近年來,，隨著對急、慢性非特異性頸肩腰背痛的研究不斷深入,，源于脊神經后支的疼痛問題越來越受到重視,。此類疼痛的發(fā)病率高，大約占非特異性頸,、肩,、腰腿痛的80%，并且疼痛的性質,、分布區(qū)域通常不像脊神經前支那樣明顯,，常常可造成診斷上的困難,。對于此類疼痛患者采用對常規(guī)治療方法效果較差,，而且病情容易反復發(fā)作。如何正確認識此類疾病,，對臨床疼痛治療具有極其重要的意義,。本章擬就脊神經后支性疼痛一些基本問題介紹如下。
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近年來,，隨著對急、慢性非特異性頸肩腰背痛的研究不斷深入,，源于脊神經后支的疼痛問題越來越受到重視,。此類疼痛的發(fā)病率高，大約占非特異性頸,、肩,、腰腿痛的80%，并且疼痛的性質,、分布區(qū)域通常不像脊神經前支那樣明顯,，常常可造成診斷上的困難,。對于此類疼痛患者采用對常規(guī)治療方法效果較差,，而且病情容易反復發(fā)作。如何正確認識此類疾病,，對臨床疼痛治療具有極其重要的意義,。本章擬就脊神經后支性疼痛一些基本問題介紹如下。 頸神經后支 在頸部的8對脊神經中,，C1～7脊神經是從同序頸椎上方的椎間孔穿出,，而C8脊神經則在第7頸椎下方的椎間孔穿出。頸部的脊神經干較短,，穿出椎間孔后立即分成前,、后支，均為混合神經,。除C1脊神經外,，其余頸部脊神經后支再接著分為內側支和外側支。除C2,、3,、4,、5脊神經后支的內側支支配皮膚外，其他頸部脊神經的后支均支配肌肉,。 C1脊神經的后支又稱枕下神經,，屬于運動神經，穿過寰椎后弓與椎動脈之間入枕下三角區(qū)支配其周圍諸肌,，使頭部作回旋運動,。C2脊神經后支在頸神經后支中最為粗大，在寰椎后弓和樞椎椎弓板之間,、頭下斜肌的下側穿出,，外側支支配項肌（頭下斜肌,、頭夾肌,、頭最長?。?，內側支又名枕大神經，支配枕部的皮膚,；枕小神經為C2脊神經前支降支與C3脊神經前支升支形成的頸神經第2袢發(fā)出,，同時發(fā)出耳大神經。枕大神經與C1,、3脊神經后支的內側支相交通,，在頭半棘肌下緣形成頸后神經叢。 C3脊神經后支繞過第三頸椎的橫突后行,，經過橫突間肌內側分出內,、外側支。內側支為皮支分布于項部,，并在斜方肌深側發(fā)出一支小分支—第3枕神經,，分布于項部及枕外隆凸附近的皮膚。 C4～8脊神經后支繞過相應的椎間關節(jié)后,，分為內側支及外側支,。其中除C4、5脊神經內側支達項部皮膚外,，其余內側支和外側支均為肌支,，支配相應肌肉活動。 胸神經后支 胸部脊神經均在同序胸椎下方的椎間孔發(fā)出,，穿出椎間孔后分為前,、后支,。后支分出后經上,、下兩個橫突之間,，肋橫突前韌帶及橫突間肌之間向后行走，分出內外側支,。T1～6（7）脊神經后支的內側支沿正中線兩側穿斜方肌至皮下,，T2脊神經后支的內側支最長，大約平肩胛岡傳出分布于附近的皮膚,，可遠達肩峰,。 T1～6（7） 脊神經的外側支由上向下，逐漸增大,，支配胸髂肋肌及胸最長肌,。T（6）7～12脊神經的后支分出的外側支，穿出部位離中線較遠,，分布于背部的皮膚,。T6、7～12脊神經后支的內側支分布于多裂肌及胸最長肌,，發(fā)出小分支穿背闊肌,、斜方肌及背深筋膜，分布于背部正中線附近的皮膚,。T12脊神經后支的外側支走行途徑較長,，向下越過髂嵴到臀外側部皮膚。 腰神經后支 近年來對腰部脊神經后支的研究比較多,，該后支較細,，上腰段大約在椎間孔外側1.5cm、下腰段大約在椎間孔外側2cm處從脊神經分出,，其主干長大約為0.5～1cm,。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關節(jié)突的外側向后下走行,，以60°角分為內側支和外側支,。內側支較細，緊貼橫突根部的骨纖維孔下行,，并沿下位椎體上關節(jié)突外緣向下進入乳突與附突之間長約3mm的骨纖維管,。出管后即發(fā)出細小分枝支配同位及下位下關節(jié)、棘肌,、迴旋肌,、棘間韌帶及棘突。內側支主干則繼續(xù)向下,、內,、背側行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下,。由于后內側支前段恒定行于下位椎骨上關節(jié)突外側,，使該處成為阻滯治療和手術中尋找后內側支的理想部位,。 在臨床上多選擇第2～4腰椎棘突外側2～3cm處進行穿刺，以阻滯L1～3脊神經后支內側支,。在第3腰椎棘突與髂后上棘連線中點附近穿刺阻滯L4～5脊神經后支內側支,。外側支較粗，沿橫突背面下行,，也向同位及下位小關節(jié)發(fā)出分支,，并于骶棘肌深面向下、外,、背側穿行,。外側支主干于骶棘肌中間束和外側束之間出筋膜，并在骶棘肌外側束表面繼續(xù)下降兩個錐體平面至皮下,。外側支皮下行程較內側支長,，供應廣泛。L1～3,、4脊神經后外側支與T12脊神經后外側支組成臀上皮神經,，越過髂嵴抵達臀部皮膚，有時可達股骨大轉子平面,。在第2～3腰椎棘突外側3.5～4cm處可阻滯L1～4脊神經后支的外側支,。進針深度大約為4～5cm,。緊貼髂后上棘內側面扇形刺入3～4cm,，可阻滯L5脊神經后支的外側支。大體上講,，外側支在橫突背面,，內側支在上關節(jié)突的外側面或其內下方，后支干位于椎間孔處,。 最近幾年來有關腰神經后支性疼痛的研究很多,，如采用手術切斷、神經阻滯,、化學毀損,、激光、高頻電凝及冷凍術方法進行治療,，均取得了較好的效果,。 骶神經后支 S1～4脊神經后支穿骶后孔而出，S5脊神經后支自骶管裂孔穿出,。S1～3脊神經后支可分為內側支和外側支,，而S4、5脊神經后支無分支,。S1～3脊神經后支的外側支相互間及與L5脊神經后支外側支之間,，在骶骨背面結合成袢后發(fā)出分支至骶結節(jié)韌帶的后面,，再次形成第2列神經袢。然后發(fā)出2～3個皮支,，穿臀大肌及深筋膜到達淺筋膜內,，分布于自髂后上棘至尾骨尖端的臀部內側皮膚，構成臀內側皮神經,。S1～3脊神經后支的內側支較細小,，多分布于多裂肌。S4,、5脊神經后支在多裂肌的深層無分叉,，S3、S4,、5脊神經后支及尾神經相結合形成袢,，其分支分布于尾骨部的皮膚。 尾神經后支 尾神經在骶管內分出前,、后支,，后支經骶管裂孔從骶管下部的韌帶穿出。該后支不分叉,，與最末骶神經后支結合形成袢,，其分支分布于尾骨部皮膚。 |
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