要植入支架,，當(dāng)然這種情況比較少見,。 病例二： 42歲，男性,，出現(xiàn)心絞痛1個月,，每天晨起疼痛，時間最長半小時以上,，而且伴有出冷汗,，冠狀動脈CT血管成像，前降支近中段90%狹窄,，建議他住院,，拒絕！ 冠狀動脈分為左冠狀動脈,、右冠狀動脈,，其中左冠狀動脈從左主干分出前降支、回旋支,，所以左主干,、前降支、回旋支和右冠狀動脈是最主要的冠狀動脈血管,，這些血管的主干病變,，尤其血管近段、中段病變一旦出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄,，閉塞,，會出現(xiàn)大面積的心肌缺血、壞死，猝死的風(fēng)險很高,。 這位患者,，首先他是不穩(wěn)定心絞痛，心肌有缺血,，而且前降支近中段90%的狹窄,，植入支架是上策。 近期,，春雨CEO,、途牛副總因為急性心肌梗死猝死，讓冠心病,，尤其急性心肌梗死再次引起大眾的重視,，冠心病尤其是急性心肌梗死的發(fā)病逐漸年輕化，再次對中,、青年敲想警鐘,。早期發(fā)現(xiàn)冠心病的預(yù)警癥狀，如活動后胸痛,、氣喘,，及早到醫(yī)院就診，需要植入支架就植入支架,，可以減少猝死的風(fēng)險,，挽救患者的生命。 支架是救命的,！它不是洪水猛獸,。 【相關(guān)閱讀】經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影 聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處,。 |
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