【聊健康】

　　編者按

　　醫(yī)學(xué)水平的提高,，使很多原本可能直接死亡的患者，被從死亡線上拉了回來,，然而,，這也導(dǎo)致了植物人群體不斷擴(kuò)大。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),，我國每年新增植物人近10萬人,。

　　數(shù)量的增長，并沒有帶來認(rèn)知的提升,。多數(shù)人認(rèn)為植物人永遠(yuǎn)無法醒來,，很多醫(yī)生也會(huì)做出誤判。事實(shí)上,，在傳統(tǒng)意義上的植物人中,，超過四成并非植物人，他們具有微弱的意識(shí),，有些甚至接近正常,。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技發(fā)展，如今已可以將這些患者檢測(cè)出來,，進(jìn)而有針對(duì)性地治療,，大大提高了促醒率。

　　作者簡介

　　何江弘是陸軍總醫(yī)院腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任,，他長期致力于植物人促醒治療,，目前已完成近100例植物人促醒手術(shù)，病例數(shù)量國內(nèi)最多,，效果也最好,。為突破植物人診斷、手術(shù)以及后期康復(fù)等難點(diǎn)和瓶頸,，何江弘還帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì),，與國內(nèi)知名科研院所聯(lián)合開展科研攻關(guān),，例如在腦成像方面與中科院自動(dòng)化所合作,，在電生理方面與北京師范大學(xué)認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室合作,，在康復(fù)階段與中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所合作等，均取得了很好的成績,。

　　在影視作品里,，不離不棄的親情，至死不渝的愛情,，似乎都是喚醒植物人的心靈之藥,。但在現(xiàn)實(shí)世界里，對(duì)于植物人的治療仍是世界性醫(yī)學(xué)難題,。在植物人促醒治療領(lǐng)域,，醫(yī)生們一直在不斷地探索，試圖讓更多奇跡出現(xiàn),。

植物人家庭的糾結(jié)

　　9年前,，一名30歲的青島小伙因?yàn)橐粓?chǎng)意外，不幸成為植物人,。家人從最初的全力救治到精疲力盡,，最終妻離子散，只剩下年邁的父母苦苦支撐,。后來,，病人的母親也去世了，只留下老父親一人照顧,。每天按摩鍛煉,，洗澡翻身，由于老父親的無微不至,，使得兒子身體狀況良好,。然而，患者的父親如今已經(jīng)80歲高齡,，體力大不如前,，還患有糖尿病、高血壓,，實(shí)在無力繼續(xù)支撐,，卻又不敢輕言放棄，怕萬一兒子還有醒來的可能,。在老人的內(nèi)心,，也是不忍放棄的。但是,，不放棄,，他又能怎么辦？

　　其實(shí)，這種糾結(jié)與無奈,，幾乎是所有植物人家庭的真實(shí)寫照,。多數(shù)植物人家庭都是負(fù)債累累，家庭成員也難見笑顏,。

　　通常,，植物人首年的治療費(fèi)用需要50萬～100萬元，之后的維持治療,，每年也需要至少10萬～20萬元,，間接投入就更多，無法一一計(jì)算,。而且,，這些費(fèi)用大都不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。除了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，心理負(fù)擔(dān)也像是一座大山,，難以逾越。曾有一個(gè)植物人的媽媽說,，無論是吃一頓好飯還是添置一件新衣,，內(nèi)心都會(huì)涌現(xiàn)出深深的愧疚感，偶爾出去散散心,，也都是偷偷摸摸的,，生怕別人知道后，指責(zé)自己“還有心思玩”,，甚至在自己的心里,，也會(huì)認(rèn)為不該開心，不能高興,。

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,，很多危重病人的生命得以挽救，但與之相伴生的,，是植物人的數(shù)量越來越多,。部分患者未獲得意識(shí)恢復(fù)，成為植物人,，醫(yī)學(xué)界稱之為持續(xù)性植物狀態(tài),。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年因各種原因新增植物人患者約7萬～10萬人,，植物人保有率約為30萬人,。由于缺乏有效促醒手段，無法評(píng)估治療效果等,，大部分患者的家庭會(huì)逐漸喪失信心,。在這個(gè)過程中,，親人所承受的痛苦、負(fù)擔(dān)不言而喻,。

　　臨床中,，外傷、卒中,、缺氧性腦病是導(dǎo)致植物人的三大主要原因,。隨著我國城市化進(jìn)程不斷加快,，各類外傷特別是交通事故發(fā)生率日益增多,，且多為嚴(yán)重創(chuàng)傷。據(jù)統(tǒng)計(jì),，約七成植物人是由外傷造成,，其中，車禍這一現(xiàn)代文明的產(chǎn)物,，又是最常見的外傷原因,。而年輕人，往往是車禍最大的受害人群,。排在危險(xiǎn)因素第二位的卒中,，也隨著發(fā)病人群的增加而有所增長，特別是當(dāng)下該病出現(xiàn)年輕化趨勢(shì),，使得因卒中導(dǎo)致的植物人年輕化,。缺氧性腦病則主要包括麻醉意外、窒息等,。過去,，因一氧化碳中毒或上吊自殺等導(dǎo)致窒息的情況比較常見，但現(xiàn)在,，隨著國家全面二孩政策的實(shí)施,，高齡產(chǎn)婦越來越多。年齡較大的女性,，出現(xiàn)妊娠高血壓的可能性更高,，在妊娠及分娩過程中，發(fā)生并發(fā)癥幾率也就更高,，例如宮縮乏力,、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等,，都有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦及嬰兒大腦缺氧,，嚴(yán)重的有可能造成不可逆損傷，甚至成為植物人,。

　　可見,，以往遠(yuǎn)離公眾視野的植物人,，并非那么遙遠(yuǎn)，也未必與你我無關(guān),。他們,，不該成為被忽略的群體。

被身體困住的意識(shí)

　　“他還有沒有可能醒,？”

　　“醒來的幾率有多大,？”

　　“什么時(shí)候能醒？”

　　這些問題,，是所有植物人家屬都會(huì)問的,，也是最迫切想知道的，然而,，沒有人能給出一個(gè)確切答案,。

　　不僅如此，以往對(duì)于植物人的認(rèn)定相對(duì)“簡單粗暴”,。臨床中,，通常醫(yī)生會(huì)對(duì)患者下達(dá)指令，能夠跟隨指令做出相應(yīng)動(dòng)作的即不是植物人,，不能做出動(dòng)作的就判定為植物人,。然而研究發(fā)現(xiàn)，有些患者雖然不能按照指令做動(dòng)作,，但并非沒有意識(shí),。為此，醫(yī)學(xué)界利用磁共振技術(shù),，對(duì)患者大腦進(jìn)行追蹤,、評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，部分患者存在微弱的意識(shí),，也稱為“微意識(shí)”，甚至有些患者大腦中存在接近正常的意識(shí)活動(dòng),。由此,，對(duì)于植物人的判定標(biāo)準(zhǔn)有了新的定義。根據(jù)新的定義,，傳統(tǒng)意義上的植物人中,，約有43%的患者并不是植物人。

　　前不久,，一名南非“植物人”在沉睡了13年后蘇醒,。該患者名叫馬丁，在12歲那年突發(fā)疾病,，先是喉嚨痛,，之后日漸虛弱,，無法行走、進(jìn)食,，無法與人交流,，最后陷入昏迷。當(dāng)時(shí)醫(yī)生懷疑他患上某種神經(jīng)退行性疾病,，但無法確診和治療,。據(jù)馬丁醒來后描述，在這13年中,，他大約從第四年開始恢復(fù)意識(shí),，只是不能說話也不能動(dòng)。他清楚地知道昏迷期間的許多事,，例如英國戴安娜王妃死亡事故,，南非總統(tǒng)曼德拉就職,，還知道“9·11”恐怖襲擊,。他能聽到親人們?cè)诩依锪奶欤材芸吹剿麄兊纳?，只是無法讓其他人知道,。用他自己的話說，這13年來,，像是被困在自己的身體里,，日復(fù)一日，年復(fù)一年,，非常孤獨(dú),。

　　后來，馬丁所在的日托中心里,，一名治療師敏銳地捕捉到他有輕微眨眼的動(dòng)作,，因此強(qiáng)烈建議他的父母帶他去做認(rèn)知能力測(cè)試。馬丁終于有機(jī)會(huì)向人們展示他的“意識(shí)”,。在隨后的測(cè)試?yán)?，他不僅完好地活著，還能通過機(jī)器與人溝通,。自此,，他的生活開始變得不同。經(jīng)過一些治療,，他終于重回現(xiàn)實(shí)世界,。如今，他不僅完成了大學(xué)學(xué)業(yè),，找到工作,，還戀愛結(jié)婚了,。

　　無疑，馬丁是幸運(yùn)的,，但更多與他情況相似的患者就沒那么幸運(yùn)了,。如何利用新的檢測(cè)技術(shù)，識(shí)別出更多具有意識(shí)的“植物人”,，是患者及其家人最需要的,。

　　臨床中已經(jīng)開始應(yīng)用磁共振技術(shù)，直接探測(cè)大腦皮層的活動(dòng)水平,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，從“未清醒”到“醒來”，中間有許多層次,。有些人雖然不能動(dòng),，但大腦皮層非常活躍,；有些人出現(xiàn)了明確的意識(shí)表現(xiàn),，但不穩(wěn)定、不持續(xù),；有些人能視力追蹤,，也就是眼睛會(huì)盯著某些東西轉(zhuǎn)，還有些會(huì)出現(xiàn)聽力追蹤,、情感追蹤,，家人在旁邊呼喚時(shí)會(huì)流淚等。諸如此類的患者,，未來蘇醒潛力比較大,。

醫(yī)學(xué)與人文的悖論

　　知道了哪些患者醒來的可能性更大，并非要苦苦等待自然蘇醒的奇跡,。目前,，隨著醫(yī)學(xué)科技不斷進(jìn)步，越來越多的藥物,、手術(shù)等治療方法應(yīng)用于植物人治療,。需要強(qiáng)調(diào)的是，植物人促醒主要有三個(gè)影響因素：第一是年齡,，年齡越小,，恢復(fù)得越好；第二是時(shí)間,，患病時(shí)間越短,，恢復(fù)機(jī)會(huì)越大，通?；杳?年～2年后,，恢復(fù)能力就會(huì)明顯下降,；第三是病因，外傷要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于非外傷,，也就是腦出血,、腦梗塞、麻醉意外,、呼吸驟停等,。

　　手術(shù)治療是目前植物人促醒的最有效方法，主要有“腦深部電刺激”和“脊髓電刺激”兩種,。這兩種療法都需要在患者腦部植入腦起搏器,，對(duì)患者的喚醒系統(tǒng)施加外源的持續(xù)電刺激，從而增強(qiáng)患者大腦的生理電活動(dòng),，改善腦代謝功能,，最終達(dá)到維持意識(shí)清醒水平的目標(biāo)。但即使是最有效的治療方法,，也只有少數(shù)人能夠被喚醒,。利用新的評(píng)估方法，可以篩選出適合的患者,，從現(xiàn)在的治療能力上看,，具有“微意識(shí)”的患者促醒可能性更大,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，經(jīng)過篩選后的“微意識(shí)”狀態(tài)病人，促醒率可達(dá)到60%～70%,。

　　日前,，一名河北保定的男性患者，今年剛滿26歲,。他在春節(jié)期間,，搭乘朋友開的車回家，由于司機(jī)酒后駕駛,，發(fā)生了嚴(yán)重車禍,。當(dāng)時(shí)車上還有另外兩人，加上司機(jī)3人均不治身亡,，只有他活了下來,，但一直昏迷。家人帶他接受了磁共振檢測(cè),，結(jié)果顯示他具有殘余意識(shí)和清醒可能,。經(jīng)過手術(shù)治療后，他已經(jīng)完全恢復(fù)正常,。而一名長期昏迷的女性,，經(jīng)測(cè)評(píng)認(rèn)為不適合手術(shù),，但家人不愿放棄希望，堅(jiān)持嘗試手術(shù)治療,，結(jié)果并不理想,。

　　當(dāng)然，醫(yī)學(xué)從來沒有100%的確定,。更多的科學(xué)領(lǐng)域結(jié)合,，藝術(shù)與醫(yī)學(xué)結(jié)合，嘗試用能激發(fā)人體原始本能的影像和聲音,，能否喚醒植物人,？在治療中加入心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等,，效果會(huì)不會(huì)更好,？醫(yī)生們一直在探索，希望找到更多方式,，讓更多植物人獲益,。

　　此外，促醒后的植物人,，迎接他的并非全是美好,。有些因?yàn)檐嚨湣⒓膊〉葘?dǎo)致長期昏迷的患者,，雖然蘇醒,，但很多身體創(chuàng)傷或者殘疾再也無法恢復(fù)，許多人難以接受這一現(xiàn)實(shí),。有些昏迷了多年的患者,，醒來后需要經(jīng)過很長一段時(shí)間的學(xué)習(xí)，能否順利回歸社會(huì),，仍是未知數(shù),。還有些患者蘇醒后，反而出現(xiàn)了新的家庭矛盾和糾紛,。醫(yī)學(xué)與人文,，理智與情感，在此充滿了悖論,。

　　【作者手記】

讓更多的植物人獲得促醒機(jī)會(huì)

　　當(dāng)前,，我國從事植物人促醒的醫(yī)生非常之少，全國正規(guī)的植物人促醒中心也不超過10家,。除了技術(shù)上確實(shí)存在很多困難,，當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境大背景，也是造成從業(yè)者少的重要原因。植物人治療短期內(nèi)很難見效,，消耗又非常高,，醫(yī)生難以在事業(yè)上得到滿足感。

　　除了醫(yī)療資源匱乏,，植物人求醫(yī)無門的困境,，社會(huì)保障體系的不接納，更是讓植物人的生存雪上加霜,。在我國,，植物人并未納入殘疾人的行列，相關(guān)福利待遇和政策優(yōu)惠自然都無法享受,。但實(shí)際上,，植物人是最嚴(yán)重的一種殘疾。與此同時(shí),，急性期結(jié)束后的治療費(fèi)用,，也不在醫(yī)保報(bào)銷的范圍內(nèi)，手術(shù)和很多藥物以及維持生命所必需的鼻飼,、營養(yǎng)液等都需要自費(fèi),。由于病人不是一朝一夕就能醒來，家人面臨心理和經(jīng)濟(jì)等多重壓力,，會(huì)嚴(yán)重影響家庭和社會(huì)關(guān)系,。因此，很多家庭不得不放棄治療,。大部分植物人都在家里無望地等待,，等待著死亡的到來。

　　國際上普遍認(rèn)為植物人的生存期只有1～2年,。事實(shí)上,，從疾病本身來講，植物人除了沒有意識(shí),，其他的生理狀況一般都比較好。只要護(hù)理得當(dāng),，不出現(xiàn)并發(fā)癥,，病人就可以長期生存。很多患者最后生存不下去,，往往是因?yàn)榧覍俸蜕鐣?huì)對(duì)他的治療信心下降,，護(hù)理質(zhì)量下降，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良或者并發(fā)癥,。

　　因此,，作為醫(yī)生，一定要努力作出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估,，讓更多有潛力蘇醒的患者獲得促醒機(jī)會(huì),。