注：

1,、由于文字由筆者從英文教材翻譯而來,，文中部分名詞與配圖不一致，請讀者體諒。

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《Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation.  2nd ed》

《骨骼肌肉功能解剖學(xué). 第二版》

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肌肉的起止點(diǎn)及神經(jīng)支配總結(jié)（康復(fù)中的戰(zhàn)斗機(jī)） （已獲原作者 授權(quán)）,。

1,、        臂叢神經(jīng)簡介

（1）臂叢由C5-T1脊神經(jīng)的腹側(cè)分支構(gòu)成，在不同位置分為神經(jīng)根,、神經(jīng)干,、神經(jīng)分支、神經(jīng)束和終末分支,。

（2）神經(jīng)干分為上干（C5和C6組成）,、中干（C7組成）、下干（C8和T1組成）,。

（3）神經(jīng)分支分為3條前支,，由外到內(nèi)依次為：前支1（C5和C6組成）、前支2（C7組成）和前支3（C8和T1組成）,；3條后支,，由外到內(nèi)依次為：后支1、后支2和后支3,，它們纖維構(gòu)成同前支,。

（4）神經(jīng)束分為外束（前支1 前支2，C5,、C6和C7組成）,、后束（后支1 后支2 后支3，C5-T1組成）和內(nèi)束（前支3,，C8和T1組成）,。

（5）主要終末分支包括：肌皮神經(jīng)（外束）,、腋神經(jīng)（后束）、橈神經(jīng)（后束）,、正中神經(jīng)（外束 內(nèi)束）和尺神經(jīng)（內(nèi)束）等,。

（6）其他神經(jīng)分支有（如圖）：

1）膈神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)（C5）；

2）胸長神經(jīng)（C5,、C6和C7）,；

3）肩胛上神經(jīng)和鎖骨下肌神經(jīng)（上干，C5和C6）,；

4）胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng),。

5）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（內(nèi)束）

6）肩胛下神經(jīng)上部、胸背神經(jīng)和肩胛下神經(jīng)下部（后束）

2,、        肩關(guān)節(jié)復(fù)合體肌肉的神經(jīng)支配

（1）   分為兩部分：一是后束分支,，如腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng),、胸背神經(jīng),；二是來自較近端的臂叢，如肩胛背神經(jīng),、胸長神經(jīng),、肩胛上神經(jīng)和胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng),。

（2）   斜方肌是個例外,，其由副神經(jīng)支配（主要）和上頸段神經(jīng)支配。

（3）   肩關(guān)節(jié)肌肉神經(jīng)支配略,。

3,、        肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的感覺神經(jīng)支配

（1）   ST感覺神經(jīng)來自頸叢的C3、C4,。

（2）   AC和GH關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)來自C5,、C6的肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)。

• 大多數(shù)肩復(fù)合體肌肉運(yùn)動遵循下面原則：近部肌肉為穩(wěn)定肌,，遠(yuǎn)部肌肉為關(guān)節(jié)活動肌。

• 穩(wěn)定肌多起自脊柱,、肋骨和顱骨,，止于肩胛骨和鎖骨，如前鋸肌,、斜方肌等,；關(guān)節(jié)活動肌多起自肩胛骨和鎖骨，止于肱骨和前臂,，如三角肌,、肱二頭肌等,。

• 肩關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動有賴于穩(wěn)定肌和活動肌的協(xié)調(diào)，如三角肌產(chǎn)生GH外展動作時,，前鋸肌將肩胛骨與胸壁固定,，外展才能發(fā)生。

1,、        肩胛胸壁關(guān)節(jié)（ST）的肌肉運(yùn)動

（1）   ST的上升

1）        上斜方肌和肩胛提肌（主要）,、菱形?。ù我┴?fù)責(zé)肩胛骨的上升。

2）        上斜方肌穩(wěn)定肩胛骨和鎖骨,。

3）        肩胛骨理想的姿勢為輕微的上抬和上旋,，關(guān)節(jié)盂微微朝上，上斜方肌對于維持這個姿勢很重要,。

（2）   ST的下降

1）        下斜方肌,、背闊肌、胸小肌和鎖骨下肌負(fù)責(zé)肩胛骨的下降,。

2）        如果下降時受到阻力,，上述肌肉將使胸骨和骨盆上抬，以穩(wěn)定肩胛骨和上肢,。這個動作只發(fā)生在肩胛骨穩(wěn)定性比胸骨大時,。

應(yīng)用：偏癱病人，增加其肩胛骨的穩(wěn)定性,，然后可以通過伸肘支撐起身體,，以減輕坐骨結(jié)節(jié)壓力。

（3）   ST的前伸

1）        前鋸肌負(fù)責(zé)ST的前伸,。

2）        前鋸肌麻痹患者向前夠物不能,，沒有其他肌肉可以代償前鋸肌。

（4）   ST的后縮

1）        中斜方?。ㄖ饕?、菱形肌和下斜方肌（次要）負(fù)責(zé)肩胛骨后縮,。

2）        后縮時,，具有使肩胛骨上升趨勢的菱形肌產(chǎn)生的力被下斜方肌所抵消（肌肉協(xié)同的同時又相互拮抗）。

3）        當(dāng)斜方肌麻痹時,，肩胛骨受前鋸肌牽拉,，產(chǎn)生“漂移（drift）”

2、        舉起上肢時的肌肉運(yùn)動

分為三群：

（1）   舉起上肢時盂肱關(guān)節(jié)（GH）的肌肉運(yùn)動

1）        外展：前三角肌,、中三角肌和岡上??；屈曲：前三角肌、肱橈肌和肱二頭肌長頭,。

2）        中三角肌和岡上肌力的方向相同,，在外展90°時，激活最大,。

3）        三角肌麻痹時,，岡上肌代償；岡上肌麻痹或撕裂時,，完全外展很困難或無法完成,；二者均麻痹時，無法外展,。

（2）   舉起上肢時的ST的上旋

1）        上,、中、下斜方肌,，前鋸?。ㄗ钣行В┕餐湛s產(chǎn)生上旋并穩(wěn)定上肢帶骨，以確保上肢正常運(yùn)動,。

2）        上斜方肌在外展初期即被激活,，并且在整個外展過程中激活程度遞增，而下斜方肌主要在在外展后期激活,，前鋸肌在全程被逐漸激活,，如下圖。

3）        上斜方肌在外展早期上抬鎖骨,，在后期主要平衡下斜方肌的拉力,。

4）        中斜方肌力線通過肩胛骨上旋時的旋轉(zhuǎn)軸，這種情況下其對于肩胛骨上旋的作用減小,，但其和菱形肌一起使肩胛骨后縮,，平衡前鋸肌的力量。因此,，中斜方肌和前鋸肌力量的強(qiáng)弱,，決定了肩胛骨上旋時的前伸-后縮位。

5）        肩胛骨上旋時的旋轉(zhuǎn)軸在GH外展早期位于肩胛岡根部附近,，后期位于肩峰附近,。

6）        斜方肌麻痹的影響

完全性斜方肌麻痹，導(dǎo)致中重度手不能舉過頭,；在純粹的額狀面舉過頭更為困難,，因?yàn)榇藭r中斜方肌不能提供肩胛骨后縮的力量。

7）        前鋸肌麻痹的影響

a.    一般來說，前鋸肌完全性麻痹患者,，即時斜方肌和外展肌肉完好,，肩外展也不能達(dá)到90°.

b.    在抗阻外展時，導(dǎo)致肩胛骨過度下旋,，形成“翼狀肩”,，其機(jī)制是：前鋸肌麻痹使肩胛骨無法上旋，三角肌和岡上肌作用于肩胛骨使其下旋,。

c.     前鋸肌輕微的肌力下降,，將會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)的異常，如果肩胛骨上旋異常,，外展時肩峰則會影響到肱骨頭的運(yùn)動,，研究顯示，慢性肩峰撞擊癥患者,，外展時其肩胛骨上旋減少，且其前鋸肌EMG活動減弱,。

（3）     舉起上肢時肩袖肌群的功能

1）        肩袖肌群包括岡上肌,、岡下肌、小圓肌,、肩胛下肌,，其功能主要是維持肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定和控制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動。

2）        GH的動態(tài)穩(wěn)定性調(diào)整

a.      解剖結(jié)構(gòu)上,，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂有很大的活動范圍,，因此需要GH周圍組限制肱骨頭運(yùn)動，以起到保護(hù)作用,，而起這種作用的除了關(guān)節(jié)囊及韌帶,，還有肩袖肌群。

b.      在附著于近端肱骨前,，肩袖肌群首先附著在GH關(guān)節(jié)囊上,，這是肩關(guān)節(jié)所特有的結(jié)構(gòu)（肌肉與關(guān)節(jié)周圍組織關(guān)系密切）。

c.      例如,，GH后旋時,，岡下肌收縮使肱骨頭外旋，肩胛下肌和前關(guān)節(jié)囊韌帶受牽拉而緊張,，而后關(guān)節(jié)囊也因?yàn)閷录坷o張,，從而使肩關(guān)節(jié)達(dá)到動態(tài)穩(wěn)定。

3）        GH的主動控制

a.    岡上肌收縮時,，在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間產(chǎn)生壓力,，此壓力在肩外展0-90°時遞增，同時對關(guān)節(jié)盂表面的分散力在60-120°遞減，以維持在關(guān)節(jié)面可承受的生物力學(xué)水平,。

a.      當(dāng)岡上肌腱斷裂時,，外展時在三角肌作用下，肱骨頭上轉(zhuǎn)將會撞擊喙肩弓,，導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征,，而不能完全外展。此外,，岡下肌,、肩胛下肌、小圓肌也對肱骨頭有向下的拉力,。

b.     如前述,，在額狀面外展時，岡下肌,、小圓肌使肱骨頭外旋,，避免肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊。

3,、        內(nèi)收,、伸展時的肌肉運(yùn)動

（1）   背闊肌和胸大肌胸肋端是最大的內(nèi)收和伸展肌。當(dāng)肱骨頭足夠穩(wěn)定時,，背闊肌能夠提起骨盆及軀干,。

臨床應(yīng)用：利用此動作，截癱（偏癱）患者可以用拐杖輔助行走（即擺至步等）,，代替失能的屈髖肌群,。

（2）   大圓肌、肱三頭肌長頭,、后三角肌,、岡下肌和小圓肌亦為內(nèi)收和后伸肌。

（3）   內(nèi)收和后伸時,，菱形肌為重要的關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌,，其穩(wěn)定作用體現(xiàn)在內(nèi)收時，菱形肌可以下旋和后縮肩胛骨,。

（肩胛骨下旋也是諸多肌肉協(xié)同作用的結(jié)果,，包括菱形肌、大圓肌,、背闊肌,、岡下肌、小圓肌,、后三角肌,，如圖所示）

（4）   聚焦后三角肌

1）        后三角肌除了可以內(nèi)收和伸展GH，亦可以水平后伸GH，水平后伸時下三角肌穩(wěn)定肩胛骨,，如圖所示,。

2）        當(dāng)腋神經(jīng)收到過度牽拉麻痹時，后伸和水平后伸均受限,，穿衣時不能將胳膊伸進(jìn)袖筒中,。

4、        內(nèi)旋時的肌肉運(yùn)動

（1）   內(nèi)旋肌肉有肩胛下肌,、前三角肌,、胸大肌、背闊肌和大圓肌,，許多肌肉同時具有后伸和內(nèi)收作用,，如游泳時。

（2）   內(nèi)旋肌群產(chǎn)生的力矩要比外旋肌群大（約1.75倍）,。

（3）   內(nèi)旋時,，既可以肩胛骨固定，肱骨頭旋轉(zhuǎn)（凸面在凹面上）,，亦可以肱骨頭固定,，肩胛骨旋轉(zhuǎn)（凹面在凸面上）。如下圖所示,。

5、        外旋時的肌肉運(yùn)動

（1）   外旋肌有岡下肌,、小圓肌,、后三角肌。完全外旋時,，岡上肌也有外旋作用,。

（2）   如前述，內(nèi)旋肌群產(chǎn)生的力矩要比外旋肌群大,，故當(dāng)上肢向后伸用力拋出一顆球時（峰速可達(dá)7000度每秒）,，較弱的外旋肌群拮抗較強(qiáng)內(nèi)旋肌群，則可能會使岡下肌和小圓肌拉傷,，導(dǎo)致肩袖綜合征（Rotator cuff syndrome）,。