睡眠障礙

腎臟病患者中的睡眠障礙（失眠,、不寧腿綜合征、睡眠期間周期性肢體運動,、睡眠呼吸暫停）患病率 20%~70% 不等,，睡眠障礙同低生存質(zhì)量評分相關(guān)，增加死亡風(fēng)險,。失眠的診斷和評估通常始于評估患者睡眠模式對日間功能的影響,，睡眠日記或有效的篩查工具。

（1）非腎臟合并癥的影響：在有著多種共患病的透析患者中,，失眠的鑒別診斷需要考慮合并癥及非腎臟病情況,，例如睡眠呼吸暫停，心臟相關(guān)的端坐呼吸,，有殘余腎功能患者的夜尿,，伴有癡呆患者的夜間激發(fā)譫妄。

（2）腎臟病自身的生理影響：失眠的病理生理機制尚不明確,，小樣本研究表明透前的血磷,、血尿素氮同睡眠效率的主觀下降有關(guān)。

（3）腎替代治療的影響：沒有數(shù)據(jù)表明血液透析或腹膜透析等透析模式對睡眠的影響,。日間透析患者似乎有著更差的睡眠,。

（4）失眠的治療：對于腎臟病患者失眠并無針對性的治療共識。睡眠保健練習(xí)及非藥物性治療,，包括發(fā)現(xiàn)可逆的病因應(yīng)該作為失眠首選的治療,，藥物治療應(yīng)該嚴(yán)密隨訪情況下短期應(yīng)用，如果為慢性失眠,，CBT-I（cgnitive behavioral therapy for insomnia）是有效的治療方案,。

不寧腿綜合征（RLS）

為神經(jīng)性感覺運動異常，透析患者中患病率達 12%~25%,。盡管 RLS 有著明顯的臨床影響,，并未受到足夠關(guān)注。

1. RLS 國際研究組對于 RLS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）不可抵抗的活動腿的沖動,，經(jīng)常伴有下肢不適感覺,。

（2）此種沖動或者感受在安靜期間加重。

（3）活動后此沖動完全或者部分減輕,。

（4）此沖動在傍晚或夜間比日間嚴(yán)重,。

（5）臨床標(biāo)準(zhǔn)不適用于由于藥物或其他行為引起類似 RLS 癥狀的情況（肌痛、靜脈淤滯、下肢抽筋）,。      

2. 發(fā)病機制：RLS 的發(fā)病機制并未明確,，家族史、BTBD9 基因,、腦鐵缺乏,、多巴胺缺乏、谷氨酸鹽水平的增高,、阿片受體減少,、低血紅蛋白水平，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%,，以及對 EPO 反應(yīng)不佳等均為可能機制,。抗抑郁藥物如選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑或者 5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑可以惡化 RLS 癥狀,。（支持標(biāo)準(zhǔn)：家族史,，對多巴胺能治療有反應(yīng)，睡眠期間周期性下肢運動）

3. 治療：RLS 治療分為藥物及非藥物治療,，最有效的藥物為多巴胺能或加巴噴丁類藥物,。

治療透析患者中 RLS 的方法：                                                                          

尿毒癥瘙癢

尿毒癥瘙癢是進展性腎臟疾病的常見癥狀,，患病因素包括透析不充分,、應(yīng)用低通量透析器、丙肝病毒 HCV 陽性,、高鈣磷,、低血清白蛋白、高鐵蛋白,、當(dāng)前或近期抽煙,、老年、男性以及潛在的抑郁癥,。

1. 重要性：尿毒瘙癢同生活質(zhì)量下降以及抑郁有關(guān),，為死亡率的獨立危險因素。

2. 臨床表現(xiàn)：CKD 患者瘙癢的表現(xiàn)存在很大差異,，通常為雙側(cè),、對稱，大面積不連續(xù)皮膚瘙癢,，夜間加重,，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年,。

3. 非尿毒癥瘙癢原因：      

（1）原發(fā)皮膚病

a：藥物導(dǎo)致的高敏或其他過敏

b：接觸性皮炎

c：銀屑病

d：干燥癥

e：蕁麻疹

f：膚癬病（股癬,、足癬,、體癬）

g：大皰類天皰瘡

h：Kyrle 病（獲得性穿孔性皮炎）

i：慢性單純性苔蘚

j：蟲害：臭蟲,、疥瘡,、虱子

（2）全身情況

a：高鈣

b：膽汁淤積：病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化,、藥物性膽汁淤積

c：惡性血液病：霍奇金淋巴瘤,、皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤,、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥,、實體腫瘤的副瘤綜合征

d：帶狀皰疹神經(jīng)痛

e：人類免疫缺陷病毒

4. 治療：對于尿毒癥皮膚瘙癢的研究同樣不多,。潤膚乳、辣椒素霜,、加巴噴丁,、普瑞巴林均為有效治療措施，也存在關(guān)于光療,、針灸治療尿毒癥瘙癢的研究,。

圖 3 尿毒癥瘙癢的管理