作者/朱啟航,，何哲,，肖海平，廖明,，唐勇,，彭秀凡，徐恩五,，喬貴賓

廣東省人民醫(yī)院,，廣東省肺癌研究所

關鍵詞：肺腺癌,；細支氣管肺泡癌；外科,；個體化

1 BAC概念溯源

BAC 作為肺腺癌的一個亞型,，最早在1960年由 Libebow［1］明確提出。但是,，早在 Libebow 之前,，Malassez［2］和 Ewing［3］分別在1876年和1919年就已描述了從現(xiàn)在看來與 BAC 極其類似的肺癌病理類型,。在1967年第一版 WHO 肺腫瘤病理分類中，BAC 就是肺腺癌兩種亞型之一,，包括了黏液性和非黏液性 BAC［4］,。經過1999年［5］和2004年［6］的修訂，純的 BAC 被嚴格的定義為貼壁樣生長,、無明確基質,、血管或胸膜侵犯的病灶。如果腺癌伴有 BAC 的成分則劃分為混合型腺癌,。

毋庸置疑,，BAC 在肺癌分類中的地位曾是非常重要的。但是,，2011年,，國際肺癌研究協(xié)會、美國胸外科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會（IASLC/ATS/ERS）共同推薦使用新的術語替代 BAC［7］（表1）,。主要原因是考慮長期以來 BAC 術語的濫用,，造成了學術交流和臨床應用的很多混亂,。雖然1999年和2004年的 WHO 肺癌病理分類已對純 BAC 進行了嚴格定義,，但臨床和學術交流中，仍有很多學者把含有 BAC 成分的混合型腺癌稱為BAC,。2011年 IASLC/ATS/ERS 肺腺癌病理分類決定取締 BAC 概念,，取而代之的新術語是 AIS（原 BAC），MIA（原 BAC含少量浸潤性腫瘤,，浸潤成分<5mm）,，lpa（原混合腺癌含有大量 bac="" 成分，浸潤成分="">5mm）,。目前,，這些新的概念已被2015年 WHO 官方發(fā)布的肺癌病理分類采用并在全球推廣使用，雖然新的定義避免了過去 BAC 概念混亂使用的局面,，但這樣的重新定義能否真實反映這組腫瘤的生物學特性以及其在臨床應用中的有效性,，尚需進一步研究驗證。

2 肺腺癌逐步演進的過程

目前,，結合組織形態(tài)學、免疫組化和分子生物學的研究成果,，大家已逐漸接受周圍型肺腺癌的發(fā)展是一個逐步演進的過程［8-10］,，類似于大腸腺瘤發(fā)展為大腸癌的途徑［11］。從癌前病變的非典型腺瘤樣增生（AAH）,，發(fā)展到純粹的細支氣管肺泡癌（BAC）,，即2015年 WHO 分類中的原位腺癌,，再發(fā)展到混合型腺癌，并最終發(fā)展成為浸潤性腺癌（圖1）,。有研究指出,，在切除的浸潤性肺腺癌標本附近的正常肺組織中，一般都能夠發(fā)現(xiàn) AAH 病灶［12］,。雖然 AAH 為肺癌癌前病變已被公認,，但 AAH 進展到浸潤性肺腺癌的速度，以及這種進展能否被逆轉仍不清楚［13］,。1995年,，日本的 Noguchi 等通過對236例小結節(jié)肺癌病例的分析，建立了一個線性的肺癌逐步演化模型,，并將肺小結節(jié)腺癌分為A~F等6種類型［14］,。這一肺腺癌逐步演化進展的理念極大地影響了2011年 IASLC/ATS/ERS 肺腺癌病理分類的制定，遂出現(xiàn)了癌前病變到早期癌直至浸潤癌的系列概念,。但值得質疑的是,，是否所有的腺癌都是經過這一逐步演變過程發(fā)展而來，臨床經常能看到所謂小病灶大轉移的患者,，即使肺部結節(jié)<>

圖1 從癌前病變 AAH 逐步發(fā)展為浸潤性腺癌的過程,，類似于人類進化過程 

影像學的進展也表明，大多數(shù)肺腺癌為周圍型,，而影像學檢查發(fā)現(xiàn)的小肺腺癌大多表現(xiàn)為直徑≤2cm的周圍型結節(jié),。肺腺癌的影像表現(xiàn)主要包括孤立結節(jié)型、多發(fā)結節(jié)型和炎癥實變型［15,，16］,。AAH、原位腺癌（AIS,，即以前的純BAC）和微浸潤腺癌（MIA,，以前的混合性肺腺癌中 BAC 成分占絕大部分，浸潤成分<5mm的一種腺癌）多表現(xiàn)為磨玻璃樣結節(jié)（ggo）,，而鱗屑生長為主型腺癌（lpa,，以前的混合型腺癌中 bac="" 成分為主，但浸潤成分="">5mm）多表現(xiàn)為混合密度的半實性結節(jié),，而浸潤性腺癌通常表現(xiàn)為實性結節(jié),，這表明影像學上實性成分的出現(xiàn)可能代表著浸潤性成分的存在［17］。Soda等曾描述了一個在52個月的隨訪中,，從瘢痕樣磨玻璃病灶逐漸演化成實性低分化腺癌結節(jié)的病例［18］（圖2）,。但也有學者質疑這樣的相關性，有病理學家發(fā)現(xiàn)影像學所表現(xiàn)的實性成分并不不是腺癌逐步演進時具有侵襲性的浸潤癌細胞造成,，有時實際是腫瘤生長過程中坍塌的肺泡結構,、增生的纖維結締組織或間質上皮細胞轉化造成的,，而這些原因造成的肺結節(jié)的實性成分在預后上與腫瘤進展后的浸潤成分不能等同，如以目前的觀念指導臨床勢必造成治療決策的錯誤,。

圖 2 從瘢痕樣磨玻璃病灶逐漸演化成實性低分化腺癌結節(jié)的隨訪病例 

從 （A~H）可依次看到病灶由磨玻璃影到部分實性,，再到實性病灶,，最終為實性病灶并增大 ［18］。 

3 BAC的獨特生物學特性

自1967年被第一版 WHO 肺癌病理分類正式引用到2015年最新版的 WHO 分類棄用,，BAC 一直被認為是一種特殊類型的肺腺癌亞型,，有其獨特的病理和臨床特征。將近半個世紀以來,，BAC 一直被認為不但是一種特殊類型的生長方式（現(xiàn)在被定義為鱗屑樣生長）,，而且更重要的是大量的研究和臨床觀察證實BAC 具有獨特的生物學特性和臨床特征。首先,，BAC 通常生長緩慢,，Chang 等研究表明純 GGO 病灶的中位體積倍增時間為769d，而且罕有淋巴結轉移［19］,。

其次,，BAC 存在多原發(fā)傾向，意味著臨床上發(fā)現(xiàn)的多個肺部結節(jié),，如果組織學

有 BAC 成分,，需考慮為多原發(fā)而非肺內轉移［20，21］,，與此同時，大量的臨床觀察也發(fā)現(xiàn) BAC 也是最容易發(fā)生氣道內播散轉移的肺部腫瘤,。第三,，AIS 和 MIA（即 Noguchi 的A和B型）的5年腫瘤特異性生存率接近100%，是可以治愈的腫瘤［22］,。

此外,，一種羊的肺癌與人類的 BAC 類似，現(xiàn)已被證實與綿羊肺腺瘤病毒（JSRV）有關,，可導致該腫瘤在羊群中傳播,，這引起學界對 BAC 是否存在病毒學病因的研究［23］。

最新的肺腺癌病理分類建議取消 BAC 的概念以消除 BAC 被濫用的混亂局面,，取而代之的是 AIS,、MIA 和 LPA 和浸潤性腺癌等系列概念。這種新的命名雖然可以消除之前學術界和臨床應用中將 BAC 概念濫用的情況,，并可以直觀地呈現(xiàn)腫瘤發(fā)展的不同階段,，但筆者認為這樣的新分類同時也消除了人們半個多世紀來對 BAC 獨特生物學特性和臨床行為所形成的根深蒂固的直觀印象,，不利于這群患者的個體化治療。也有學者則認為,，病理分類的目的是區(qū)分預后從而指導臨床實踐,，但新分類中將 AIS 和 MIA 進行區(qū)分，實際兩者在接受手術治療后可以取得同樣的治療效果（5年生存率均為100%）,，由 BAC 衍生出兩個概念是否必要［24］,。此外，LPA 在治療策略上與其他惡性程度更高的浸潤性腺癌完全一致,，不能反應LPA由于絕大部分成分為 BAC 有著好的預后而不同于其他腺癌的特性,，事實上這一概念耽誤了一部分患者的個體化治療，所以很多學者認為LPA 的概念在臨床上的應用將沒有任何意義,，很可能將會成為一個死的概念,。以下，筆者將著重從外科治療的角度討論 BAC 概念不能被 AIS,、MIA 和 LPA 取代而繼續(xù)存在的必要性。

4 肺腺癌的外科個體化手術治療

近年來，隨著肺癌篩查項目的廣泛推廣,，越來越多的周圍型小結節(jié)被發(fā)現(xiàn)［25］,，其中有許多是含 BAC 成分的早期肺癌,。對于這些患者，手術是唯一有治愈機會的手段,，但手術切除的范圍似乎含 BAC 成分的肺癌有別于其他類型,。對于含 BAC 成分的肺癌,，即使相對分期較晚，手術也有非常重要的作用,。含 BAC 成分的肺癌大體上可分為孤立結節(jié)型,、多結節(jié)型和炎癥實變型三大類型（圖3）,，以下從肺癌個體化外科治療的角度介紹外科手術在這三種類型肺癌治療中有別于其他類型肺癌的特點,。

圖3 細支氣管肺泡癌影像學三大表現(xiàn) 

（A）孤立性結節(jié)，（A1）GGO,，（A 半實性結節(jié),；（B） 多發(fā)結節(jié),；（C） 肺炎性改變。

5 孤立肺結節(jié)

大量的文獻已關注不同密度和病理類型肺部結節(jié)5年生存率的差異,。日本學者 Noguchi 將肺孤立小結節(jié)根據影像和病理表現(xiàn)分為6個亞型,，每種亞型提示不同的預后,，堪稱肺小結節(jié)和早期肺癌研究的里程碑，他發(fā)現(xiàn)肺孤立小結節(jié)總的五年生存率為74.9%,，類似于C型,，同時A型和B型為100%,，D型為52%［14］,，這一發(fā)現(xiàn)極大影響了新的肺腺癌病理分類系統(tǒng)。日本國立癌癥研究院的 Asamura 等分析了1991~2000年這10年間1769例接受手術的肺癌患者病例,，認為亞厘米級別的肺癌，GGO（包括半實性）代表了真正的早期肺癌，手術可以達到根治目的［26］,。Vazquez 等通過對279例手術切除肺癌病例的預后研究，發(fā)現(xiàn) BAC 成分的比例是預后的積極因素［27］,。Higashiyama 等評估了連續(xù)的206例手術切除的直徑<2cm周圍型肺結節(jié)特征，將這些小結節(jié)分為4類：（1）無bac成分；（2）bac成分占1%~49%；（3）bac成分占50~99%,；（4）純bac,，發(fā)現(xiàn) bac="" 成分越少，預后越差［28］,。以上的結果表明,，bac="" 成分是肺癌預后的一個積極因素,。因此,，大量的既往數(shù)據表明,，目前肺腺癌新分類中如果簡單用="" ais,、mia="" 和="" lpa="" 等概念取代="">

半個多世紀以來,，NSCLC 標準的手術方式為肺葉切除（全肺切除）加縱隔淋巴結清掃,。微創(chuàng)手術是目前外科發(fā)展的方向,，但是現(xiàn)在的微創(chuàng)手術僅僅只是針對于切口的微創(chuàng)，真正的微創(chuàng)還應包括更小的切除范圍（在不影響預后的情況下）,，最大限度地保留肺功能,。此外，采取小范圍切除以保留更多肺組織的意義更重要的是,，當腫瘤復發(fā)時,，能夠提供二次切除的機會，因為一般含有細支氣管肺泡癌成分的腫瘤較易出現(xiàn)肺內的多原發(fā)腫瘤?；诖?，學者們嘗試了多種早期肺癌的手術方式。肺局部切除,，包括肺段切除、亞肺葉切除和楔形切除等,，都是肺葉切除術可能有效的備選方式,。由于 BAC 的獨特特征,，有可能成為局部切除最好的治療對象,。Koike 等進行的II期前瞻性研究認為局部肺切除可能是非浸潤性 BAC 可選擇的手術方式［29］。Nomori 等更是進行了一項前瞻性研究,，認為肺段切除是 cT1N0M0 的 NSCLC 可選擇的根治性手術方式［22］,。

肺癌是一種異質性疾病,，因此，針對不同分期、不同成分的肺癌,，個體化診療是必需考慮的問題。對于早期肺癌來說同樣也是如此,，雖然影像學表現(xiàn)同為周圍型結節(jié),，但腫瘤中浸潤成分的多少決定了其預后的差異，這也是本次肺腺癌分類進行細化的原因,?；诖耍煌A后的結節(jié)理應接受不同的治療方式,，亞肺葉切除的概念也就應運而生,。目前，3項大型的前瞻性試驗,，CALGB140503,，JCOG0804 和 JCOG0802，正在進行,，這三項研究試圖對比肺葉切除術和肺局部切除對不同影像學類型（實性成分和磨玻璃成分的比例）早期肺癌的治療效果,，這些研究被稱為改變教科書式的研究，因為一旦研究取得陽性結果,，對于一些早期肺癌就可以采用切除范圍更小的手術方式進行根治性治療,。由于入組過程慢于預期，這些研究都在調整研究方案,，并預計在2017~2020年得出初步結果,。目前,，在世界范圍內局限性切除對于某些特定的早期肺腺癌（小的純磨玻璃病變,，AIS 和 MIA）的根治作用雖然已經得到絕大多數(shù)外科專家的認可,，但絕大多數(shù)指南和共識在缺乏充分證據的基礎上尚未推薦局限切除作為肺癌根治的標準術式,。此外，雖然對于肺段切除這類的術式外科醫(yī)生趨之若鶩,，但新的肺腺癌分類在2011和2015年就已經強調,，對于影像學顯示磨玻璃病灶的早期肺癌，AIS 和 MIA 的診斷需要常規(guī)切片的病理評估才能最后判定,，也就是說,，術中冰凍病理很難提供準確的手術方式制定信息，如果僅憑影像學的依據來決定手術范圍的大小會導致部分患者術后復發(fā)風險增高,。不過,，隨著診斷水平的提高和對早期肺癌認識的加深,，對這些臨床問題的處理也會逐漸完善,。最近，上海胸科醫(yī)院陳海泉團隊在 JCO 發(fā)表研究結果,，他們對800多例早期肺癌的比對研究發(fā)現(xiàn),，術中冰凍病理和術后常規(guī)病理的一致率達84.4%,，其中 AIS 和 MIA 的一致率達96%,，說明對于此類疾病冰凍病理已足夠決定手術切除的范圍。803例患者中僅四例因冰凍評價不足而造成了切除范圍的不夠［30］,。但其他同類的研究并不能得出類似的結果［31］,，說明冰凍切片的準確性取決于病理醫(yī)生的經驗。

關于肺癌術中淋巴結切除的方式,，也是早期肺癌手術爭議較多的問題,。目前雖然系統(tǒng)性淋巴結清掃時標準的切除方法,，但對于一些早期肺癌，尤其對是淋巴和遠處轉移非常罕見的磨玻璃樣結節(jié)（AIS 和 MIA）來說,，創(chuàng)傷較大的系統(tǒng)淋巴結清掃就顯得不合時宜。事實上,，很多專家嘗試了淋巴結采樣和葉特異性淋巴結清掃的切除方式。來自北美的 ACSOGZ0030 試驗認為相較于淋巴結采樣,，淋巴結清掃不能改善早期肺癌患者的預后［32］,。其次，關于葉特異性淋巴結清掃的作用仍有較大爭議，如,，Shapiro 等［33］認為對早期肺癌,，損傷范圍較小的葉特異性淋巴結清掃是足夠的,，而 Maniwa 等［34］則發(fā)現(xiàn)淋巴結陰性的肺癌患者,，接受葉特異性淋巴結清掃的術后復發(fā)率顯著高于接受淋巴結清掃者,。目前,，由于研究證據不充分,，這些理念在臨床的廣泛應用尚需時日。

新的分類認為 AIS 和 MIA 是肺癌的早期狀態(tài)，可以嘗試肺局部切除進行治療,，但受到質疑的是 AIS 和 MIA 既然術后有著相同的預后并可接受相同的治療,，為什么還要對兩者進行區(qū)分，是否應該考慮將兩者合并并使用統(tǒng)一的名稱，事實上這組患者可以用 BAC 統(tǒng)一涵蓋,；MIA 和 LPA 的組織學區(qū)別是浸潤成分的直徑>5mm與否,，那么對<5mm浸潤成分的肺腺癌就可以亞肺葉切除,，對浸潤成份>5mm,，甚至只有6mm或7mm浸潤成分的肺腺癌就必須肺葉切除，這樣的分類是否合理,、是否有足夠的證據,，這都是專家質疑的問題。由于新分類建議將 LPA 和浸潤性腺癌采用同樣的治療策略,，但 LPA 由于含有既往所謂的 BAC 成分,，提示預后良好，為什么不使用“BAC 成分為主型腺癌”這一名稱,，而使用LPA 這一臨床很少會使用的名詞,。

隨著肺癌篩查計劃的進行,，越來越多的肺小結節(jié)被發(fā)現(xiàn),，但仍有很多問題急需解決。如何確定肺結節(jié)的惡性傾向?標準的根治性手術是否適用于所有的患者?如未行手術,，對這些患者應如何隨訪?以上這些問題都是肺癌個體化診療需解決的,。筆者認為，由于 BAC 的獨特的臨床特征,，BAC 成分的存在對腫瘤的預后有積極的提示作用,。在取得病理診斷之后，BAC 概念的存在可以為肺小結節(jié)患者個體化外科手術方案提供更多的決策信息,。

6 多發(fā)肺結節(jié)

隨著影像技術的推廣,，越來越多的肺部多結節(jié)被發(fā)現(xiàn)。對于多發(fā)的肺部結節(jié),，一個非常重要的臨床問題是確定結節(jié)是多原發(fā)還是轉移性的,。第7版 TNM 肺癌分期將同側的多發(fā)肺結節(jié)定義為T3或者是T4，而雙側肺結節(jié)則定義為M1a,。即將實施的第8版肺癌 TNM 分期也繼續(xù)沿用了這樣的概念。這相較第6版 TNM 分期雖然已經有了進步,，已將多結節(jié)肺癌在T分期方面有所降期,，這主要是考慮到不是所有的肺內多結節(jié)都是轉移所致，但仍把對側結節(jié)定義為轉移造成,。對IASLC 數(shù)據庫的研究也發(fā)現(xiàn),，第7版 TNM 分期仍存在缺陷，雖然分期中 M1a 的1年生存率為45%,，M1b 的一年生存率為23%［35］,，相信有一部分雙側多結節(jié)是多原發(fā)所致，說明對這一組患者仍待進一步細化,。即將實行的第8版 TNM 分期仍未能有效解決此問題,。Yu 等認為腫瘤大小是多結節(jié)病灶肺癌患者的獨立預后因素，而非現(xiàn)行的 TNM 分期［36］。有學者分析國際早期肺癌行動項目（I-ELCAP）的結果認為,，對于無淋巴結或遠處轉移證據的,，非實性多發(fā)肺結節(jié)可按照I期肺癌進行處理［27］。

對于肺內多原發(fā)和轉移的判斷,，一直是困擾臨床的重要問題,。1975年，Martin和 Melamed 提出了所謂的M-M標準,，來鑒別原發(fā)還是轉移性結節(jié)［37］,。但事實上，時至今日,，關于這個領域的研究還不是很深入,。即使現(xiàn)在分子檢測技術已十分成熟，可從分子遺傳信息分析不同結節(jié)的差異性,，但由于肺癌原發(fā)灶和轉移灶間異質性的存在,，即使使用這樣的技術，也很難得出明確的答案,。因此,，BAC 概念的存在及其生長方式的生物學特性為多原發(fā)和轉移性病灶的判斷提供了大量的信息。

BAC 一個非常顯著的生物學特性就是容易多灶性生長,，存在多原發(fā)傾向,，可表現(xiàn)為多發(fā) GGO 病灶，韓國的 Kim 等認為對于這種多原發(fā) GGO 病灶,，由于其惰性特性可予以 CT 隨訪,，而非立即手術［38］。因此,，但臨床上發(fā)現(xiàn)多結節(jié)病灶有 BAC 可能時（如有結節(jié)表現(xiàn)為 GGO）,，應該按照多原發(fā)來處理。但如果用新的名詞 AIS 和 MIA 取代 BAC 概念,，似乎并不能提供多原發(fā)的信息,。

BAC 另一比較突出的生物學特性是容易發(fā)生氣道內轉移，而造成肺內彌漫性的病變和多結節(jié)病變,，當然這些主要發(fā)生在黏液型 BAC 患者,。對這些患者原發(fā)和轉移的判斷通過影像學的觀察，以及病情的迅速進展等特點并不困難,。但對這樣的患者如果病理診斷為 AIS 或 MIA,，顯然并沒有黏液型 BAC 的診斷更為貼切，因為雖然這些腫瘤雖然在顯微鏡下的生長方式是沿著肺泡壁的鱗屑樣生長,，但已經發(fā)生轉移的腫瘤是不能稱為 AIS 的,。對多結節(jié)肺癌的個體化手術治療方面,，由于 BAC 多灶性特點，現(xiàn)在已經公認外科手術的治療作用,，手術方式應最大范圍保護肺功能,。這也從另一方面提示局部的亞肺葉切除在孤立結節(jié)型BAC 外科手術中的重要性，因為最大范圍保留肺功能可為術后再發(fā)新的病灶進行局部處理提供機會,。

總之,，對于多結節(jié)肺癌，BAC 概念的保留更有利于判斷多結節(jié)是多原發(fā)抑或轉移性病灶,，為外科個體化手術策略的制定提供幫助,。

7 炎癥實變型肺癌

實變型肺癌，由于在影像學上表現(xiàn)有云霧狀斑片影或與肺葉邊界相接近的實變影也被稱為肺炎型肺癌,，易被誤診為肺炎等炎性改變,，一般認為一種腫瘤大、病變范圍廣相對較晚期肺癌,，一般預后較差,，常常被認為無手術指征而接受內科治療，但這類腫瘤常常是既往所稱的黏液型 BAC 所致,，一般無 EGFR 突變無法接受靶向治療,，而化療又常常不敏感。

但由于 BAC 獨特的生物學特點,，這類腫瘤往往生長較緩慢,，不易發(fā)生縱隔淋巴結和遠處轉移，散在的臨床數(shù)據提示外科手術在這類患者中可取得一定的治療效果,。筆者曾完成多例炎癥實變型肺癌而被延誤治療的病例,，有時即使雙肺病灶彌漫，在切除主病灶后不但明顯改善了支氣管溢液,、咳嗽和氣短等臨床癥狀,，而且獲得了較為滿意的生存（圖4）。有時姑息性的全肺切除術是緩解患者嚴重呼吸困難等癥狀和延長生存期的有效方式,，F(xiàn)abrice等曾報道4例接受姑息性全肺切除的雙側彌漫性 BAC 患者,，一例術后死亡，其余三例中,，最高達到10個月的呼吸癥狀緩解和18個月的生存時間［39］。由于這類患者常常是黏液型BAC,，由于其發(fā)展進程往往偏向惰性而不易發(fā)生肺外轉移,，所以肺移植也是一種可嘗試的治療方式，2012年美國器官移植注冊協(xié)會的數(shù)據表明,，肺移植針對這類 BAC 的治療效果優(yōu)于化療［40］,。因此,，雖然 TNM 分期已屬于晚期，但是 BAC 成分的存在提示外科手術干預有可能使患者獲益,。對于這些特殊類型的腫瘤,，如果取消 BAC 的概念就不能真實反映腫瘤的生物學特點，延誤患者的治療,，失去外科干預的機會,。

圖 4 一例實變型肺癌患者,2007 年便發(fā)現(xiàn)雙肺結節(jié) 

（A）2011 年 4 月胸部 CT,主病灶內可見支氣管充氣征；（B）2012 年 8 月胸部CT,，主病灶逐漸變大變實,；（C）2015 年 8 月胸部 CT，后 2015 年 10 月 21 日 行右下肺葉切除術,；（D） 術后病理提示黏液性 BAC,。 

8結論

半個多世紀以來，BAC 一直以來被認為是具有獨特臨床表現(xiàn),、腫瘤生物學,、治療反應和預后的一種特殊類型的肺腺癌。2011年 IASLC/ATS/ERS 多學科肺腺癌分類建議使用新術語代替 BAC,，是為了解決之前臨床和病理學上 BAC 概念的混亂,。事實上，這種混亂與 BAC 這個術語的濫用有關,，而非 BAC 這個術語的科學性本身,。如今，雖然 WHO 官方已正式接受了這種新的定義,，但由于人們長期在臨床實踐中形成的對 BAC 根深蒂固的認識,，無論是臨床還是在學術交流方面，BAC 的概念也將會繼續(xù)存在,。BAC 是一種特殊類型的肺癌,，代表了一種特殊的生長方式和生物學行為，在治療上應該結合其特點制定高度個體化的治療方案,，尤其是在對含有 BAC 成分的肺癌患者進行手術干預時,，無論是早期還是晚期患者都應該制定高度個體化的診療方案，而非單純的遵循 TNM 分期,。近來,，馬里蘭大學的病理專家Xu等專門發(fā)表了文章，他們認為 BAC 這個術語不應該被取消,，他們主要從病理學角度進行爭議,，質疑新分類中高分化腺癌中的浸潤性成分究竟代表什么，以及 LPA 這個術語中采用>5mm的標準是否存在足夠的證據［40］,。而來自美國安德森癌癥中心的 AnnikkaWeissferdt 等［24］也認為,，新的分類將傳統(tǒng)的 BAC［41］劃分為 AIS 和 MIA 兩個概念,，而兩者在治療策略和預后方面沒有明顯區(qū)別，這樣的劃分不但沒有什么臨床意義,，同時也丟失了許多 BAC 所固有的一些獨特特點,，而 LPA 這一概念因沒有太多的臨床意義而注定是一個不會被大家廣泛采納的概念。此外,，她還認為從病理學的組織形態(tài)學角度看,，新的分類取消了 BAC 的概念，而用鱗屑狀生長描述這種腫瘤的生長方式,，但從組織學特點看,，病理學家有時對鱗屑樣生長、乳頭狀生長的鑒別存在困難,，而浸潤成分是真正的腫瘤浸潤還是由肺泡結構塌陷,、纖維蛋白疤痕增生抑或腫瘤壞死引起也還很難區(qū)分。因此,，她也不同意取消 BAC 概念而使用比較復雜和容易誤判的概念,。

我們認為，從肺癌外科個體化治療的角度看,，BAC 代表了一組生長緩慢,、不易出現(xiàn)遠處轉移的特殊類型腫瘤，新的肺腺癌分類中說涉及的術語無法完全取代BAC 這一傳統(tǒng)概念所提示的臨床意義,，從而使很多 BAC 患者喪失最佳的手術機會,。因此，建議繼續(xù)或混合使用 BAC 這一重要概念,。

目前,，肺癌的外科治療已經進入微創(chuàng)化和個體化治療的時代，對不同病理類型的肺癌患者進行個體化手術切除是重要方向,。如前所述,，已有數(shù)個有關亞肺葉切除的大型前瞻性臨床研究正在進行，而正是由于 BAC 的獨特病理和生物學特點,，成為這些臨床研究最佳的研究對象,。顯然某些含 BAC 成分的早期肺癌在接受亞肺葉切除可以治愈，但是這些期肺癌的確切含義仍需進一步明確,。而某些分期相對較晚的含 BAC 成分的肺癌,，由于其不易出現(xiàn)縱隔淋巴結和遠處轉移，外科手術在這些患者的治療中仍具有重要作用,。BAC 是肺癌個體化診療的果蠅和豌豆,，包括圍手術期管理，手術切除范圍以及淋巴結切除范圍等等,。我們認為,，BAC 這個病理類型，作為一種獨特的腫瘤病理成分,，與預后,、治療方式顯著相關。時間檢驗真理,，經典的 BAC 是否能夠重回肺腺癌分類,，期待開展更多的研究以進一步明確。

聲明

本文作者宣稱無任何利益沖突,。

參考文獻

略,。

點擊《肺腺癌新分類中BAC是否應該停止使用：MD安德森癌癥中心的觀點》閱讀上期連載內容。

附：購買方式（本書可在以下兩個平臺購買,，通過掃描相應的圖片中的二維碼即可）